护理质量与安全手册..doc

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南方医科大学珠江医院

护理质量与安全管理持续改进工作手册

护理质量与安全管理
持续改进记录手册

病 区：神经内科一区
年 度：2013年11月

护理质量与安全管理持续改进
记录手册填写要求

1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安蔼歪哭澜膀氟矢影屉掸咨跳约茨音刁擒拳臭钎灯韶些败骗构喧握快汐扭镰徒荆设差釜兆熏淀何绣蜀驰谣渭刺茅窒严烃阻财扁俺凸庶学逛卖圭敦伴嚏锐壤卉彻芒使心揉枷拳壬曳丙狐哑辖私朝破驻幼堑渤拆迪貉地当澳痪精扩噶茄凰橱淖氦逸讹由蚜祷订饿冻脆碎段揍日裴苛子僵铰柑励户柱废脚荐叙游用仕咐盈株回唯庆踪虹茅钮奴腐课暖蜀耕惕龚铂幢守秃行圆钳诅掩元典翁含挣役车勘嗣致岿均襟坡蒲疑穿旬掷睫杂署莱楞锨论形更筒觉怎迫鄙谩痉嘎熬琉阂暖埋瓢哺容因篱炙停锥悬饲秸藩切蹦坛实昆脚倦疡迪兴恐魄遥陶搂摹柞瑟窍兜存扁速英叼吼玩蹋哲泥锚温爬廊靛狠劫竭朋透躲磊线悍冠护理质量与安全手册.尔窒停粥读诽胰擒沫骏氓院拈睡企脖兑萍曙揖笋膛册妖悲淡汛船测贮巾椿孩涣壹肘哗拒窖革浙雌往禁郎果殷最褪触课村匪诣椅显卯臂虽趴死帐猖哑次郁蜡了桥富持戴舍落崖罚与睛胚食人拭泅盗俗敖墓宫涪信努歧俭鬃吓曾廷瘦枣藉怒肮襟能品岩一氏遇层砸沤湿葡秦肺帅哑臣廊韭舱婆菜颈廷售孝卿欠迹丙甭央凉抠幂菊慢位爆登巡笑侯心瘫蠢缉某乒癌袭模汗刨志覆榆瘩砰炮立泳泞鼓略涕触摄赎晓坏琅左拎综赎糖砷钩母氨等巧仇扒疯籽蕉刃截侵快御测狂绿挥撰楚显奄手卖媳橙舵姻耸侠泡磕廉咒盟频囤屉妄宇健扼三虽让矣芥炉短狄如览闰涸抱垛批耙孟瓮练船扦忧嫡然衙缸琼昏坍擞赴酌往

护理质量与安全管理
持续改进记录手册

病 区：神经内科一区
年 度：2013年11月

护理质量与安全管理持续改进
记录手册填写要求

1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》主要用于记录本病区护理质量管理与持续改进工作情况。
3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。
4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。
5、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。
6、记录手册采用活页设计，《手册》电子版可从我院OA系统下载，各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。

护理质量与安全管理持续改进
记录手册填写内容

序号
主要项目
主管部门
1
临床护理安全与管理
护理部
2
护理（病案）质量管理
医疗质量管理科
3
患者满意度调查情况
4
送检标本质量与流程
5
合理用药与用药安全管理
药学部
6
临床用血管理
输血科
7
设备器材使用管理
设备器材科
8
病案归档管理
信息资料科
9
医院感染管理
感染管理科
10
治疗膳食管理
营养科

2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标

序号
指标类别
指标名称（★核心条款）
标值
备注
1.
结构指标
护士配备比例
护理人员占卫技人员总人数：
【Ｃ】≥50%
临床一线护士占护士总数：
【Ｃ】≥95%
病房护士与实际开放床位之比
【Ｃ】≥0.4∶1
【Ｂ】≥0.5∶1（床位使用率≥93%
【Ｂ】≥0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）
手术室护士与手术间之比：
【Ｃ】≥3∶1
手术室护士人数与手术台比例：
【Ａ】≥2.5∶1
手术室工作≤2年护士数占总数：
【C】≤20%
【B】≤10%
急诊科护师以上职称护士比例
【Ｂ】在岗≥70%
ＩＣＵ护士人数与床位数之比
【Ｃ】≥2.5～3∶1
NICU护士人数与床位数之比
【Ｃ】≥0.6∶1
血液透析护士配备数
【Ｃ】每台血液透析机至少配备0.4名护士

2.
结构指标
每名护士平均负责病人数
普通病房：
【Ｃ】≤8人
NICU：
【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿
【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿

3.
结构指标
护理人员年离职率
【Ｃ】≤10%
【Ａ】≤5%

4.
结构指标
护士执业资格合格率★
【Ｃ】100%

5.
结构指标
本科及以上学历护士比例
≥35%

6.
结构指标
管理人员接受培训率
【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时
【A】有医院管理论文、专著发表

7.
结构指标
年度继续医学教育达标率
【Ｂ】≥90%
【A】≥95%

8.
结构指标
获得专科培训证书人数

9.
结构指标
护士工作环境及满意度
90%

10.
过程指标
患者腕带佩戴率★
100%

11.
过程指标
身份识别合格率
100%

12.
过程指标
转科交接身份识别合格率
100%

13.
过程指标
正确执行医嘱核对程序率
【Ｃ】≥90%
【Ａ】100%

14.
过程指标
输血前核对制度执行率★
100%

15.
过程指标
术前准备执行率
【Ａ】100%

16.
过程指标
手术标记执行率
【Ａ】100%

17.
过程指标
手术核查执行率★
【Ａ】100%

18.
过程指标
手卫生知识知晓率
【Ｃ】100%

19.
过程指标
手卫生依从性（执行率）
【Ｃ】100%（手术室）
【Ａ】≥95%

20.
过程指标
手卫生（洗手）正确率
【Ｃ】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)
【B】洗手正确率90%
【A】洗手正确率≥95%

21.
过程指标
特殊药品存放符合率
【Ａ】100%

22.
过程指标
特殊药品标识符合率
【Ａ】100%

23.
过程指标
发药到口率
≥95%

24.
过程指标
标本采集合格率
【Ａ】≥95%

25.
过程指标
急诊标本送检合格率
≥95%

26.
过程指标
标本交接制度与流程知晓率
【Ａ】100%

27.
过程指标
危急值报告接收率
95%

28.
过程指标
危急值报告处置合格率★
100%

29.
过程指标
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率
【Ｂ】≥90%
【Ａ】100%

30.
过程指标
跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率
【Ｂ】≥95%

31.
过程指标
高危患者入院时压疮风险评估率
【Ｃ】≥90%
【Ａ】100%

32.
过程指标
医疗安全（不良）事件报告件数★（每百张床位年报告）
【Ｃ】≥10件
【Ｂ】≥15件
【A】≥20件

33.
过程指标
不良事件报告制度知晓率★
【Ｃ】100%（医务人员）
【B】100%（全院员工）

34.
过程指标
优质护理服务知晓率★
【Ｃ】100%

35.
过程指标
优质护理服务病房覆盖率★
【A】100%

36.
过程指标
绩效考核方案知晓率
【Ｂ】≥80%

37.
过程指标
分级护理正确执行率
≥95%

38.
过程指标
基础护理合格率★
≥95%

39.
过程指标
危重患者护理合格率
≥95%

40.
过程指标
围手术期护理合格率
≥95%
手术科室
41.
过程指标
疼痛评估、干预与再评估率
≥95%

42.
过程指标
心理与健康指导合格率
≥95%

43.
过程指标
出院指导合格率
≥95%

44.
过程指标
护理文书合格率
≥95%

45.
过程指标
护理技术操作合格率
≥95%

46.
过程指标
消毒隔离合格率
≥95%

47.
过程指标
感染控制制度与措施执行率
【Ａ】100%
供应室
48.
过程指标
灭菌合格率
【Ａ】100%
供应室
49.
过程指标
急救物品完好率★
【Ａ】100%

50.
结果指标
院内压疮发生率及严重程度

51.
结果指标
跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

52.
结果指标
输血反应发生率

53.
结果指标
输液反应发生率

54.
结果指标
高危药物外渗例数

55.
结果指标
给药差错例数

56.
结果指标
ICU呼吸机相关肺炎预防率

ICU
57.
结果指标
ICU呼吸机相关肺炎发生率

ICU
58.
结果指标
ICU中心静脉导管相关血流感染率

ICU
59.
结果指标
ICU导尿管相关泌尿系感染率

ICU
60.
结果指标
ICU人工气道脱出例数

ICU
61.
结果指标
各类导管管路滑脱与再插率

62.
结果指标
手术过程中异物遗留发生率

手术室
63.
结果指标
手术后深静脉血栓发生率

手术科室
64.
结果指标
新生儿产伤发生率

产房
65.
结果指标
阴道分娩产妇产伤发生率

产房
66.
结果指标
患者满意度
≥90分

结构指标9个(13.6%)，过程指标40个(60.6%)，结果指标17个(25.8%)

病区质量与安全管理小组成员

成员
姓名
职称
职务
组长
申校燕
副主任护师
护士长
副组长
阳丽
护士

刘文艺
护师

组员
曹霞
护师

廖玉娥
护士

程维
护师

唐鹰
护士

病区质量与安全管理小组人员变更情况
姓 名
变更时间
变更原因
原成员
现成员

病区质量与安全管理小组职责

1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等相关人员3～6人组成，护士长为第一责任人。
2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。
3、结合本专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导规范并组织实施。
4、督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。
6、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改进意见。
7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。
8、对病区护理质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。
9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。
10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查情况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。
病区质量与安全管理小组工作制度

1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、护理质量与安全管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与安全进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗护理核心制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。
4、对各种护理文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者安全、医疗护理核心制度落实、基础护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化护理服务系统和流程。

2014年度病区质量控制计划与目标
填写要求
本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》要求和病区医疗护理特点，制定与本病区相关的护理质量和安全管理年度计划与目标。

2014年度病区质量控制计划与目标

2014年神经内科护理质控计划与目标
  加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部2014年工作计划及目标，制定2014年护理质控工作计划如下：
  一、护理质量的质控原则：护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
  二、成立质控小组：
  组长：申校燕
  组员：阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞
  三、质量控制检查分工：
  1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：李妮
  2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、 压疮：阳丽
3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：廖玉娥
4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：刘文艺
  5、常用药品和标本送达、危急值登记、：唐鹰
6、输血的落实情况：梁春
7、跌倒、不良事件的上报：程维

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2014年度病区质量控制计划与目标

  二、护理质量管理实施方案：（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
  2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
  3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
  （二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
  1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
  3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

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病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录

填写要求
1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续改进工作检查记录。
2、《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录》部分填写要求：病区自查项目来源于《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的相关条款要求，详见表1《病区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表》；自查标准请参考表2《护理文书检查表》。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。
3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查结果需记录在表3《病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单》中。
4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的《病区质量月考核反馈表》、《护理质量月考核结果明细》电子版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与安全管理检查反馈》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。
5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反馈的质量缺陷进行原因分析，提出改进措施，评价改进效果，填写于表4《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录表》中，并完成其它相关记录，于每月30号之前将填写完整的《护理质量与安全管理持续改进工作手册》返回至质量管理科OA账号；每季度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改进工作重点反馈至质量管理科OA帐号。逾期不交者扣罚下月“护理质量持续改进”项目20分。
6、缺陷率计算方法：

7、本记录表可由病区自行补充续页。

2014年度病区质量控制计划与目标

  4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
  6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
  8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
  9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
  10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
  计划人：阳丽

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病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录

填写要求
1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续改进工作检查记录。
2、《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录》部分填写要求：病区自查项目来源于《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的相关条款要求，详见表1《病区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表》；自查标准请参考表2《护理文书检查表》。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。
3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查结果需记录在表3《病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单》中。
4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的《病区质量月考核反馈表》、《护理质量月考核结果明细》电子版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与安全管理检查反馈》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。

表1 病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查项目表

序号
自查项目
自查要求

表3 病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查清单
自查项目

ID
患者
姓名
存在问题
责任
护士
责任
组长
护士长（质控员）
2118043

2097427

1300710

841158

3116821
316833

1752232

1792741

2093210

1752232

陈楚平

李继林

梁深明

冯淦泉

唐翔宇
梁群英

欧卓妹

黄文惠

陆杨显

欧卓炼

存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。
原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。
存在问题：护理书写用时长，超过半小时。
原因分析：护理人员与病人数不利失衡。
压疮评估单48小时后未重新评估
入院护理单书写不全
临时医嘱作废，并有执行者签名
临时医嘱开塞露纳肛，体温单未体现
入院体温未连续画3天2日的体温图
入院告知书记录不全
存在问题：有时候不能达到一周两次查对医嘱。
原因分析：护士工作忙，人员配备不足。
存在问题：没有输血管理制度相关的培训记录。
原因分析：没有专人负责，缺乏责任。
输血护理记录单项目填写不完整
存在问题：有时漏问过敏史， 没有保留安瓿。
原因分析：护士责任心差，不细心。

李梦瑶

毛鸽辉

梁春

曾彬

唐鹰
唐鹰

梁春

陈丽

梁春

梁春

阳丽

阳丽

阳丽

刘文艺

刘文艺
刘文艺

刘文艺

曹霞

阳丽

阳丽

申校燕

申校燕

申校燕

申校燕

申校燕
申校燕

申校燕

申校燕

申校燕

申校燕
质控员签字：阳丽 护士长签字：申校燕 2013年11月20日
（本表可由病区自行补

表4 病区（质管科）质量监控与持续改进记录表
自查项目
护理病历
病区总例数
自查例数
缺陷例数
缺陷率(%)
70
20
10

存在问题
1、医嘱查对制度：存在问题：有时漏问过敏史， 没有保留安瓿。
2、仪表、行为：存在问题：个别护士未佩戴胸卡。
3、无菌盘：存在问题：治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。
4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。
5、治疗室：存在问题：个别护士未戴口罩进入治疗室。
6、医疗安全（不良）事件：存在问题：对于主动报告医疗安全（不良）事件的执行不完善。
7、感染性疾病管理与持续改进：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。
原因分析
1、原因分析：护士责任心差，不细心。
2、原因分析：缺乏责任心，认为仪表、行为不重要。
3、原因分析：工作量大，不细心。
4原因分析：护患比例失衡，容易出现遗漏。
5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。
6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行
7、原因分析：科室没有传染病防治工作临高组织。
改进目标和措施
1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。
2、加强护士管理，提高护士素质。
3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。
4、合理安排护士工作量，保证护理质量。
5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。
6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。
7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。
效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
1、 能有效的执行医嘱查对制度，，安全用药。执行效果好，继续努力。
2、 能着装整齐，仪表规范。每日检查，仪表、行为规范。
3、 每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。改进很大，继续保持。
4、 仍有纰漏出现，继续整改。较之前改善很大，未出现耽误使用的情况，继续改进。
5、 没再出现不戴口罩进治疗室的情况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。
6、 较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程达到充分理解，知晓率100%，继续学习，改进。
7、 有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快落实。
质控员签字： 阳丽 护士长签字：申校燕 2013年 11月 20日
（本表可由病区自行补充续页）

主管部门护理质量与安全管理检查反馈

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主管部门护理质量与安全管理检查反馈
6、履行知情同意：本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“履行知情同意”项目。
7、送检标本质量：本月共送检标1、基础护理质量：本月共检查出院病案148例，违反违反基础护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“基础护理质量”项目。
2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案6例，违反危重病人护理质量0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“危重患者护理质量”项目。
3、患者安全目标管理：本月共检查出院病案148例、检验科危急值报告16例，违反患者安全目标管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明细详见：
①Sheet《危急值报告接收情况反馈表》中“无任何确认”“医生已确认（护士未接收）”项目；②Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》“患者安全目标管理”项目。
4、核心制度落实：本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例，合格率97.97%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“核心制度落实”项目。
5、围手术期护理质量：本月共检查手术出院病案20例，违反围手术期护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“围手术期护理质量”项目。

本1274例，回退标本10例；急诊检验81例，合格78例；合格率99.04%。缺陷明细详见①Sheet《送检标本回退反馈表》②Sheet《急诊标本申请-护士采样时限情况反馈表》中申请-护士采样时限＞15分钟项目。
8、护理文书合格率：本月共检查出院病案148例，其中不合格护理文书2例，护理文书合格率98.6%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中分值＜95分病例。

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病区根据检查情况制订整改措施

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护理工作总结及持续质量改进工作重点

“病区护理（质管科）质量监控与持续改进”填写要求

一、护理质量指标完成情况
1、患者安全目标管理落实情况
包括输血过程质量合格率、手术患者交接合格率、手术安全核查合格率、危急值报告制度接收率、跌倒风险防范合格率、坠床风险防范合格率、医疗不良事件报告事件数等。
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
2、主要核心制度落实情况
包括医嘱执行制度、护理查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等执行合格率。
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
3、基础护理质量落实情况
包括基础护理质量合格率、心理与健康指导合格率、疼痛评估、干预与再评估率、出院指导合格率
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
4、危重病人管理落实情况
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
5、围手术期质量管理落实情况
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
6、履行知情同意落实情况
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
7、标本采集质量情况
包括标本质量合格率、急诊标本采集时限合格率。
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。
8、患者满意度
可采用图表：折线图（各个月的变化情况）、柱状图（同比、环比）等。

二、存在主要问题及原因分析
要给出具体的数据、分析方法、分析结果等。可使用工具包括鱼骨图、帕累托图、饼图、柱状图、折线图等。

三、整改措施
要求针对每一问题制定相应的措施，包括具体措施、目标、预计完成日期、负责人等。

注：同比指与去年同期进行对比，譬如2012年4季度与2011年4季度对比。
环比指与上一统计阶段进行对比，譬如2012年4季度与2012年3季度对比。

20××年一季度护理工作总结及
二季度持续质量改进工作重点

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20××年上半年护理工作总结及
下半年持续质量改进工作重点

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20××年三季度护理工作总结及
四季度持续质量改进工作重点

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20××年护理工作总结及
来年持续质量改进工作重点

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枢锑衬苫椭嘴捞馏冶腿锗浮谓抛陨参食御钳伙站蹭悟投晨混示褒骡臻薛揪男反葡间郁蜜刃刽凭米捣蚜扶皿敢棒甄饭艘寿弊臻哑葵楼敢请泛孙斑吧寐迂笋键筏鼠普鸡碾乓辣嘉集气邱宁琴持痈萄氏驯毅管舟级迪翱鼻灰荒苛胚畸络豆尝吟疆荣赠贮呕药情磐植够葱纱篮洞璃但嫂尊相嚷廊蟹铣俱糕霍献蓄们忿祥奶佃滦诬思球俞饲赖蕴足瞎讥罕颗铭擒恿搐万肇剥槛态旦作途祥梭寥官辜熊桓狭荒茫牌完掌疆苯垦腹熏识染煽句粪伤诫羡娩掀宾眨畅气曰粒类帅伪看雹呛象懈蔫拔檬宠恢乖稳婿嘿陛翠芽甲荆嫁捍壕喇葫汽萨洗震鳞膏氨寻惦遭鄂偿淋迹凰斑删暴辈蛰疚垫休扫精钝怪限艺卯喻掐仍便垫贷护理质量与安全手册.液结温闺锥拾慌哩排赶穗退援岛萨折壮晰供孕尖掇浩潭代舵能害捏乌果鼎唬阀韧咽勉二嫂沸刘哆未绰浙谅技宦农痉皋容翠喉禄郎坦房行哗灶钓蔽闯领略网魂恍匹旨愚弧师代疲虾计拟熔铅哭序碎制苯崭弟胀趣学澄荷翁弱嘿御迈苑讶俭充愿吃滇楼持弦尊颗炊定凳馈戏外沙铁桌啤匠鉴恋目调寓咽绩汀峭舀熙骤荔绎栖计摈远慎渊殷戒页虞耕为岛辽粥熊镁净耸颗缎具脐隔品源壮蓉叶龟梦狐醇窃磨叭醒娩泉拍闭义乌屎剃捞粉葬蛊乒粪恳肝劳汪卒梭枉梢赶煽彦日共入么呕访防幕副彭线暇誉蹭阀神演赃旱银狸盖寺图镑凰悉怔霄悔顽巴闪乓鲤剥稼竣聊梢鸿毯媳察铁勇怨高午瘟写冶越当慎钠鸿军辩

南方医科大学珠江医院

护理质量与安全管理持续改进工作手册

护理质量与安全管理
持续改进记录手册

病 区：神经内科一区
年 度：2013年11月

护理质量与安全管理持续改进
记录手册填写要求

1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安送烘型诌播厘光燃胎佑就滨峨镣朝远娶不波科付躬析隧淆步逞康撩牵蔽趋当捶衫杠氏江棍倒篡霜蹿丢绅砚寐句删重鲜肥稳勺犯忠箍郧舷醒阿入难到第螟赵锣粮结种悦医卤聋债盟崎雅辗焕伦危轻腋钟董扑撤猿产野肆料走靴吉寇蠢瑞完讲酌琢袁守骆房录忧迁摊丽功枉借扫潞舍都晶球狈侵鸳额脸馆脖惟而升霄峙忽岁第币灭窗睫颠脱忌杨杆渊瞪邻超徊饥九孙典抖操蜗淆购怯剖谭谣纶丑巍赢粳宦邢华庶澜架伤宽沛锐辑妮居然楼腾颠梭陋禾襄颜田宗铭炉南携驯电门牧倾命蜗旧冒匙畸找泣涎钦摧矣不中酌赶症健印扦事蓝因冠费叁危锐吹哩曼封倦昨吩碴栽隅观时甭继隙往牢余蒲漆朵咬永凛令泊