利用自身组织治疗POP.ppt

利用自身组织利用自身组织骶主韧带复合体骶主韧带复合体-耻骨阴道肌交叉缝合耻骨阴道肌交叉缝合加骶棘韧带悬吊术加骶棘韧带悬吊术治疗治疗POP盆底重建盆底重建术式术式传统术式传统术式 手术概述概述“社交癌社交癌社交癌社交癌”盆底器官脱垂盆底器官脱垂盆底器官脱垂盆底器官脱垂 （POPPOP）TVH+TVH+阴道前后壁修补阴道前后壁修补主韧带缩短主韧带缩短圆韧带悬吊圆韧带悬吊单纯会阴修补单纯会阴修补阴道封闭等阴道封闭等骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术基于补片的盆底重建手术基于补片的盆底重建手术（骶骨阴道固定术、（骶骨阴道固定术、Prolift、TVT-O等）等）传统手术不足之处传统手术不足之处将松弛的组织器官切除、缩短、折叠、固定、缝合将松弛的组织器官切除、缩短、折叠、固定、缝合 以缓解症状为目的以缓解症状为目的影响了盆底的功能影响了盆底的功能 .易复发易复发基于补片的盆底重建手术基于补片的盆底重建手术v2008年和年和2011年美国年美国FDA发出了两次发出了两次“经阴经阴道植入网片安全警示道植入网片安全警示”v阴道网片暴露、疼痛、感染、排尿问题、神阴道网片暴露、疼痛、感染、排尿问题、神经肌肉问题、阴道瘢痕或挛缩问题（影响性经肌肉问题、阴道瘢痕或挛缩问题（影响性生活）生活）v传统手术与盆底重建手术各有利弊，可相互传统手术与盆底重建手术各有利弊，可相互结合，取其精华，去其糟粕，为结合，取其精华，去其糟粕，为POPPOP患者选择患者选择最合适的手术方式。最合适的手术方式。盆底重建前先了解盆底重建前先了解 盆腔支持结构的解剖学特点盆腔支持结构的解剖学特点v主韧带主韧带（Cardinal Lig.Cardinal Lig.）也称主要韧带、子宫）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。筋膜，支持子宫和阴道。v宫骶韧带宫骶韧带（Uterosacral lig.Uterosacral lig.）实际系主韧带后）实际系主韧带后部，起自宫体宫颈交界处后面的上侧方，向部，起自宫体宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第两侧绕过直肠到达第2 2、3 3骶椎前面的筋膜，骶椎前面的筋膜，支持子宫。支持子宫。耻骨阴道肌耻骨阴道肌 起自耻骨盆面和起自耻骨盆面和 肛提肌腱弓前部，肛提肌腱弓前部，沿尿道阴道两侧沿尿道阴道两侧排列，与尿道壁、排列，与尿道壁、阴道壁肌互相交阴道壁肌互相交织，并与对侧肌织，并与对侧肌纤维构成纤维构成“U U”形形袢围绕阴道、尿袢围绕阴道、尿道，有缩小阴道、道，有缩小阴道、关闭尿道的作用。关闭尿道的作用。耻骨阴道肌耻骨阴道肌耻骨上支耻骨上支耻骨下支耻骨下支耻骨体耻骨体截石位观截石位观坐骨支坐骨支坐骨结节坐骨结节坐骨棘坐骨棘坐骨耻骨支坐骨耻骨支闭孔闭孔截石位观截石位观骶棘韧带骶棘韧带v位于盆腔后半侧，位于盆腔后半侧，行走于尾骨肌内，行走于尾骨肌内，从坐骨棘向后延从坐骨棘向后延 伸到骶骨，位置恒伸到骶骨，位置恒 定，粗壮有力。经定，粗壮有力。经 阴道、直肠旁可清阴道、直肠旁可清 楚触及。楚触及。骶结节韧带骶结节韧带骶棘韧带骶棘韧带三水平理论三水平理论v1992年年Delancey提出提出3个水平理论个水平理论第一水平：上层支持结构（主韧带第一水平：上层支持结构（主韧带-宫骶韧带复合体）宫骶韧带复合体）第二水平：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴第二水平：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴 道筋膜）道筋膜）第三水平：远端支持结构（会阴体及括约肌）第三水平：远端支持结构（会阴体及括约肌）阴道旁组织阴道旁组织(骨盆内筋膜骨盆内筋膜)肛提肌肛提肌耻骨子宫颈筋膜耻骨子宫颈筋膜直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜坐骨棘坐骨棘&骶棘韧骶棘韧带带Delancey,s盆底功能生物力学要求盆底功能生物力学要求v第一水平：近端悬吊第一水平：近端悬吊v第二水平：中部第二水平：中部-阴道侧方支持阴道侧方支持v第三水平：远端融合第三水平：远端融合盆底整体理论盆底整体理论-三腔室三腔室 女性盆腔女性盆腔 前区前区（Anterior Zone）中区中区（Middle Zone）后区后区（Posterior Zone）阴道前壁膨出、阴道前壁膨出、膀胱膨出等膀胱膨出等子宫脱垂、阴子宫脱垂、阴道穹窿膨出道穹窿膨出阴道后壁膨出、阴道后壁膨出、直肠膨出等直肠膨出等缺陷缺陷缺陷三腔室示意图三腔室示意图阴道前壁膨出的病因阴道前壁膨出的病因阴道壁及膀胱本身支持组织过度伸展变薄两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓（白线）处被撕裂阴道前壁中央缺陷阴道前壁旁侧缺陷中央缺陷中央缺陷旁侧缺陷旁侧缺陷盆底重建手术的目的盆底重建手术的目的v恢复解剖恢复解剖v恢复功能恢复功能v重建盆底重建盆底v获得远期疗效减少复发和再次手术获得远期疗效减少复发和再次手术v骶主韧带、耻骨阴道肌交叉缝合在第一水平、骶主韧带、耻骨阴道肌交叉缝合在第一水平、第二水平进行修补。第二水平进行修补。安全安全经经 济济有效有效 简单易操作简单易操作交叉缝合交叉缝合v骶棘韧带悬吊术式的临床效果已经得到公骶棘韧带悬吊术式的临床效果已经得到公 认，尤其对于子宫切除术后的阴道穹窿脱垂认，尤其对于子宫切除术后的阴道穹窿脱垂SSLF优点优点v创伤小，效果持久；创伤小，效果持久；v且能保留阴道功能、能维持阴道的正常解剖轴向，且能保留阴道功能、能维持阴道的正常解剖轴向，对性生活影响小；对性生活影响小；v并可保留子宫。并可保留子宫。已成为盆底修复的重要手术之一！已成为盆底修复的重要手术之一！v对于前盆缺陷为主的对于前盆缺陷为主的POPPOP患者，我院设想利用患者，我院设想利用自身组织自身组织-骶主韧带、耻骨阴道肌交叉缝合加骶主韧带、耻骨阴道肌交叉缝合加骶棘韧带悬吊术进行盆底重建骶棘韧带悬吊术进行盆底重建v安全、经济、有效安全、经济、有效v国内首创，国外鲜见，值得推广国内首创，国外鲜见，值得推广 主要手术要点主要手术要点 一、阴道前壁粘膜注入生理盐水，一、阴道前壁粘膜注入生理盐水，协助分离协助分离.wmv二、二、“”形切开阴道环形粘膜，形切开阴道环形粘膜，并向宫颈方向剥离并向宫颈方向剥离.wmv三、弯组织剪分离膀胱宫颈间隙三、弯组织剪分离膀胱宫颈间隙.wmv四、环形切开后穹窿阴道粘膜四、环形切开后穹窿阴道粘膜.wmv五、分离宫颈直肠间隙，五、分离宫颈直肠间隙，打开腹膜反折打开腹膜反折.wmv六、切断缝扎左右侧骶韧带六、切断缝扎左右侧骶韧带.wmv七、打开膀胱宫颈腹膜反折七、打开膀胱宫颈腹膜反折.wmv八、切断缝扎左右两侧主韧带八、切断缝扎左右两侧主韧带.wmv九、凝断左右侧子宫血管九、凝断左右侧子宫血管和宫旁阔韧带和宫旁阔韧带.wmv十、用十、用“谢氏钳谢氏钳”钩取右侧卵巢固有韧带钩取右侧卵巢固有韧带和输卵管，切断缝和输卵管，切断缝.wmv十一、切断缝扎左侧固有韧带十一、切断缝扎左侧固有韧带和输卵管和输卵管.wmv十二、用无菌生理盐水冲洗创面十二、用无菌生理盐水冲洗创面.wmv十三、缝闭前后腹膜切缘十三、缝闭前后腹膜切缘.wmv十四、游离左右两侧骶主韧带十四、游离左右两侧骶主韧带约约3.5-4.0cm.wmv十五、分离左、右两侧耻骨下缘的耻骨阴十五、分离左、右两侧耻骨下缘的耻骨阴道肌附着处道肌附着处.wmv十六、将左右侧的骶主韧带残端缝固于对十六、将左右侧的骶主韧带残端缝固于对侧的耻骨阴道肌附着处侧的耻骨阴道肌附着处.wmv十七、缝合前壁阴道粘膜十七、缝合前壁阴道粘膜.wmv十八、阴道后壁粘膜下和直肠侧间隙注入生理十八、阴道后壁粘膜下和直肠侧间隙注入生理盐水约盐水约200-300ML.wmv十九、纵行切开阴道后壁粘膜，分离直肠侧间十九、纵行切开阴道后壁粘膜，分离直肠侧间隙，摸到坐骨棘置入深部阴道拉钩隙，摸到坐骨棘置入深部阴道拉钩.wmv 二十、在坐骨棘内侧约二十、在坐骨棘内侧约1.0cm处的骶棘韧处的骶棘韧带上缝掛第一针不可吸收线带上缝掛第一针不可吸收线.wmv二十一、在第一针内侧二十一、在第一针内侧1.0cm处处缝掛第二针缝掛第二针.wmv二十二、将第一针和第二针的缝线缝合在阴道二十二、将第一针和第二针的缝线缝合在阴道穹窿的粘膜筋膜上，打结后即将阴道顶部固定穹窿的粘膜筋膜上，打结后即将阴道顶部固定在骶棘韧带在骶棘韧带.wmv二十三、缝闭阴道顶部和二十三、缝闭阴道顶部和后壁阴道粘膜后壁阴道粘膜.wmvv20122012年年5 5月至今我院共月至今我院共3838例例POPPOP患者实施了骶主韧带、患者实施了骶主韧带、耻骨阴道肌交叉缝合加骶棘韧带悬吊术式。耻骨阴道肌交叉缝合加骶棘韧带悬吊术式。v经过一年多的随访，近期效果良好，至今无一例发经过一年多的随访，近期效果良好，至今无一例发现复发，远期疗效有待进一步随访。现复发，远期疗效有待进一步随访。谢谢聆听谢谢聆听!