医疗质量管理制度汇编2.doc

医疗质量管理制度

高安市人民医院

前言
医院是医疗服务的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。
按《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的相关要求，结合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审系统，供所有医务人员查阅。请各科室组织学习，并落实到位。
规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。本制度汇编自下发之日起涉及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与安全管理委员会负责。
这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室（设在医务科），并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补，使之日臻完善。

高安市人民医院医疗质量与安全管理委员会
2016年7月20日

目 录
医疗质量管理制度 5
医疗质量管理方案 6
医疗质量管理和持续改进方案 9
医疗安全（不良）事件报告制度 13
医疗事故防范预案 16
医疗风险防范、控制制度及工作流程 18
病历书写制度 24
住院病历环节质量与时限基本要求 25
医疗核心制度 27
一、首诊负责制度 27
二、三级医师查房制度 27
三、疑难病例讨论制度 28
四、会诊制度 28
五、危重患者抢救制度 28
六、手术分级管理制度 29
七、术前讨论制度 30
八、死亡病例讨论制度 31
九、查对制度 31
十、医生交接班制度 32
十一、新技术准入制度 33
十二、病历管理制度 33
十三、分级护理制度 34
十四、临床用血管理制度 35
十五、转院转科制度 35
十六、医患沟通制度 35
医嘱制度与执行流程 37
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 38
模糊医嘱的澄清制度与流程 39
处方制度 39
高安市人民医院执业医师管理制度 40
患者病情评估管理制度  41
抗菌药物使用管理制度 42
江西省高安市人民医院住院病历质量评分标准 45
“危急值”报告制度 48
人员紧急替代制度 53
医师外出会诊管理制度与流程 55
高安市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程 56
高安市人民医院急诊分级分区救治管理制度 58
高安市人民医院院前急救和急诊科交接制度 59
高安市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程 60
急诊留观患者管理制度 61
急诊科收入院制度 62
急诊科病人入院制度 62
急诊预检分诊制度 63
高安市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程 63
高安市人民医院双向转诊制度 66
门诊多学科联合诊疗制度 67
出院患者随访及复诊预约制度 67
住院时间超过30天患者管理制度 68
患者知情同意告知制度 72
高安市人民医院保护病人隐私制度与措施 72
尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 73
实验性临床医疗管理制度 74
出院患者健康教育制度 75
高安市人民医院关于“患者参与医疗安全”的规定 76
高安市人民医院县外转诊及备案管理制度 76
高安市人民医院中医三级查房制度 77
中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 77
麻醉效果评定的规范与流程 78
麻醉科术前讨论制度 79
高安市人民医院麻醉前病情评估制度 80
高安市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 82
高安市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 85
围手术期管理制度 87
急诊手术管理制度及工作流程 89
高安市人民医院手术部位标识制度与流程 91
非计划再次手术上报制度与流程 92
手术知情同意制度 95
术后患者管理制度与处理工作流程 96
重大手术报告审批制度 98
手术医师定期能力评价与再授权制度 99
手术安全核查与手术风险评估制度 102
手术报告审批制度 104
手术确认制度与工作流程 104
医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
医疗质量管理方案
一、医疗质量管理内容
(一)基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
(二)环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽、持证上岗，严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理：
1、单病种管理：
⑴确定临床路径及单病种管理的病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发疾病作为临床路径及单病种管理。
⑵规范诊疗方案。
⑶制定治愈好转率、死亡率、平均住院日、平均医疗费用。
⑷分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、 “治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：
（1）上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
（3）医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：
（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案
（一）培训目的：
全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。
实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
（二）培训内容：
1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由科教科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，科教科负责督促。
四、医疗质量目标管理
（一）、门诊、急诊工作
1、门诊日志登记：登记率100%，登记合格率 >95%
2、门诊病历书写：疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、工伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率>95%
4、处方书写合格率>95%
5、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%
6、门、急诊入出院诊断符合率>90%
7、入院病人分科收入准确率>95%
8、无菌技术操作合格率>95%
9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%
10、病员满意度>95%
11、急救电话登记率100%
五分钟急救出车率>98%
急救病人登记登记率100%，登记合格率 >95%
急救药品、机械、物品备齐率100%
（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室
1、甲级病历率> 90%
2、抢救成功率>80%
3、三日确诊率>95%
4、入出院诊断准确率>95%
5、手术前后诊断准确率>95%
6、临床与病理诊断准确率>90%
7、治愈好转率>95%
8、处方书写合格率>95%
9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%
10、检查单书写合格率>95%
11、分科收治病人与及时转科率90%
12、会诊准时率100%
13、疑难死亡病例讨论率>95%
14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%
15、基础护理合格率>90%
16、护理文书书写合格率>95%
17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0
18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握100%
20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率 >98%
21、继续医学教育合格率 > 98%，科室2周一次，院科学习参学率 >90%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100%
22、各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%
23、病员满意度> 95%

医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想
    医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
    医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。
　　医务科、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。
　　医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
　　医院实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量管理内容
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
    1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
    2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
    3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
    4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
    5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
    6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
    7、加强应急管理，定期开展应急演练。
　  8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。
    9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。　　
（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。
    1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
    2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
    3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
    1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；
    2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；
    3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；
    4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；
    5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
    6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
    7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
    8、建立健全腕带标识制度；
    9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；
    10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；
    11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；
    12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
    1、建立健全手术前确认制度与工作流程；
    2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；
    3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；
    4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；
    5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；
    6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。
（五）着力落实医院感染管理各项措施。
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。
（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
    1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
    （1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
    （2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
    （3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。
    2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
    （1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
    （2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。
    （3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
    （4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
    （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（七）加强临床检验的质量控制。
    1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
    2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
    3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
    4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
 （九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。
（十）临床路径及单病种质量管理改进。
    继续开展对全院30项临床路径及4项单病种的质量管理，将临床路径及单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，质控科组织考核。
（十一）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。
（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。
    1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
    2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
    3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
    4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
 （十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
    严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。
（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
    1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
    2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
四、医疗质量管理的措施和方法
   （一）医疗技术的管理
　　医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。
　　任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
　　（二）基础医疗质量管理
　　1．医务科、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
　　2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
　　3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。
五、医疗质量的评价和改进
　　监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
　　相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各病区、科室能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫计委评审标准要求，特制定本制度。 
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
二、适用范围
适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则
（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。
（二） Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
五、医疗安全（不良）事件的报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报相关部门立即处置。
六、医疗安全（不良）事件的上报
（一）报告形式
不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》（见附页），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
（二）报告部门
报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗相关不良事件：报告医务科
2、护理相关不良事件：报告护理部
3、感染相关不良事件：报告感染管理科
4、门诊相关不良事件：报告门诊部
5、药品相关不良事件：报告药剂科
6、药品不良反应：报告临床药学科
7、器械相关不良事件：报告器械科
　　8、后勤服务相关不良事件：报告总务科
9、水电设备相关不良事件：报告水电设备科
10、治安相关不良事件：报告保卫科
11、投诉相关不良事件：报告投诉办
12、其他不良事件：报相关职能部门
（三）报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、投诉办或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
七、 职责
（一）医务人员和相关科室：
1、