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中医内科学肺系病症---喘证.ppt
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1、肺系病证肺系病证喘证喘证2021/10/101【概说概说】一、概念:一、概念:喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解,每可由喘至煽动,不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解,每可由喘至脱。脱。说文说文心部心部:“喘,疾息也。喘,疾息也。”疾,快速之意:息,一疾,快速之意:息,一呼一吸称息。疾息,指呼吸急促。又说:呼一吸称息。疾息,指呼吸急促。又说:“息,喘也。息,喘也。”段玉裁注:段玉裁注:“人之气急曰喘,舒曰息。人之气急曰喘,舒曰息。”症因脉治症因脉治喘证喘证:“喘者,促促气急,喝喝喘息,甚
2、至喘者,促促气急,喝喝喘息,甚至张口抬肩,摇身撷(撷,张口抬肩,摇身撷(撷,“节节”音)肚。音)肚。”撷,翻转衣襟,撷,翻转衣襟,插于腰带以纳物。撷肚,形容喘剧时腹壁肌肉紧张,随之而插于腰带以纳物。撷肚,形容喘剧时腹壁肌肉紧张,随之而起伏的动作,也就是因气喘而腹部凹陷的意思。起伏的动作,也就是因气喘而腹部凹陷的意思。喘是多种疾病的一个症状,有轻重之别,可见于某些急慢喘是多种疾病的一个症状,有轻重之别,可见于某些急慢性疾病病程中,常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有性疾病病程中,常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。必要作为一个独立的病证予以论述。2021/10
3、/102 二、沿革二、沿革(一)、内经对喘证症状、病因、病位论述甚(一)、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详详灵枢灵枢五阅五使篇五阅五使篇说说:“:“肺病者,喘息鼻张肺病者,喘息鼻张”;灵枢灵枢本脏篇本脏篇:“肺高则上气肩息肺高则上气肩息”;素问素问大奇论篇大奇论篇:“肺之壅,喘而两胁满。肺之壅,喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现,其中以喘息为轻,鼻张、肩息同的临床表现,其中以喘息为轻,鼻张、肩息则重,并提示了病变主脏在肺。则重,并提示了病变主脏在肺。2021/10/103对喘证的病因,认识到有外感和内伤、邪实与正虚的对喘证的
4、病因,认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。不同。如如灵枢灵枢五邪篇五邪篇说:说:“邪在肺,则病皮肤邪在肺,则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”,灵枢灵枢本本神篇神篇:“肺气虚肺气虚,实则喘喝,胸膺仰息,实则喘喝,胸膺仰息”,均,均指外感致喘,属于邪实之证。指外感致喘,属于邪实之证。素问素问玉机真脏论玉机真脏论说:说:“秋脉秋脉不及则令人喘。不及则令人喘。”素问素问举痛论举痛论又说:又说:“劳则喘息汗出。劳则喘息汗出。”此指内伤致喘,属于正虚。此指内伤致喘,属于正虚。此外此外素问素问痹论痹论云:云:“心痹者,脉不通,烦心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘
5、。则心下鼓,暴上气而喘。“素问素问经脉别论经脉别论:“有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾;有所惊恐,喘出于有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾;有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心;度水跌仆,喘出于肾与骨肺,淫气伤心;度水跌仆,喘出于肾与骨”提示提示喘证虽然以肺为主,但可涉及肾、心、肝、脾等脏。喘证虽然以肺为主,但可涉及肾、心、肝、脾等脏。(三因方三因方喘喘概括地说:概括地说:“夫五脏皆有上气喘咳,夫五脏皆有上气喘咳,但肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺但肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺为主。为主。”)2021/10/104 (二二)金匮要略金匮要略有有“上气上气”专篇并列专篇并列证治。证治。
6、金匮金匮有有“肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。专篇。“上气上气”即指气喘肩息,不能平卧的证候。即指气喘肩息,不能平卧的证候。其中包括其中包括“喉中水鸡声喉中水鸡声”的哮证和的哮证和“咳而上咳而上气气”的肺胀。的肺胀。主要分虚实两大证候,并列方进行治疗。主要分虚实两大证候,并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤,祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙汤,祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤,豁痰祛浊的皂荚丸等方药。加石膏汤,豁痰祛浊的皂荚丸等方药。2021/10/105 (三)金元以后充实了内伤致喘的论点,辨证则(三)金元以后
7、充实了内伤致喘的论点,辨证则以虚实为纲以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如致喘之因。如丹溪心法丹溪心法喘病喘病说:说:“六淫七情之六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣扬所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人,皆能发喘。而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人,皆能发喘。”症因脉治症因脉治喘喘:“气虚喘逆之因,或本元素气虚喘逆之因,或本元素虚,或大病后,大劳后,失于调养,或过服尅削,元虚,或大病后,大劳后,失于调养,或过服尅削,元气大伤。气大伤。”“”“或饱后举重,或饥时用力
8、,或号呼叫喊,或饱后举重,或饥时用力,或号呼叫喊,伤损脏腑而喘作矣。伤损脏腑而喘作矣。”景岳全书景岳全书喘促喘促篇把喘证归纳为虚实两大类:篇把喘证归纳为虚实两大类:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。指出喘证的辨证纲领。类证治裁类证治裁喘证喘证认为:认为:“喘由外感者治肺,喘由外感者治肺,由内伤者治肾由内伤者治肾”的治疗原则。的治疗原则。临证指南医案临证指南医案:“在肺为实,在肾为虚在肺为实,在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。2021/10/106三、讨论范围三、讨
9、论范围由于喘证涉及多种外感、内伤疾病,因此,它由于喘证涉及多种外感、内伤疾病,因此,它不仅是肺系疾病的主要证候之一,且可因其它不仅是肺系疾病的主要证候之一,且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时,故在辨证施治的同时,还需审证求因,结合辩病,与有关病篇互参,还需审证求因,结合辩病,与有关病篇互参,以便进一步按照各个病的特点考虑处理,并掌以便进一步按照各个病的特点考虑处理,并掌握其不同的预后转归。握其不同的预后转归。临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病
10、、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时,均可按照本矽肺以及癔病等发生呼吸困难时,均可按照本节辨证治疗。节辨证治疗。2021/10/107【病因病机病因病机】喘证的成因虽然很多,但概要而言,不外外感喘证的成因虽然很多,但概要而言,不外外感与内伤两方面,外感为六淫侵袭;内伤可由饮与内伤两方面,外感为六淫侵袭;内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实,因食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实,因邪壅于肺,宣降失司;无邪者属虚,因肺不主邪壅于肺,宣降失司;无邪者属虚,因肺不主气,肾不纳气所致。气,肾不纳气所致。请注意听讲啦!请注意听讲啦!2021/10/108 一、病因一、病因(一)外邪侵袭(一)
11、外邪侵袭1.1.风寒风寒 多为重感风寒,邪袭于肺,肺卫为邪所伤,多为重感风寒,邪袭于肺,肺卫为邪所伤,外则郁闭皮毛,内则壅遏肺气,肺气不得宣畅,气机外则郁闭皮毛,内则壅遏肺气,肺气不得宣畅,气机升降失常,上逆为喘。升降失常,上逆为喘。症因脉治症因脉治喘证论喘证论:“外冒风寒,皮毛受邪,郁外冒风寒,皮毛受邪,郁于肌表,则身热而喘。于肌表,则身热而喘。壅于肺家,则咳嗽而喘。壅于肺家,则咳嗽而喘。”若表寒未解,内已化热,或肺中素有蕴热,寒邪外束,若表寒未解,内已化热,或肺中素有蕴热,寒邪外束,热不得泄,则热为寒郁,肺失宣降,气逆而喘。热不得泄,则热为寒郁,肺失宣降,气逆而喘。风寒外袭风寒外袭外闭皮毛
12、,内壅肺气外闭皮毛,内壅肺气肺气不得宣降肺气不得宣降上上逆而喘逆而喘 表寒未解,内已化热表寒未解,内已化热热为寒郁热为寒郁肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘2021/10/109 2.2.风热风热 风热邪犯于肺,肺气壅实,肺失宣肃;风热邪犯于肺,肺气壅实,肺失宣肃;或邪热内盛,蒸液为痰,痰热蕴肺,清肃失司,或邪热内盛,蒸液为痰,痰热蕴肺,清肃失司,肺气上逆,发为喘促。肺气上逆,发为喘促。景岳全书景岳全书喘促喘促篇说:篇说:“实喘之证,以邪实喘之证,以邪实在肺胃也,非风寒则火邪耳。实在肺胃也,非风寒则火邪耳。”风热犯肺风热犯肺肺气壅实肺气壅实肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘 热邪炼液为痰热邪炼液为
13、痰痰热蕴肺痰热蕴肺肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘2021/10/1010(二)饮食不当(二)饮食不当恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中,脾失健运,痰浊内生,恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中,脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气,升降不利,气逆而喘。湿痰郁上干于肺,壅阻肺气,升降不利,气逆而喘。湿痰郁久化热,或肺火素盛,痰受热蒸,痰火交阻,肺失清久化热,或肺火素盛,痰受热蒸,痰火交阻,肺失清肃,则肺气上逆为喘。若复受外感诱发,则可见痰浊肃,则肺气上逆为喘。若复受外感诱发,则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。仁斋直指方仁斋直指方咳嗽方论咳嗽方论:“惟夫邪气伏藏,痰涎
14、惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促息。浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促息。”即指即指痰浊壅盛的喘证而言。痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中脾失健运,痰浊内生脾失健运,痰浊内生痰壅肺气,肺失宣降痰壅肺气,肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰郁化热痰郁化热痰热蕴肺痰热蕴肺肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪痰浊与风寒、邪热等内外合邪2021/10/1011(三)情志不调(三)情志不调1 1、情怀不遂,悲忧伤肺、情怀不遂,悲忧伤肺肺气痹阻,气机不肺气痹阻,气机不利。利。2 2、郁怒伤肝、郁怒伤肝肝气郁结肝气郁结疏泄失常疏泄失常
15、肝气上肝气上逆于肺,升多降少,肺失肃降逆于肺,升多降少,肺失肃降气逆作喘。气逆作喘。3 3、惊恐伤及心肾,气机逆乱,喘出于肺。、惊恐伤及心肾,气机逆乱,喘出于肺。素问素问经脉别论经脉别论篇:篇:“有所惊恐,喘出于有所惊恐,喘出于肺。肺。”医学入门医学入门喘喘:“惊忧气郁,惕惕闷闷,惊忧气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者。引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者。”2021/10/1012(四)劳欲久病(四)劳欲久病1 1、久病、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证,久病肺慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证,久病肺虚,气阴不足,气失所主,而致短气喘促。后期,气阴不能下虚,气阴不足,
16、气失所主,而致短气喘促。后期,气阴不能下荫,则由肺及肾,肾元亏虚,肾不纳气而喘促不已。荫,则由肺及肾,肾元亏虚,肾不纳气而喘促不已。证治准证治准绳绳喘喘:“肺虚则少气而喘肺虚则少气而喘”。2 2、久病脾伤,如中气虚弱,肺气失于充养,亦可导致气虚而、久病脾伤,如中气虚弱,肺气失于充养,亦可导致气虚而喘。喘。杂病广要杂病广要喘喘:“肺为气之主,而脾则肺之母也,脾肺为气之主,而脾则肺之母也,脾肺有亏则气化不足,不足则短促而喘肺有亏则气化不足,不足则短促而喘”。3 3、劳欲伤肾,精气内夺,肾之真元伤损,根本不固,不能助、劳欲伤肾,精气内夺,肾之真元伤损,根本不固,不能助肺纳气,气失摄纳,逆气上奔为喘。
17、若肾阳衰弱,水泛无主,肺纳气,气失摄纳,逆气上奔为喘。若肾阳衰弱,水泛无主,干肺凌心,肺气上逆,心阳不振,亦可致喘。干肺凌心,肺气上逆,心阳不振,亦可致喘。景岳全书景岳全书喘喘:“但经微劳或饥时即见喘促,或于精泄之但经微劳或饥时即见喘促,或于精泄之后,或于大汗之后,或于大小便之后,或于大病之后,或妇人后,或于大汗之后,或于大小便之后,或于大病之后,或妇人月经之后,而喘促愈甚。月经之后,而喘促愈甚。”诸病源候论诸病源候论伤寒喘候伤寒喘候:“水水停心下,肾气乘心,故喘也。停心下,肾气乘心,故喘也。”2021/10/1013 二、病机二、病机(一)病位主要在肺和肾(一)病位主要在肺和肾1 1、肺为气
18、之主、肺为气之主 素问素问五脏生成篇五脏生成篇说:说:“诸气诸气者,皆属于肺。者,皆属于肺。”肺司呼吸,为气机出入升降之枢,肺司呼吸,为气机出入升降之枢,赖其宣肃功能使气道通畅,呼吸调匀。肺又外合皮毛,赖其宣肃功能使气道通畅,呼吸调匀。肺又外合皮毛,内为五脏华盖,朝百脉而通他脏。肺为娇脏,不耐邪内为五脏华盖,朝百脉而通他脏。肺为娇脏,不耐邪侵,侵,若外邪侵袭,或他脏病气上犯,皆可使肺失宣降,若外邪侵袭,或他脏病气上犯,皆可使肺失宣降,肺气胀满,壅塞气道,呼吸不利,发为喘促;如肺虚肺气胀满,壅塞气道,呼吸不利,发为喘促;如肺虚则气失所主,以致少气不足以息而为喘。其他如脾经则气失所主,以致少气不足
19、以息而为喘。其他如脾经痰浊上干,中气虚弱,或肝气逆乘,亦均与肺有关。痰浊上干,中气虚弱,或肝气逆乘,亦均与肺有关。三因方三因方喘喘:“肺为五脏华盖,百脉取气于肺,肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺为主。喘既动气,故以肺为主。”证治汇补证治汇补喘病喘病:“盛者肺中之火盛也,减者肺中之元气衰也。盛者肺中之火盛也,减者肺中之元气衰也。”2021/10/10142 2、肾为气之根,主司气之摄纳。、肾为气之根,主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸因肾之阳气有使吸入之气下达的作用,它是通过吸入之气在肺中的肃降入之气下达的作用,它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸,但肾有摄纳肺气(即纳气)
20、而下达于肾。虽肺主呼吸,但肾有摄纳肺气(即纳气)的作用,故有的作用,故有“肺主呼气,肾主纳气肺主呼气,肾主纳气”之说。肾主纳之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛,气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛,摄纳正常的情况下,才能使肺的呼吸均匀,气道调畅。摄纳正常的情况下,才能使肺的呼吸均匀,气道调畅。若肾元不固,摄纳失常,则气不归元,阴阳不相接续,若肾元不固,摄纳失常,则气不归元,阴阳不相接续,致气逆于肺,入少出多而为喘。致气逆于肺,入少出多而为喘。故故灵枢灵枢经脉篇经脉篇又有:又有:“肾足少阴之脉,是动则病喝喝而喘肾足少阴之脉,是动则病喝喝而喘”之说。之说。此外,若脾经
21、痰浊上犯,壅阻于肺,阻塞气道,升降此外,若脾经痰浊上犯,壅阻于肺,阻塞气道,升降不利;或肝气逆乘于肺,使肺气不降而上逆亦可致喘不利;或肝气逆乘于肺,使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气,但无不与肺有关。虽为肝脾之病气,但无不与肺有关。综上所述,综上所述,“肺为气之本,肾为气之根肺为气之本,肾为气之根”,二脏同司,二脏同司气体之出入,病则气之出入失常而致喘;气体之出入,病则气之出入失常而致喘;故喘之病变故喘之病变脏器主要在肺、肾,但与肝脾有关。脏器主要在肺、肾,但与肝脾有关。2021/10/1015(二)病理性质有虚实之分(二)病理性质有虚实之分由于致喘原因不一,故其病理性质有虚实不同。由于
22、致喘原因不一,故其病理性质有虚实不同。实喘在肺:实喘在肺:为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。降不利所致。虚喘责之肺肾两脏:虚喘责之肺肾两脏:因精气不足,气阴亏耗,而致肺因精气不足,气阴亏耗,而致肺肾出纳失常,且尤以肾虚为主。肾出纳失常,且尤以肾虚为主。医学心悟医学心悟喘喘:“外感之喘,多出于肺,内伤之外感之喘,多出于肺,内伤之喘,未有不由于肾者。喘,未有不由于肾者。”3 3、病情错杂者每可下虚上实并见:、病情错杂者每可下虚上实并见:多为慢性喘咳,多为慢性喘咳,肺肾虚弱,复感外邪,引起之急性发作,因外邪、痰肺肾虚弱,复感外邪,引起之急性发作,因外
23、邪、痰浊等壅阻肺气,而致出现浊等壅阻肺气,而致出现“上盛上盛”之证;因肾不纳气,之证;因肾不纳气,同时并见同时并见“下虚下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。之侯。病情重笃者则见喘脱危候。2021/10/1016(三)重证每多影响到心(三)重证每多影响到心本证的严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,本证的严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,多影响到心。多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系:互影响的关系:心与肺:心与肺:心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行,心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行,宗气贯心脉而行呼吸宗气贯心脉而行呼吸。心与
24、肾:心与肾:肾脉上络于心,心肾水火既济,心阳根于命肾脉上络于心,心肾水火既济,心阳根于命门之火,故心的阳气盛衰,与先天肾气及后天呼吸之门之火,故心的阳气盛衰,与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。气皆有密切联系。在病理情况下,肺肾俱虚,则心气、心阳亦同时衰竭,在病理情况下,肺肾俱虚,则心气、心阳亦同时衰竭,气阳亏虚不能鼓动血脉运行,血行瘀滞可见面色唇舌、气阳亏虚不能鼓动血脉运行,血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫,甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。指甲青紫,甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。危候:足冷头汗,如油如珠,喘息鼻扇,摇身撷肚,危候:足冷头汗,如油如珠,喘息鼻扇,摇身撷肚,张口抬肩
25、,胸前高起,面赤躁扰,直视便溏,脉浮大张口抬肩,胸前高起,面赤躁扰,直视便溏,脉浮大急促无根者。急促无根者。2021/10/1017喘证病因病机示意图喘证病因病机示意图 风寒风寒外感外感 风热风热 邪壅肺气、邪壅肺气、宣降不利宣降不利 饮食饮食痰浊痰浊 情志情志肝气肝气 内伤内伤 久病久病 劳欲劳欲 心阳衰竭心阳衰竭 喘脱喘脱肺不主气肺不主气肾不纳气肾不纳气出纳失常出纳失常 虚虚实实气气机机升升降降失失常常喘喘2021/10/10182021/10/1019【诊查要点诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据(一)以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,(一)以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煸动,
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