新型农村合作医疗保险协议书(混合型).doc

社保补充医疗保险、新农合业务推广培训 商业秘密
培训材料之六B 不得外传

新型农村合作医疗合作协议书
（混合型）

委 托 方（甲方）：××县（市）人民政府
受 托 方（乙方）：中国人民财产保险股份有限公司××分（支）公司
为进一步完善新型农村合作医疗制度(简称新农合)，实现新农合业务的专业化管理，××县（市）人民政府（以下简称甲方）委托中国人民财产保险股份有限公司××分（支）公司（以下简称乙方）具体承办新农合业务。为明确双方权利义务，确保合作工作顺利进行，经甲乙双方协商，特签订本合作协议书。

一、 合作双方与职责
第一条 新农合由甲方统一组织引导，乙方受甲方委托，按专业化管理原则行使业务管理服务职能。甲乙双方对基金实行风险共担、盈利共享。
第二条 甲方成立新型农村合作医疗管理委员会（简称“新农合管委会”），按照下述规定代为履行职责和行使权利，并具体实施、协调与乙方的合作事宜：
（一）制定新型农村合作医疗制度实施方案；
（二）负责新型农村合作医疗的组织、领导、宣传、发动工作；
（三）负责基金筹集和参合信息采集工作，确保基金及时到位和参合信息完整真实；
（四）指定定点医疗服务机构并对定点医疗机构进行监督管理；
（五）对乙方的基金补偿及服务情况进行检查监督。
第三条 乙方[或乙方成立的新农合服务中心等相关机构]履行下述职责：
（一）落实新型农村合作医疗试行办法的各项规定，制订相关配套管理细则；
（二）做好新型农村合作医疗补偿范围及标准的分析精算工作，提出补偿方案；
（三）做好新型农村合作医疗的宣传、承办、补偿、咨询、服务、管理等具体业务工作；
（四）协助各镇（街道）做好新农合的宣传咨询、基金筹集及信息采集工作；
（五）负责将参合信息录入信息管理系统，建立参合信息数据库；
（六）做好统计、财务报表及其综合分析、信息管理系统软件设计及整个网络系统的维护等工作；
（七）负责新农合专管员的日常培训及管理工作，并向各镇（街道）和联网定点医疗机构派驻新农合专管员；
（八）收集群众意见建议，提出改进意见；
（九）负责做好基金安全和资料保密工作；
（十）配合做好新农合其它相关工作。

二、基金补偿范围与标准
第四条 新农合保险年度为200×年×月×日零时起开始至200×年×月×日24时止。
第五条 基金补偿范围、标准及方式依据《××县（市）新型农村合作医疗制度实施方案》（参见附件一）的相关规定执行。[如有需要可按实施方案规定一一列举]
第六条 参合人员最迟应在新农合保险年度结束后×个月内提出补偿申请，逾期乙方不再受理。

三、基金划拨与管理
[混合型在操作上与基金管理型接近，保险公司代政府管理新农合基金，同时收取适当的管理费。但由于涉及双方分担盈亏的问题，务必做到账目清晰，财务处理方便，双方能达成互信并且不违反监督管理机关的规定。]
第七条 乙方应建立新农合基金专管账户用于新农合基金的划拨和补偿款支付。
第八条 基金筹集标准为每人每年××元，甲方应按照保险年度开始前核定的参合人员数和基金筹集标准向乙方划拨。
第九条 [基金划拨，根据双方协商情况在此明确]
基金划拨方式为按季度/月分期划转。甲方应在新农合保险年度开始后10个工作日内，将首笔基金划转至乙方新农合基金专管账户，其余各期基金应于每个季度/月开始后5个工作日内划转至乙方新农合基金专管账户。
第十条 参合人员在乙方营业网点设置的新农合专门服务窗口申请补偿的，补偿款由乙方新农合基金专管账户直接支付。参合人员在定点医疗机构设置的新农合服务窗口申请补偿的，补偿款由定点医疗机构先行垫付，然后由乙方与定点医疗机构定期结算，具体结算办法在新农合管委会指导下由乙方与定点医疗机构另行协商制订。
第十一条 甲方应按约定及时足额向乙方划拨基金，如因甲方基金划拨延迟或不足造成新农合补偿不及时，乙方不承担相应责任。
第十二条 本协议第六条规定的补偿申请时限结束后1个月内，应对乙方新农合基金专管账户进行结算，对于基金盈亏金额，甲乙双方按照×:× [约定比例]承担。
第十三条 专管账户基金仅限于对参合人员的合理补偿，严禁借支、挪用基金，严禁不合理补偿和弄虚作假。因乙方原因造成的专管账户基金流失，由乙方按损失数额赔偿。

四、参合信息收集与管理
第十四条 甲方应协助乙方采集参合人员信息，保证信息的真实完整，乙方严格按照甲方提供的参合人员名单承担补偿责任。
第十五条 乙方应做好参合人员信息和补偿信息的录入工作，建立参合信息数据库和补偿信息数据库。
第十六条 乙方应每季度（月）向新农合管委会提交参合人员补偿情况及新农合基金使用情况的报告；年度末向甲方提交新农合运营报告，就定点医疗机构的管理、补偿服务质量、基金充足性等问题提出意见和建议。
第十七条 与新农合有关的信息、数据、资料等，未经甲方允许，乙方不得向第三方透露。若因乙方原因信息泄漏并造成不利影响，甲方有权终止协议并追究乙方责任。乙方拥有备份受托期间所发生的参合信息和补偿信息等历史数据的权利。
第十八条 在本协议终止时，乙方应将与新农合有关程序及信息转移交付给甲方，以保证新农合的持续运行。

五、服务标准与费用分摊
第十九条 乙方应根据服务需要在乙方营业场所和定点医疗服务机构设置适当数量的新农合服务专用窗口。甲方应确保定点医疗机构无偿提供新农合服务专用窗口并积极配合乙方工作。
第二十条 每一服务专用窗口均应配备适当数量的新农合专管员。乙方负责新农合专管员的招聘、培训和管理。新农合专管员的职责是：
（一）协助各镇（街道）做好宣传发动、组织协调，以及参合信息采集和基金征缴等工作；
（二）提供业务咨询，登记患者住院、转院手续，并如实告知补偿办法、补偿比例和补偿手续等有关政策和规定；
（三）住院补偿资格核准；
（四）主动帮助参合患者索取、提交有关补偿申请材料，受理补偿申请和初审录入工作；
（五）补偿支付管理；
（六）负责定点医疗机构巡查和参合人员住院情况核实与随访；
（七）收集群众意见建议，及时向乙方报告并提出处理意见。
第二十一条 乙方应实现与医院计算机管理系统兼容，实现甲方、乙方、联网定点医疗机构窗口三方信息联网，保证实时审核、实时补偿、实时监督。新农合信息管理系统的建设由乙方提出方案，经甲方审定后，由乙方负责组建。
第二十二条 [服务时限，按实际约定予以明确]
[例]联网定点医疗机构补偿款实现现场结报，立等可取；非联网定点医疗机构5000元以下的补偿款在材料齐全的情况下立等可取；材料齐全的5000元以上的补偿款5个工作日内向参合患者给付补偿金，并将补偿款送达申请人或将补偿款汇至申请人指定账户。
第二十三条 乙方应主动服务，文明用语，热情接待，耐心解释，及时处理投诉。
第二十四条 乙方对基金使用应保持高度负责的态度，严格执行甲方制定的补偿范围和补偿标准；积极引导参合人员在本市就近诊治；认真审核参保人员资格，住院、检查、用药、治疗、收费等各环节严格把关，在保证参保人员权益的同时不乱赔滥赔；严格内控制度，提高管理人员和服务人员素质，杜绝基金滥用和流失现象。
第二十五条 [由于基金专户管理，基金账户仅能支出补偿款，双方就“基金”与“补偿款”的差额进行盈亏分担。但保险公司进行基金管理存在各项成本支出，因此，必须与政府商定一定额度的费用，来弥补进行基金管理的各项支出。一般而言，费用不能从基金账户中支出，需另行划拨。本条应按实际情况，明确费用项目、费用额度和分担形式、比例]
网络系统硬件和系统软件的设计开发费用实行预算总量控制、按实核拨的办法，由甲方承担，同时所有硬件设备和系统软件所有权属甲方所有。甲方按年度基金总额的××%向乙方支付管理费，用于乙方为提供新农合专业服务而支出的办公费、人工费、安装维护、升级扩容及网络租赁维护费等日常管理费用。
六、监督与审核
第二十六条 乙方应定期审核或随机抽查补偿案件，确保原始凭证的真实性与住院补偿的公平合理性。发现专管员在录入原始凭证时有弄虚作假现象的，给予严肃处理，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理，对于因此给基金造成的经济损失，乙方应承担连带责任。
第二十七条 乙方应对定点医疗机构诊疗过程进行跟踪了解，发现医疗机构有关人员有弄虚作假现象的，应立即向新农合管委会报告，配合新农合管委会做好处理工作。
第二十八条 乙方发现参合人员弄虚作假行为的，应立即向新农合管委会报告，一律不予补偿，对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款，甲方应予以配合。
第二十九条 新农合管委会或甲方指定的其他机构[新农合监督管理委员会]对乙方提供服务的过程和基金使用具有监督审核权限，对于乙方违反协议规定的行为，应立即向甲方报告。
七、协议的变更与履行
第三十条 本协议如有未尽事宜，经双方协商，可以书面形式进行修改或补充，经修改或补充形成的文书视为本协议的组成部分。
第三十一条 双方应本着诚实互信的原则切实履行协议。如一方违反本协议，另一方可向违约方提出书面通知，违约方应在15日内给予书面答复并采取补救措施，如果该通知发出15日内违约方不予答复或没有采取补救措施，对方可以终止履行，并有权要求赔偿损失。
因不可抗力导致无法正常履行或延误履行本协议的，不属违约行为。
八、争议处理
第三十二条 凡因执行本协议产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。如协商不能解决，双方均可申请仲裁或提起诉讼。在争议处理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。
九、协议效力
第三十三条 协议有效期为一年，自200×年×月×日至200×年×月×日[与新农合保险年度一致]。协议期满自动续签一年。
第三十四条 如协议一方对自动续签有异议的，应在协议期满二个月前，提出期满终止协议或修改续签条件。如双方未能就续签达成一致，则在协议第六条规定的补偿申请截止日后1个月内，乙方应将信息管理网络系统，包括硬件、软件、参合信息、补偿数据、统计分析等所有相关设备、资料移交甲方。
第三十五条 本协议自双方签字盖章之日起生效。
第三十六条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：中国人民财产保险股份有限公司××分（支）公司
签章： 签章：
代表： 代表：
年 月 日 年 月 日

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