急诊医学科发展和质量控制.ppt

急诊医学医学发展与质量控制江苏省人民医院急诊科江苏省人民医院急诊科江苏省人民医院急诊科江苏省人民医院急诊科张劲松张劲松张劲松张劲松主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化2主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化3PUMCH Emergency Department思考-急诊临床工作范围p紧急病情评估紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病急性中毒疾病p兼顾兼顾各医院特色各医院特色p多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病 Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.4急诊科医院质量要求p最快捷、高效的的应急反应流程p最精准的紧急病情评估体系p反应迅速、技能全面的复苏体系p有效的综合紧急器官功能支持体系p全程急诊疾病的PDCA监控5p缺少临床资料！p反应时间不足！p病情不断变化！p综合情况复杂！p病人基础条件各异！急诊临床与专科疾病不同！急诊临床特点67急诊医学临床思维差异p传统专科p病人是否有器质性疾病p尤其是本专业系统范围内器质性疾病p强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间p治疗：强调针对病因p急诊专科p病人是否存在危及生命的紧急情况p临床病情判断：利用可能得到的最简便、快捷、可靠最简便、快捷、可靠的方法病史、症状、体征、快速检验、快速影象病史、症状、体征、快速检验、快速影象p判断：加重因素-诱因什么最最关键的问题（最致命的、最危险）、严重度干预的必要性和最佳方法急诊临床诊疗的重中之重p快速识别致病诱因并去除诱因；p评价紧急病理生理学变化；p稳定、纠正病理生理学变化。8急诊科应急反应体系要求p“时间窗疾病”早期识别、快速反应p“时间窗疾病”早期治疗的时间节点把握p“时间窗疾病”顺畅的流程衔接p“时间窗疾病”综合全面的诊疗技术p“时间窗疾病”的PDCA监控910急诊病人的时间时 间病情严重度危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗病情评估11时间窗疾病p定义：特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在特定时间内完成对该项疾病的诊断及治疗。如冠状动脉综合症、脑卒中、多发严重创伤等。p早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致死率和致残率。12急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题pAMI融栓“时间窗”p严重感染与感染休克的救治存在黄金时间pHayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大!在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝13急性救治的时间性p创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，与第二个死亡高峰期重合。p强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。p“黄金时间”没抓住，常有严重后果14急诊医学的应急反应的诊疗措施p针对最严重的生理紊乱p在临床医学所有手段中选择p最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化15PUMCH ER Guo Shubin 2024/5/1 周三16三级医院急诊科组织构架不同医院管理结构模式差异大p急诊挂号、分诊区域p急诊门诊（流水）区域p急诊抢救区域p急诊留观区域p急诊EICUp急诊重症监护及综合病房p急诊手术室p急诊支持系统：超声、放射（含有CT）、检验、药房、收费、病案等17合理的流程、组织架构管理以危重病人为中心急诊管理模式传统门急诊模式：以医生为中心模式医生为中心模式挂号分诊就诊各项检查等待报告复诊 18新型急诊模式新型急诊模式以危重病人为中心以危重病人为中心以危重病人为中心以危重病人为中心主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化19科学高效的急诊科功能规划p完善的紧急病情评估体系p紧急脏器复苏技术及相应的仪器设备p紧急脏器功能支持技术及相应的仪器设备所具备的技术及条件应该适合各类急危重症所需的评估、复苏及支持技术！20急诊评估体系的建立p急诊分诊体系p急诊生命指标参数监护体系p急诊临床检验评估体系p影像学特殊检查评估p循环功能评估p呼吸功能评估p神经功能评估p消化功能评估p血液系统评估p21急诊挂号、分诊区域功能定位p接诊挂号，办理就诊手续；p对急诊病人病情做初始评估并分诊；p识别高风险的危重病人；p协调处理急诊区域各类事件；p避免急诊就诊风险的重要一环；p应急反应的启动点22p分诊正确p高危病人识别与即刻反应p危重症优先就诊p高度信息化分诊体系质控要求重点急诊门诊（流水）区域功能定位p对病情分诊在III、IV类的病人进行诊治；p对就诊病人的风险进行再评估；p负责III、IV类的病人短期留观、留点；p具有专科急诊诊室:口腔、ENT以及独立的妇产科、儿科诊室p外科缝合及处置室；23p质控重点：识别需要紧急处理病人如急性肾衰急诊抢救区域功能定位p对急诊就诊的I、II类病人进行紧急脏器功能复苏与支持；p完成进一步治疗所需进行的操作；p是急诊最重要的初始救治单元p有条件分为复苏区域和抢救区域；24p完善的紧急评价及紧急复苏与支持体系p高效快捷应急反应p高度信息化临床决策与质控体系质控要求重点急诊病房功能定位p收治急诊区域内不能收入专科病房的病人；p接受从各类ICU转出病人；p需要动态监护的病人；p急诊手术或急诊治疗后需要密切观察；25p诊疗标准、规范化p精细化诊疗的体现p人性化管理病房贯穿始终p完善的信息化系统支持质控要求重点急诊分诊p病人病情分诊-Triagep症状分诊p疾病分诊p分诊后病情再评估！p高危病人分诊p生命体征不平稳；p生命体征平稳，但有可能发生恶化；p生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；p“时间窗疾病分诊”。2627分诊时病情危险程度判断依据u急诊就诊病人主诉、一般状态u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG、心肌酶等急诊病情分诊质控2829急诊紧急病情评估p紧急临床评估：病史、症状、体征评估；p器官功能及内环境状态评估：临床检验评估！p病理解剖结构评估：影像学（超声、X线、CT、MRI、造影）；p动态功能状态评估:生命体征检测、循环动力学监测、呼吸力学监测、脑功能监测等。30急危重症病情评估临床需求p最快的时间内！p最直接p获得生命支持的同时（在患者床旁）获得与病情相关的临床资料急诊的亚专业（中国医师协会急诊医学分会 2015）1院前急诊医学:pre-hospital emergency medicine2急诊感染学:Acute infection emergency medicine3急危重症医学:Emergency ICU急性中毒学:Acute Toxicity medicine复苏医学:Resuscitation medicine 创伤医学;Traumatic medicine急诊环境医学:Enviromental Emergency mendicine急诊科医疗质量控制指标(卫计委2015）结构性指标（医师、护士、监护设备、监护床位）时间性指标效率性指标1.医师病患比定义：急诊科固定在岗（本院）医生总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：医师病患比=急诊科固定在岗（本院）医生总数（人）/同期急诊科接诊患者总数（万人）100%意义:反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。一、结构性指标上海急诊质量控制标准（六）急诊科医师与床位编制标准1、日均急诊量500例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房80张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床12张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。4、日均急诊量100200例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。留观床位或急诊病房30张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床46张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床3张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。5、日均急诊量100例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师12名。留观床位或急诊病房1020张。床位医师比按10.2编制配备。可酌情设ICU床4张，建议与急诊科一体化管理。床位医师比按10.8编制配备抢救室床1张。相关科室急诊医师5分钟内到达抢救室迅速抢救病人。2、护士病患比定义：急诊科固定在岗（本院）护士总数占同期急诊科接诊患者总数（万人）的比例。计算公式：护士病患比=急诊科固定在岗（本院）护士总数（人）/同期急诊科接诊患者总数（万人）100%意义:反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一一、结构性指标3.抢救床位病患比定义：急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数与年接诊患者的比例。计算公式：抢救床位病患比=急诊科固定监护床位数（人）/年接诊患者数（万人）100%备注：急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护病房床位总数。一、结构性指标4.危重病患比定义：急诊科每年接诊的I、II级患者总数与年接诊患者的比例计算公式：危重病患比=年I、II级患者总数（人）/年接诊患者数（万人）100%备注：I、II、III、IV级病人分级：I级是濒危病人，II级是危重患者，III级是急症患者，IV级是非急症病人。一、结构性指标5、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室从患者进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（小时）。平均抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间中位数。计算公式：抢救室时间中位数=X(n+1)/2)，n为奇数（X（n/2+X(n/2+1)）/2，n为偶数意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。二、二、时间时间指标指标6、平均急性心肌梗死（STEMI）的门药时间定义：AMI（STEMI）患者的平均门药时间是指行溶栓治疗的AMI患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的时间。AMI患者的平均门药时间是指行溶栓药物治疗的AMI患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。计算公式：AMI（STEMI）患者的平均门药时间=行急诊溶栓药物治疗AMI患者的门药时间总和/同期行急诊溶栓药物治疗AMI患者总数100%意义：反映急诊绿色通道的效率。二、二、时间时间性指标性指标7、平均急性心肌梗死（STEMI）的门球时间定义：AMI（STEMI）患者的平均门药时间是指行急诊PCI的AMI患者从进入急诊科到行PCI治疗的时间。AMI患者的平均门球时间是指行急诊PCI的AMI患者从进入急诊科到开始行PCI的平均时间。计算公式：AMI（STEMI）患者的门球时间=行急诊PCI的AMI患者的门球时间总和/同期行PCI的AMI患者总数100%意义：反映急诊绿色通道的效率。8.急性缺血性脑卒中患者的平均溶栓时间定义：溶栓时间窗内急性缺血性脑卒中患者从进入急诊科到开始溶栓治疗的平均时间。计算公式：急性缺血性脑卒中患者的平均时间=行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者的溶栓时间总和/同期行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者总数100%意义：反映急诊绿色通道的效率。二、二、时间时间性指标性指标9、急诊抢救室患者死亡率定义：急诊抢救室患者死亡是指患者从进入急诊抢救室开始72小时内死亡。急诊抢救室患者死亡率，是指急诊抢救室患者死亡总数占同期急诊抢救室抢救患者总数的比例。计算公式：急诊抢救室患者死亡率=急诊抢救室患者死亡总数/同期急诊抢救室抢救患者总数100%意义：反映急危重症患者抢成功率。三、救治效率指标三、救治效率指标10、急诊手术患者死亡率定义：急诊手术患者死亡是指急诊患者接受急诊手术，术后一周内死亡，除外与手术无关的原发疾病引起的死亡。急诊手术患者死亡率，是指急诊手术患者死亡总数占同期急诊手术总数患者总数的比例。计算公式：急诊手术患者死亡率=急诊手术患者死亡总数/同期急诊手术患者总数100%意义：反映急诊手术救治成功率。三、救治效率指标三、救治效率指标11、ROSC成功率定义：ROSC（心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）成功是指急诊呼吸心脏骤停患者，心肺复苏术（CPR）后自主呼吸循环恢复超过24小时。ROSC成功率，是指ROSC成功患者总例数占同期急诊呼吸心脏骤停行心肺复苏术患者总例数的比例。计算公式：ROSC成功率=ROSC成功患者总例数/同期急诊呼吸心脏骤停行心肺复苏术患者总例数100%意义：反映心肺复苏成功率。三、救治效率指标三、救治效率指标12、非计划重返抢救室率定义：因相同或相关疾病，72小时内非计划重返急诊抢救室患者总数占同期离开急诊抢救室（非计划重返抢救室的比例）患者总数的比例。计算公式：非计划重返抢救室率=72小时内非计划重返急诊抢救室患者总数/同期离开急诊抢救室患者总数100%意义：反映急诊医师对患者病情评估的准确性。三、救治效率指标三、救治效率指标急诊科医疗质量控制指标体系修订版2014江苏 一、一般信息：急诊成人就诊病例数（例）急诊儿科就诊病例数（例）危重病抢救病例数（例）危重病死亡病例数（例）留院观察病例数（例）急诊输液人数（例）EICU住院病人数（例）EICUAPPACHEII评分20的病例数（例)EICU病人平均住院天数（天）EICU出院患者平均住院费用（元）中毒病例总数（例）酒精中毒例数（例）镇静剂中毒例数（例）群体性中毒事件（3例以上）二、病种专业信息1、有机磷中毒-技术有机磷中毒病例数（例）住院病例数（例）出入院诊断符合病例数（例）治愈好转病例数（例）死亡病例数（例）有创通气病例数（例）血液净化病例数（例）住院者平均住院天数（天）住院者平均住院费用（元)2、百草枯中毒数量百草枯中毒病例数（例）住院病例数（例）出入院诊断符合病例数（例）好转病例数（例）死亡病例数（例）未治/未愈自动出院病例数（例）口服中毒患者灭活剂洗胃例数（例有创通气人数（例）血液灌流病例数（例）血液灌流距中毒时间4小时例数血液灌流距中毒时间4小时例数糖皮质激素使用例数（例）免疫抑制剂使用例数（例）住院者平均住院天数（天）住院者平均住院费用（元）3、CPRCPR病例数（例）院内CPR病例数（例）；院前CPR病例数（例）自主循环恢复例数（例）控制性低温治疗病例数（例）院内CPR除颤开始时间3分钟的病例数（例）院内CPR除颤开始时间3分钟的病例数（例）存活出院病例数（例）CPR未成功病例数（例）紧急器官功能复苏p人工气道建立、机械通气等相关技术及设备p无创、有创心脏起搏技术及相关设备p心肺复苏相关技术及设备：心肺复苏机、温度控制设备p床旁血液净化技术55紧急器官功能支持技术质控p呼吸系统功能支持：无创及有创呼吸支持；p循环系统功能支持：IABP、ECOM!p泌尿系统功能支持：床旁血液净化技术；p肝脏系统功能支持：人工肝等。p血液系统支持：成分输血、血浆置换p-5637p急诊POCTp急诊POCU37急诊医学诊疗新技术-质控？38临床检验与临床诊疗之间的问题p重要疾病TAT（TurnAroundTime）过长！p心肌及心功能标志物、出凝血项、血气.p主要受影响的科室：急诊、手术室、各类重症监护病房等39急诊对检验的需求p急诊检验结果能够：p快速检验p结果可靠p操作简单p指导治疗p.p急诊检验内容：p基本数据p系统功能p特殊检查p客观评估p.急诊医学的需要p急诊快速评估病情的需要p早期识别危重病p早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率p“时间窗疾病”患者的福音p优化流程急诊管理的需要p减少患者急诊等候时间p明显降低急诊病人拥挤度p提高急诊医疗质量和服务质量41目前急诊POCT-一定要自己做吗？p心肌酶学及功能家评价指标:pTroponinT肌钙蛋白、TCKMB肌酸激酶同工酶、Myoglobin肌红蛋白；pNT-proBNP脑钠利肽；p肝功、胆酶、胰腺功能、肾功、血脂检测与评估p肝功能：AST(GOT)谷草转氨酶、ALT(GPT)谷丙转氨酶p胆酶：BIL胆红素、ALP碱性磷酸酶、GGTr谷氨酰转肽酶p胰功：P-AM胰腺淀粉酶、AMYL淀粉酶p肾功：BUN尿素氮、CREA肌酐、UREA尿素、UA尿酸；p血脂：CHOL胆固醇、HDLPHDL胆固醇、TG甘油三脂；p肌酶：CK肌酸肌激酶pGLU葡萄糖pLac乳酸p凝血像：D-dimerD二聚体、PT/INR/凝血酶原时间p血气：pHpCO2pO2Na+K+Ca2+Cl-HctLactateGlucoseCO-Oximetry(1)tHbSO2O2HbCOHbMetHbHHbBilirubin(neonatal)(2)43POCT与“时间窗疾病”p以ACS为例，根据美国心脏协会、欧洲心脏病协会和国家临床生化协会，心肌坏死标志物，如Myo、CK-MB、cTnI等的检查，从抽取患者血液到收到检测结果，时间应60分钟,最优的TAT则应在30分钟之内。p大部分属与不可能完成的任务。p检测时间平均可节省2045分钟；时间就是心肌，时间就是心功能，时间就是心肌，时间就是心功能，时间就是生命，时间就是生活质量时间就是生命，时间就是生活质量44POCT在抢救室ICU的应用p重症监护病房的患者多数病情危重，病情尚不平稳，常伴有多器官功能障碍和电解质紊乱，需要时刻监护患者的生命体征和疾病进展。p危重病情评估；p治疗措施调整；p血药浓度监控；p患者的病情变化。45POCT为急诊科带来的变化p提高工作效率；p提升医疗质量；p降低医疗风险；p节省医疗资源。急诊超声p敏感性69-90%p特异性 95-100%p多数检查 4 分钟p探测 200-650 cc 腹腔积血较可靠CT 100-250 ccDPL-100,000 RBC/mm3=20 cc in 1 L IVFp血胸敏感性96-97%,特异性99-100%超声1.3 min,放射线14.2 minp锐性心脏外伤 急诊医生应用超声检查组与以往无超声组对照超声组100%存活;到手术室时间 15 min对照组 57%存活;到手术室时间42 min47急诊超声区别于专科超声的特点及作用p一般在床旁进行,与临床检查、复苏或其他医疗措施同时进行 p床旁检查是为了在数分钟之内明确一个最主要的临床问题p被称作触诊的延伸和体格检查时的可视听诊器p它所提供的解剖和功能信息是对常规体格检查的补充p急诊医生延长的手臂p急诊快速反应的保证p超声引导下的急诊临床有创操作风险大大降低p未来急诊医生基本技能48国外急诊床旁超声现状p在国际上,床旁超声技术已经成为急诊科医师一项重要技能p20年前欧洲和日本的创伤外科医生已经能熟练应用超声检查评估钝性外伤p在20世纪90年代，美国的急诊医生和创伤外科医生等非超声专业的医生，在紧急情况下使用超声设备p在美国，1994年Mateer等人发表了第一份急诊医学超声课程49国内急诊床旁超声现状p急诊医师主导的超声检查观念已得到普遍认可p大部分医院急诊科还都停留在超声科会诊阶段p多家大型医院已经开始急诊应用p制定急诊医师超声规范，开展急诊医师主导的超声50超声的优势p便携/床旁p无损害p快速p可重复p无禁忌症52FAST目标p快速探测腹腔积血心包积血胸腔积血p进一步快速探测气胸证实实性脏器损伤53急诊床旁超声的发展之路p在我国各级医院急诊科医生中推广超声技术p已经制定我国急诊超声的应用指南p制定相应的系统培训课程、确定基本应用范围及需要达到的标准p急诊超声作为急诊基本操作中必须掌握的技术p急诊超声应用的专业资格认证p继续教育54急诊医师主导的床旁超声检查46一定要自己做？如何进行质控？急诊信息化 指控的当务之急-急诊！？谢 谢！57