第二十八章颅脑损伤病人的护理.ppt

外科护理学 第五讲主讲教师：袁华学时16外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学第十章第十章 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室第一节 颅内压增高病人的护理外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室概述：颅内压生理颅内压颅内压（ICPICP）的概念：指的概念：指颅内容物对颅腔所产生颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力代表。的压力，通常用脑脊液的压力代表。颅内压正常值颅内压正常值 成人成人70-200mmH70-200mmH2 2OO 儿童儿童50-100mmH50-100mmH2 2OO 脑脊液：脑脊液：10%10%颅内压的生理调节颅内压的生理调节 血液：血液：3%3%脑组织脑组织外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室病因1.1.颅内空间或颅腔容积缩小颅内空间或颅腔容积缩小颅腔容积缩减：如狭颅畸形、颅底陷入症、颅颅腔容积缩减：如狭颅畸形、颅底陷入症、颅骨骨折骨骨折颅占位性病变：各种颅内血肿、肿瘤、脓肿颅占位性病变：各种颅内血肿、肿瘤、脓肿 2.2.颅脑内容物增加颅脑内容物增加 与三种内容物有关（与三种内容物有关（脑脊液，血液，脑脊液，血液，脑组织）脑组织）脑组织-脑水肿脑脊液-脑积水脑血流-颅内动静脉畸形外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室病理生理与颅内压增高相关的因素与颅内压增高相关的因素年龄年龄病变的进展程度病变的进展程度病变的部位病变的部位伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度全身性疾病全身性疾病颅内压增高的后果颅内压增高的后果-脑疝脑疝-死亡死亡外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室临床表现1 1 颅内压增高的三主征颅内压增高的三主征头痛：最早、最主要的症状。头痛：最早、最主要的症状。部位：额部及两颞，部位：额部及两颞，时间：在夜间和清晨加重。时间：在夜间和清晨加重。严重程度：随颅内压的增高而进行性加重。严重程度：随颅内压的增高而进行性加重。呕吐：呈喷射状，常头痛剧烈时出现呕吐：呈喷射状，常头痛剧烈时出现视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可发现。观体征。眼底检查可发现。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室临床表现（续上）2 2意识障碍：意识障碍：急性时，明显地进行性意识障碍急性时，明显地进行性意识障碍 慢性时，神志淡漠，反应迟钝。慢性时，神志淡漠，反应迟钝。3 3生命体征的变化生命体征的变化4 4其他：复视、阵发性黑朦、头晕，脑疝其他：复视、阵发性黑朦、头晕，脑疝外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室辅助检查1 1头颅头颅X X线摄片线摄片2 2无损伤性脑成像检查：无损伤性脑成像检查：CT,MRICT,MRI3 3脑造影检查脑造影检查4 4腰椎穿刺腰椎穿刺 对颅内压增高症状和体征很明显的病人，腰椎对颅内压增高症状和体征很明显的病人，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，会使颅腔与椎管之穿刺释放过多的脑脊液，会使颅腔与椎管之间，幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，间，幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，有引起脑疝的危险，故禁忌。有引起脑疝的危险，故禁忌。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室处理原则病因治疗病因治疗：是根本的治疗方法。：是根本的治疗方法。对症治疗对症治疗：降颅内压的措施。：降颅内压的措施。1 1 脱水治疗：脱水治疗：20%20%的甘露醇、速尿等药物的甘露醇、速尿等药物2 2 激素应用：地塞米松、氢化可的松激素应用：地塞米松、氢化可的松3 3 辅助过度换气辅助过度换气4 4 冬眠低温疗法冬眠低温疗法5 5脑室引流，放出少许脑脊液。脑室引流，放出少许脑脊液。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室护理诊断/问题潜在的并发症：脑疝潜在的并发症：脑疝疼痛：与颅内压增高有关。疼痛：与颅内压增高有关。营养失调：与频繁呕吐、长期不能进食营养失调：与频繁呕吐、长期不能进食有关。有关。有体液不足的危险：与长期不能进食、有体液不足的危险：与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关呕吐、用脱水剂有关有外伤的危险：有意识障碍有关。有外伤的危险：有意识障碍有关。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室一般护理1.1.观察、记录观察、记录 病人的意识，瞳孔及生命体症变病人的意识，瞳孔及生命体症变化化2.2.体位体位 抬高床头抬高床头15-30 15-30，以利于颅内静脉回，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。流，减轻脑水肿。3.3.给氧给氧 持续或间断给氧以改善脑缺氧。持续或间断给氧以改善脑缺氧。4.4.饮食与补液饮食与补液 控制液体输入量控制液体输入量,成人每日补液成人每日补液量不超过量不超过2000ml2000ml，尿量不少于尿量不少于600ml600ml。注意注意防止水电解质紊乱。防止水电解质紊乱。5.5.生活护理生活护理 满足病人日常生需要，避免外伤。满足病人日常生需要，避免外伤。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室症状护理1.1.高热高热 及时给予有效降温措施及时给予有效降温措施2.2.头痛头痛 适当应用止痛剂，适当应用止痛剂，脱水脱水/利尿药物利尿药物 禁用吗啡、哌替啶禁用吗啡、哌替啶以免抑制呼吸以免抑制呼吸。避免着凉、咳嗽、低头、用力等加重头痛避免着凉、咳嗽、低头、用力等加重头痛.3.3.躁动躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束。寻找原因及时处理，切忌强制约束。4.4.呕吐呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸。及时清理呕吐物，防止误吸。记录呕吐量，作为补液参考记录呕吐量，作为补液参考外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室防止颅内压骤然升高的护理1.1.休息休息 避免情绪激动避免情绪激动2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 给氧，防止呼吸道梗阻给氧，防止呼吸道梗阻3.3.避免剧烈咳嗽和便秘避免剧烈咳嗽和便秘 禁忌高压灌肠禁忌高压灌肠4.4.协助医师及时控制癫痫发作协助医师及时控制癫痫发作 一旦发作一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室其它护理措施脱水治疗的护理脱水治疗的护理激素治疗的护理激素治疗的护理脑室引流的护理脑室引流的护理冬眠低温治疗的护理冬眠低温治疗的护理返回返回外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室第二节 颅脑损伤病人的护理外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室一一 头皮损伤头皮损伤o头皮血肿头皮血肿 o皮下血肿：皮下组织层，血肿较局限皮下血肿：皮下组织层，血肿较局限o帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层，易蔓延帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层，易蔓延o骨膜下血肿：颅骨骨膜下层，血肿局限，以骨膜下血肿：颅骨骨膜下层，血肿局限，以骨缝为界骨缝为界o头皮裂伤头皮裂伤o头皮撕脱伤头皮撕脱伤外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室二二 颅骨骨折颅骨骨折定义：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改定义：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，变。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并有脑脊液漏、颅内血神经损伤，可合并有脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。肿及颅内感染。分类：分类：1 1 开放性骨折和闭合性骨折开放性骨折和闭合性骨折2 2线性骨折和凹陷性骨折线性骨折和凹陷性骨折3 3颅盖骨折和颅底骨折颅盖骨折和颅底骨折外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室颅底骨折软组织出血眼眶周围皮下淤血，呈熊猫眼征球结膜下出血，呈兔眼征 颞部淤血肿胀乳突部、枕下部淤血斑颅神经损伤嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉间退或失明-颅神经损害-颅神经损害脑脊液漏脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏脑脊液耳漏无骨折部位颅前窝颅中窝颅后窝外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理1.1.体位：抬高头部，患侧卧位，体位维持到脑脊液漏体位：抬高头部，患侧卧位，体位维持到脑脊液漏后后3 3天。天。2.2.每日两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球过每日两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球过湿使液体逆流入颅。湿使液体逆流入颅。3.3.禁忌挖耳、抠鼻，堵塞、冲洗耳鼻腔及从耳鼻腔滴禁忌挖耳、抠鼻，堵塞、冲洗耳鼻腔及从耳鼻腔滴药药4.4.禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。5.5.忌作腰椎穿刺。忌作腰椎穿刺。6.6.加强口腔护理。加强口腔护理。7.7.密切观察有无颅内感染征象，每日测体温密切观察有无颅内感染征象，每日测体温4 4次至脑脊次至脑脊液漏停止后液漏停止后3 3天。天。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室三三 脑损伤脑损伤脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。开放性脑损伤开放性脑损伤闭合性脑损伤闭合性脑损伤原发性原发性脑损伤脑损伤primary硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿外伤性硬脑膜下积液外伤性硬脑膜下积液继发性继发性脑损伤脑损伤secondary火器性火器性非火器性非火器性脑震荡脑震荡弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑干损伤脑干损伤丘脑下部损伤丘脑下部损伤外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室（一）（一）脑震荡脑震荡1.1.一过性功能障碍，无肉眼改变一过性功能障碍，无肉眼改变2.2.伤后出现短暂的意识丧失，一般不超伤后出现短暂的意识丧失，一般不超过过3030分钟分钟3.3.逆行性遗忘症：清醒后不能记忆受伤逆行性遗忘症：清醒后不能记忆受伤当时至伤前一段时间的情况。当时至伤前一段时间的情况。4.4.其他症状：头昏头痛、恶心、呕吐、其他症状：头昏头痛、恶心、呕吐、失眠失眠5.5.无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室（二）（二）脑挫裂伤脑挫裂伤1.1.大脑皮层损害，有肉眼改变大脑皮层损害，有肉眼改变2.2.意识障碍意识障碍3.3.头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐4.4.局灶症状与体征：于伤处相关的神经局灶症状与体征：于伤处相关的神经功能障碍或体征功能障碍或体征5.5.颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝6.6.CT,MRICT,MRI检查检查外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室（三）颅内血肿颅内血肿颅内血肿以血肿的来源和部位颅内血肿以血肿的来源和部位1.硬膜外血肿：多见于颅盖部，更多见于颞部。硬膜外血肿：多见于颅盖部，更多见于颞部。血液在颅骨内板与硬脑膜外层之间聚集。血液在颅骨内板与硬脑膜外层之间聚集。2.硬膜下血肿：多见于脑挫裂伤区的脑皮质血硬膜下血肿：多见于脑挫裂伤区的脑皮质血管破裂。管破裂。3.脑内血肿脑内血肿外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室1 1 硬膜外血肿硬膜外血肿意识障碍意识障碍：意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响。原发性脑损害很轻时无意识障碍典型的意识障碍是伤后原发性昏迷后，经过中间清醒期，再度出现意识障碍。原发性脑损害较重时-不出中间清醒期，未及时清醒又加重表现持续进行性加重的意识障碍颅内压增高及脑疝的症状颅内压增高及脑疝的症状局部症状偏瘫失语、局灶癫痫局部症状偏瘫失语、局灶癫痫外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室2 2 硬膜下血肿硬膜下血肿：脑挫裂伤较重，血肿形脑挫裂伤较重，血肿形成的速度较快时表现意识障碍进行性加成的速度较快时表现意识障碍进行性加重，中间清醒期不明显，也无意识好转重，中间清醒期不明显，也无意识好转期。期。3 3 脑内血肿：脑内血肿：多为复合血肿，意识障碍多为复合血肿，意识障碍进行性加重。进行性加重。q颅内压增高及脑疝的症状颅内压增高及脑疝的症状q局部症状偏瘫失语、局灶癫痫局部症状偏瘫失语、局灶癫痫q脑疝症状脑疝症状续上续上外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室护理诊断护理诊断/问题问题潜在的并发症潜在的并发症疼痛疼痛清理呼吸道无效清理呼吸道无效有误吸的危险有误吸的危险有感染的危险有感染的危险有体液不足的危险有体液不足的危险有外伤的危险有外伤的危险营养失调营养失调外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学脑损伤护脑损伤护理措施理措施现场急救现场急救first aid昏迷护理昏迷护理coma病情观察病情观察observation外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室护理措施护理措施-现场急救现场急救1.1.开放性脑损伤应尽早行清创缝合术，开放性脑损伤应尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。使之成为闭合性脑损伤。2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.3.妥善处理伤口妥善处理伤口4.4.防止休克防止休克5.5.做好护理记录做好护理记录外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室密切观察病情变化密切观察病情变化1 1 意识状态：意识状态：意识的有无、深浅度、时间长短及其演变过程意识的有无、深浅度、时间长短及其演变过程是分析病情轻重的重要指标之一。是分析病情轻重的重要指标之一。格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷分级评分法）昏迷分级评分法 评定睁眼、言语及运动三方面的反应。评定睁眼、言语及运动三方面的反应。1515分分 意识清醒意识清醒 8 8分以下分以下 昏迷昏迷 积分越低，表示意识障碍越严重。积分越低，表示意识障碍越严重。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室2 2 生命体征的观察生命体征的观察3 3 神经系统病症神经系统病症瞳孔的观察瞳孔的观察 锥体束征：局灶定位体锥体束征：局灶定位体征征正常：正常：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑疝伴意识障碍，提示脑疝外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室第十一章 颈部疾病病人的护理外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室第一节 甲状腺功能亢进病人的护理甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(甲亢甲亢)是由各种原因导致是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室甲亢的临床表现1.1.交感神经兴奋交感神经兴奋2.2.心血管功能改变心血管功能改变3.3.消化系统、营养状况消化系统、营养状况4.4.基础代谢率高基础代谢率高5.5.眼球突出眼球突出6.6.甲状腺肿大甲状腺肿大外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室甲亢的特殊检查基础代谢率（基础代谢率（BMRBMR）：）：BMR=BMR=（脉率脉率+脉压）脉压）-111-111（注意检测环境）（注意检测环境）正常：正常：10%10%轻度：轻度：+2030%+2030%中度：中度：+30%60 +30%60 重度：重度：60%60%甲状腺摄甲状腺摄131131I I率：率：正常：正常：2424小时：小时：3040%3040%甲亢：甲亢：2 2小时小时 25%25%，2424小时小时 50%50%血清血清T T3 3和和T T4 4：甲亢：甲亢：T T3 3 正常正常4 4倍倍 T T4 4 正常正常2.52.5倍倍外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室甲亢的外科治疗甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术：切除腺体切除腺体8090%8090%，切除峡部，保留背面，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺避免损伤喉返神经和甲状旁腺手术指征手术指征：1 1中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢 2 2继发性甲亢继发性甲亢外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室甲亢的外科治疗 3 3有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 4 4药物或放射碘治疗后复发者药物或放射碘治疗后复发者 5 5妊娠早期甲亢妊娠早期甲亢禁忌征禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病重器质性疾病外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室术前准备及护理1.完善术前各项检查2.练习术时体位将软枕垫于肩部，保持头低，颈过神位。3.甲亢病人术前药物准备4.突眼者眼睛的护理5.术前心理护理外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室甲亢的术前准备一般准备：心理，饮食，突眼一般准备：心理，饮食，突眼药物准备：药物准备：硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物+碘剂碘剂 开始即用碘剂开始即用碘剂 碘剂碘剂+心得安心得安 要求达到的要求达到的目标：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90/分以下，基础代谢率+20%以下。BMR+20%BMR+20%外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室甲亢的术前准备术前检查：术前检查：颈部透视，气管软化试验颈部透视，气管软化试验 ECGECG 喉镜检查声带喉镜检查声带 BMRBMR、T3T3、T4T4 血清钙磷含量血清钙磷含量外科护理教研室外科护理教研室外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学外科护理教研室外科护理教研室眼睛的护理眼睛的护理保护眼睛，睡觉或休息时，抬高头部，使保护眼睛，睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少。眶内液回流减少。给与抗生素眼药水、眼膏，湿润眼部，避给与抗生素眼药水、眼膏，湿润眼部，避免干燥，防止感染。免干燥，防止感染。油纱布遮盖油纱布遮盖