肺内-孤立结节的CT鉴别诊断.ppt

肺内孤立结节的CT鉴别诊断首都医科大学附属北京友谊医院肺内孤立结节是影像检查最常见的病变形态。据统计，约每500份胸片检查中会有1个结节病灶。在1cm以下的病灶中经皮穿刺活检恶性肿瘤占38%。在高危患者的CT筛查中，小结节占22%，其中10%为恶性结节。肺内孤立结节的CT诊断依据结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检肺内结节的CT形态密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘X线对于钙化的诊断价值从X线片上检出结节内有钙化高度提示为良性病变。一般不必进行进一步的影像学检查。X线平片判断肺内结节有无钙化的准确性较低。胸片对于结节内钙化的阳性预测值为0.93，敏感性为0.5，特异性为0.87。在X线确定有钙化的结节中，约7%的结节并无钙化而为假阳性，因而不能完全除外有恶性的可能。X线误认的钙化可为肋骨重叠所致。CT可准确地确定结节内有无钙化，由于CT有较高的密度分辨能力，还可显示普通X线检查不能发现的钙化。因而应用CT检查恶性肿瘤时提高了钙化的检出率。肺内结节钙化的形态（1）层状及同心圆状，（2）中心巢状，（3）爆米花状，（4）点状。肺内良性结节的钙化特点确定有钙化的结节为良性病变需要有严格的标准。钙化应占结节的10%以上，钙化的形态应为层状、弥散状、中心巢状或爆米花状。应注意的是成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移结节也可类似良性结节的钙化。肺癌的钙化形态特点为斑点状，中心或偏心性，钙化的原因：肿瘤在生长过程中将邻近肺内原有的钙化包裹到瘤体内，或由肿瘤坏死区的营养障碍性钙化，也可为黏液腺癌的肿瘤钙化。中心点状钙化见于较小的肺癌，偏心性点状钙化见于较大肿瘤，多为肺内原有的钙化包裹到瘤体内，肿瘤周围常有硬结、钙化灶。营养障碍性钙化见于较大的肿瘤，钙化为斑片状，密度较低。肺内结节的CT形态密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘脂肪的CT值为-42-120Hu。结节内含有脂肪为错构瘤的可靠征象。错构瘤的脂肪的发生率为30%50%。脂肪的含量为局限性或弥漫性。可合并钙化。目前尚未见周围型肺癌含有脂肪的报告。结节内有脂肪为良性病变的征象。、磨玻璃密度结节磨玻璃密度结节是指病灶内可见血管影的结节。常见于早期的小腺癌。病理基础为肿瘤细胞沿肺泡壁覆壁生长，肺泡型细胞被肿瘤细胞取代。肺泡腔充分含气。结节在HRCT上为均匀的磨玻璃密度。随着肿瘤细胞的增长增多，肺胞萎缩、纤维组织增生，使磨玻璃密度中出现局限的实性密度影，病灶则呈不均匀性磨玻璃密度。肺内孤立结节的CT诊断依据结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检细支气管征及空泡征在肺癌较常见，约占30%，良性结节约占5%。细支气管征及空泡征提示结节为腺癌或细支气管肺泡癌，一般见于分化较好的腺癌。然而，局灶性机化性肺炎结节也可有此征，由于牵拉性的支气管扩张，炎性结节内的气腔影可较宽。空洞在2cm以下结节较少见。恶性空洞的表现为壁厚、内缘不规则。肺内孤立结节的CT诊断依据结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检结节的轮廓与边缘在HRCT上分为边缘光滑、分叶、不规则及毛燥。边缘光滑、清楚的结节在良性病变多见，如结核球、错构瘤及炎性病灶等。但边缘清楚不能作为诊断良性结节的依据，因为21%的恶性结节及多数肺内转移瘤也为边缘清楚。分叶征主要见于肺癌，约占82%的病例。约25%的良性结节可见分叶征，如错构瘤、炎性结节等。结节周边不规则，呈锯齿状或凹凸不平状，绝大多数为肺癌，约占93%。多为伏壁生长的腺癌。具有密集毛刺的结节主要见于肺癌，椐统计有此征象者97%为恶性肿瘤。毛刺以腺癌多见。毛刺的病理基础为肿瘤细胞的放射状蔓延及间质增生。最近有的作者报告肺癌结节可有环行磨玻璃密度的边缘，为肿瘤的生长先端沿肺胞壁伏壁生长，与含气的肺胞腔形成磨玻璃密度，或合并出血及渗出。肺内孤立结节的CT诊断依据结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检通过前后两次X线胸片或CT检查测量结节的生长速度是鉴别肺内结节良恶性的重要方法。肺内结节的生长速度是以结节的倍增时间计算。结节的倍增时间是指结节的体积增长一倍所需要的时间。测量结节的倍憎时间有以下两种方法。1.传统的2D测量法2.CT容积测量法1.传统的2D测量法：此种方法为，从X线胸片上，或在通过结节最大径线截面的CT层面上，测量不同时间结节最大径线的变化，并通过指数增长公式计算出倍憎时间。由于球形体积的计算公式为4/3r3，故结节直径增长26%，相当球形体积增长一倍。肺癌体积增长一倍的时间一般为118个月。倍憎时间小于1个月或可提示除外肺癌的诊断。倍憎时间小于1个月的疾病为肺内急性球形肺炎、肺梗塞、淋巴瘤或生长较快的转移瘤。大于18个月为良性结节病变，如结核球或错构瘤。偶可见肺癌的倍憎时间小于1个月，如合并有瘤内出血或感染。也有少数肺癌结节的倍憎时间大于18个月。尽管如此，一般认为结节大小在两年内保持不变可充分认为肺癌的可能性很小。2、CT容积测量法：是根据测定不同时期CT像上病变容积的变化而判断肿瘤生长速度的方法。采用螺旋CT，整个结节的扫描在一次屏气下完成。而后用高空间分辨率算法以0.5mm间隔在9.6cm的视野重建图像。使用多维影像处理及计算机视觉处理的软件包，获得重建结节的各向同性的3维图像。使用0.25mm2的超级滤线栅处理后的图像较原始图像具有更高的分辨率。通过一系列3D图像过滤处理，将结节从邻近的组织中分离。对于分离处理后的结节，通过计算影像中所包含的像素数量即可计算出结节的体积。采用3D图像技术判断肿瘤的增长速度较传统的2D技术更为精确，这是由于：（1）CT容积法是将整个结节所有的数据都计算再内，而2D技术仅测量瘤体最大平面的部分。对于在不同方向上生长速度相差较大的结节，特别是在X及Y轴上变化不大，而在Z轴方向生长较快的结节，2D技术测量结果结节为良性，3D法则能够测量出整个病灶体积的明显变化。（2）在两次检查时，CT容积法不需要选定相同的层面，因为整个结节都被测量，而传统的2D技术在第二次测量时必须选定与第一次在相同的层面，这在实际操作上有时较困难。（3）CT容积法能够在三维空间的任何主观视角观察结节影像，而2D技术必须选定在结节的最大层面。CT容积测量技术与其他的诊断技术一样，结节的体积越小其准确性越低。这是由于部分的容积效应所致。但对于较小的结节，3D技术是测量结节生长速度很有前途的方法。肺内孤立结节的CT诊断依据结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检肺内结节的CT增强扫描是良恶性病变鉴别诊断有肯定价值的方法。注入对比剂后结节无增强为良性的依据。最近的研究提出,增强扫描病灶的CT值增加15Hu以下为良性结节的标准，其敏感性为98%，特异性为58%，准确性为77%。肺癌强化的形态为完全强化。对46个球形结核灶的CT增强研究表明：1.注射造影剂后灶最大增强值20Hu占93.5%，15.0Hu占91.3%，10.0Hu占84.8%。仅有6.5%病灶CT最大增强值20Hu。2.强化的形态分为以下3种（1）结节内部无强化、也无包膜强化，占54.4%，（2）包膜样强化，占38.1%，分为完全性及不完全强化,结核球中央可见线样强化的分隔。（3）较为广泛的强化，仅占6.5%，（1）结节内部无强化、也无包膜强化。织学见纤维包膜薄，为陈旧的结缔组织，仅示老化的血管残余结构。干酪性坏死部分与包膜分界清楚。（2）包膜样强化，分为完全性及不完全强化,结核球中央可见线样强化的分隔。镜下见包膜较厚，包膜内层的肉芽组织厚，纤维成分少，外层的纤维层较薄。（3）较为广泛的强化，镜下见病灶内的干酪性坏死程度靠近包膜处较轻微，包膜较厚，有较多的新鲜肉芽组织，干酪性坏死灶中还可见含红细胞的血管结构。五、肺内结节的处理原则肺内结节根据HRCT征象可分为三种情况：1、诊断为良性，2、不能确定为良恶性，3、高度可疑为恶性。诊断为良性的结节：结节有脂肪密度，或有良性的钙化表现。此种结节不需手术。1、不能确定良、恶性的结节：结节的边缘光滑、清楚，无良性的钙化征象，无空气支气管征及空泡征，也无血管集中。对于此类结节的处理原则因结节的大小不同而易：（1）10mm的节：应进行经皮穿刺活检。或行PET、CT增强检查。1、高度可疑恶性的结节：结节具有分叶征、边缘毛糙、胸膜凹馅征、血管集中表现、含气支气管像或空泡征，或有恶性的钙化表现。须作穿刺活检，或手术切除。