上消化道出血.ppt

上消化道出血病情观察及护理中西医科李娜学习目标学习目标n学习上消化道出血的定义、常见病因n掌握上消化道出血的临床表现n熟练掌握上消化道出血的病情观察及护理要点n掌握上消化道出血应急预案内容内容n概念n病因n治疗观察护理应急预案概 念n上消化道大出血上消化道大出血n上消化道出血上消化道出血 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。部位与范围6 6最常见的病因n消化性溃疡n急性糜烂出血性胃炎n食管胃底静脉曲张破裂n胃癌最常见的病因1 1、消化性溃疡、消化性溃疡2 2、出血性胃炎、出血性胃炎4 4、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂 3 3、恶性肿瘤、恶性肿瘤1 1、正常食管粘膜图像、正常食管粘膜图像2 2、轻度食管静脉曲张、轻度食管静脉曲张3 3、重度食道静脉曲张、重度食道静脉曲张4 4、食管静脉曲张出血、食管静脉曲张出血临床表现n n呕血、黑便 1 1、是上消化道出血的特征性表现、是上消化道出血的特征性表现 2 2、均有黑便，但不一定有呕血、均有黑便，但不一定有呕血,取取决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块可为鲜红色或伴血凝块 4 4、需与下消化道出血及其他原因引、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别起的黑便相鉴别临床表现n n呕血、黑便n n失血性周围循环衰竭1 1、是上消化道大出血最重要的临床表现、是上消化道大出血最重要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，呈休克状态；以下，呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现n n呕血、黑便n n失血性周围循环衰竭n n氮质血症1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症。肾性氮质血症。2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，有有继续出血或出血未停止继续出血或出血未停止临床表现n n呕血、黑便n n失血性周围循环衰竭n n氮质血症n n发热1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现小时内常出现低热，一般不超过低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；碍；贫血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以天以上，应考虑有并发症存在。上，应考虑有并发症存在。临床表现n n呕血、黑便n n失血性周围循环衰竭n n氮质血症n n发热n n血象1 1、失血性贫血、失血性贫血2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升高，停止后逐渐恢复正常，如持高，停止后逐渐恢复正常，如持续升高，续升高，提示出血未停止。提示出血未停止。4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达101020109/L20109/L，血止后，血止后2 23 3天天恢复正常恢复正常治疗n n一般治疗n n内镜治疗n n气囊填塞治疗n n介入治疗n n手术治疗病情观察出血前n询问病史、进行饮食指导、详细观察大便颜色n先兆：出虚汗、胃部不适、恶心病情观察出血后n生命体征n呕血和黑便n尿量n再出血现象判断n判断：排除消化道以外的出血因素 1 1、排除来自、排除来自呼吸道出血呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可可吞咽入消化道吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。2 2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问注意病史询问和局部检查和局部检查 3 3、排除、排除进食引起黑便进食引起黑便:如动物如动物血、含血、含铁剂的铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等呕血与咯血鉴别 鉴别项目鉴别项目 呕血呕血 咯血咯血病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 1818失血量估计失血量估计1919出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血压、脉搏不稳定 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血提示有继续出血或出血尚未停止或出血尚未停止2121常用护理诊断n体液不足 与上消化道大量出血有关n活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关n有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关2222常用护理诊断n组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；n n生活自理能力缺陷 与持续输液、绝对卧床休息有关n n营养失调低于机体需要量 与贫血、禁食水有关常用护理诊断n知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识n恐惧 与生命或健康受到威胁有关n n潜在并发症：潜在并发症：肝性脑病、窒息、低血糖护理n准备n迅速建立静脉通路n止血扩容治疗n吸氧n体位n基础护理n饮食护理n心理护理n预防肝性脑病n严格床旁交接班护理准备n房间准备n所需用物：橡皮中单、尿垫、垃圾袋n急救用品：心电监护、氧气装置、负压吸引、五腔三囊管护理静脉通路n留置针：选择大静脉nPICC，颈内、锁骨下深静脉n抽血：PT/PA、血常规、血氨、生化、不规则抗体筛查、乙肝五项、丙肝、梅毒艾滋 颈外静脉颈外静脉PICC 锁骨下深静脉锁骨下深静脉护理止血治疗n输液顺序：补充血容量、止血、抑酸 能量组液体不能最后输 奥美拉唑钠的配伍禁忌n输入速度：快速n醋酸奥曲肽/生长抑素注意事项：现配现用 常温使用 换药间隔 液体加压输入常见方式：液体加压输入常见方式：快速输入液体.输液泵血压计袖带50ml注射器上消化道出血患者输血指征n血红蛋白 70g/L,n收缩压 90 mmHg（或较基础压下降25%）如收缩压 120 次/分n大量呕血或便血护理吸氧n注意血氧饱和度（贫血患者吸氧重要性）n记录吸氧方式和浓度n收费情况护理体位n绝对卧床，平卧位，必要时加床档n下肢抬高30（增加回心血流）n呕血时头偏向一侧护理基础护理n口腔护理n皮肤护理（肛周）护理饮食护理n交代禁食水的必要性（依从性）n详细记录出入量（200ml水？米饭？）n认真执行医嘱，交代全流、半流的区别护理心理护理n关心安慰病人n与家属沟通n忙而不乱护理预防肝性脑病n原因：上消化道出血后大量血红蛋白进入肠道，经肠道内细菌分解产生大量的氨，吸收入血后，使得血氨浓度增高n护理：有无前驱症状 限制蛋白质摄入 清洁肠道护理交接班n严格床旁交接班：患者的精神状态、神 志、口腔、皮肤、液体输入情况n加强巡视：病情变化、液体输入、大便情况4242健康指导n应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。n注意饮食卫生和饮食规律n生活起居要有规律n病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施内镜下治疗（硬化、组织胶）术内镜下治疗（硬化、组织胶）术后护理后护理n休休息息 术后卧床休息24h 床头抬高30 避免用力咳嗽、排便，打喷嚏n基础护理基础护理 口腔护理口腔护理饮食护理饮食护理 n硬化及组织胶术后禁食水8小时 以高热量低蛋白碳水化合物食物为主；禁忌：生冷硬热、油炸煎炒、辛辣刺激、带渣带馅禁食、水全流饮食半流饮食易消化食物疼痛护理疼痛护理n吞咽疼痛：镜身与咽喉部反复刺激镜身与咽喉部反复刺激导致粘膜导致粘膜水肿水肿吞咽疼痛。吞咽疼痛。n胸骨后或剑突疼痛：食管胃粘膜水肿或溃疡形成。n给予抑制胃酸和抗溃疡治疗，使用止痛剂，同时采用听音乐、讲趣事、拉家常、看电视等放松法分散注意力，使其精神放松，心态平静、缓解不良情绪。用药护理用药护理粘膜保护剂：磷酸铝凝胶或麦滋林等。止痛药：盐酸哌替啶、吗啡等。抗生素：组织胶治疗术后使用抗生素5-7d。病情观察病情观察观察血压、脉搏、呼吸、体温变化观察血压、脉搏、呼吸、体温变化观察大便情况，及时发现有无活动性出血。观察大便情况，及时发现有无活动性出血。气囊压迫术气囊压迫术 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食道下段的曲张静脉，使血液不能流食道下段的曲张静脉，使血液不能流向曲张的静脉，以达到止血的目的向曲张的静脉，以达到止血的目的 气囊压迫原理：适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血食管、胃底静脉曲张破裂大出血不能配合胃镜治疗者不能配合胃镜治疗者胃镜治疗效果不佳者胃镜治疗效果不佳者不能立即进行手术者不能立即进行手术者五腔三囊管五腔三囊管五腔三囊管五腔三囊管五腔三囊管五腔三囊管450.5KG五腔三囊管效果图：气囊压迫术气囊压迫术向气囊充气、测压方法向气囊充气、测压方法 分别将胃管腔和食管腔连接负压引流瓶，分别将胃管腔和食管腔连接负压引流瓶，持续给予胃肠减压，并向胃气囊注气持续给予胃肠减压，并向胃气囊注气300 300 400 ml400 ml，食管囊注气，食管囊注气150150200ml200ml 将测压孔与血压计连接测压，使胃气囊压将测压孔与血压计连接测压，使胃气囊压力为力为50 50 70mm Hg70mm Hg，食管囊压力达，食管囊压力达30 30 40 mm Hg40 mm Hg测压方法测压方法使用中注意要点 置入深度置入深度 各气囊内压各气囊内压 牵引重量牵引重量 保持管道通畅保持管道通畅置管后护理1 1、加强巡视，安慰鼓励患者，做好口腔护理、加强巡视，安慰鼓励患者，做好口腔护理2 2、气囊观察、气囊观察牵引有效牵引有效3 3、监测生命体征及意识，定期抽吸胃液，观监测生命体征及意识，定期抽吸胃液，观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量量置管后护理4 4、压迫时间及放气、压迫时间及放气 置管期间每置管期间每1212-24-24小时放气一次，小时放气一次，每次休息每次休息5 5-10-10分钟分钟 放气的顺序放气的顺序：放松牵引：放松牵引抽空食管气囊抽空食管气囊 抽空胃气囊抽空胃气囊 放气后给患者口服放气后给患者口服橄榄油橄榄油30ml 30ml 然后然后 将管道送入少许将管道送入少许 间歇间歇5-305-30分钟再充气分钟再充气置管后护理5 5、胃管内给药、胃管内给药6 6、拔管：放松牵引、拔管：放松牵引放气状态下置管观察放气状态下置管观察2424小时小时口服口服橄橄榄油榄油30ml30ml抽空气囊空气抽空气囊空气轻柔地缓慢拔管轻柔地缓慢拔管 拔管原则：出血停止后，气囊放气观察拔管原则：出血停止后，气囊放气观察2424小时，无出血后小时，无出血后方可拔管方可拔管7 7、拔管后禁食拔管后禁食2 2天，以后给予温流质，再给半流过渡到平时天，以后给予温流质，再给半流过渡到平时饮食饮食 定时测压（40mmHg），防止压力不足影响压迫效果或过高引起粘膜损伤，定时放气 粘膜粘膜损伤损伤误吸误吸窒息窒息 观察生命体征及胃液颜色、性质、量 嘱患者勿将痰液、唾液咽下，并及时清理口鼻分泌物，防止误吸。更换体位时动作轻柔。若发生窒息时，立即用剪刀剪断导管开口放气。五腔三囊管常五腔三囊管常见并并发症：症：再次再次出血出血小结小结n概念n病因n治疗观察护理 一般护理 内镜下治疗后护理 气囊压迫术后护理1.上消化道出血的常见病因有A.消化性溃疡B.急性糜烂出血性胃炎C.食管胃底静脉曲张破裂D.胃癌正确答案：（正确答案：（ABCD ）思考题2、上消化道出血临床表现A、呕血、黑便B、失血性周围循环衰竭C、发热D、血尿素氮及网织红细胞降低正确答案：（正确答案：（ABC ）思考题3 3.出血量的估计正确的是出血量的估计正确的是A.A.粪便隐血试验阳性每日出血量粪便隐血试验阳性每日出血量5 5mLmL;B.B.黑粪每日出血量黑粪每日出血量5050100mL;100mL;C.C.呕血胃内积血达呕血胃内积血达250250300mL;300mL;；D.D.短期内出血量短期内出血量500500mLmL周围循环衰竭周围循环衰竭正确答案：（正确答案：（ABC ）思考题4、上消化道出血患者输血指征A.血红蛋白 50g/L B.收缩压 120 次/分D.大量呕血或便血正确答案：（正确答案：（BCD ）思考题5、出血是否停止的判断A、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血压、脉搏不稳定B、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善C、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续降低D、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续降低正确答案：（正确答案：（AB ）思考题思考题6 6、内镜下常用的食管静脉曲张治疗方法有那些？、内镜下常用的食管静脉曲张治疗方法有那些？A.硬化术（EVS）B.套扎术（EVL）C.组织粘合剂治疗术（HI）D.钛夹止血正确答案：（正确答案：（ABC ）7 7、硬化及组织胶术后禁食、水多长时间？、硬化及组织胶术后禁食、水多长时间？A.2h B.6h C.8h D.24h正确答案：（正确答案：（C ）8 8、患者术后恢复饮食的过程正确的是？（、患者术后恢复饮食的过程正确的是？（单选题）A.禁食水半流食全流食易消化软食 B.禁食水全流食 半流食易消化软食 C.禁食水易消化软食半流食全流食 D.禁食水 全流食易消化软食半流食 正确答案：（正确答案：（B ）思考题9、上消化道出血一定会有呕血和黑便。正确答案：（正确答案：（错误）1010、一次出血量少于一次出血量少于400mL400mL可无全身症状。可无全身症状。正确答案：（正确答案：（正确正确 ）1111、组织胶治疗术后，患者不需要使用抗生素、组织胶治疗术后，患者不需要使用抗生素。正确答案：（正确答案：（错误错误 ）1212、气囊压迫止血拔管时机应在血止后、气囊压迫止血拔管时机应在血止后24 h24 h，一般，一般先放气观察先放气观察24 h24 h若仍无出血即可拔管若仍无出血即可拔管正确答案：（正确答案：（正确正确 ）思考题13、内镜下治疗术后卧床休息24h，床头抬高30，减少酸性胃液对硬化部位的侵蚀。正确答案：（正确答案：（正确正确 ）1414、应交代上消化道大出血的病人进食低蛋白软饭、应交代上消化道大出血的病人进食低蛋白软饭以预防肝性脑病。以预防肝性脑病。正确答案：（正确答案：（错误错误 ）1515、若患者出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等若患者出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现，应及时通知医生，不能随意放气拔窒息的表现，应及时通知医生，不能随意放气拔管管正确答案：（正确答案：（错误错误）思考题16、气囊压迫时胃囊注气80-120ml，压力30-40mmHg。正确答案：（正确答案：（错误错误 ）1717、禁食水的病人应积极预防低血糖的发生。、禁食水的病人应积极预防低血糖的发生。正确答案：（正确答案：（正确正确 ）1818、硬化术后患者出现剧烈咽喉肿痛、腹痛时应遵、硬化术后患者出现剧烈咽喉肿痛、腹痛时应遵医嘱使用止痛药物。医嘱使用止痛药物。正确答案：（正确答案：（错误错误 ）思考题19、大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热，一般不超过一般不超过38C38C，持续，持续3 35 5天。天。答案：（答案：（正确正确 ）20.20.气囊压迫时间一般不超过气囊压迫时间一般不超过3 3天，以免粘膜长期受天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。压出现溃疡，或缺血坏死。答案：（答案：（正确正确 ）思考题