急性肺栓塞的诊断和治疗进展中南大学湘雅医院.ppt

<p>概述概述肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是欧是欧美发达国家最常见致死性急症美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第排在第3位位(恶性肿瘤和心肌梗死恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少，每年至少65万病人死于肺栓塞。万病人死于肺栓塞。英英国国的的年年发发病病率率60-70/10060-70/100万万，年年死死亡亡率率100/1000100/1000万。万。概述概述肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。能相关。概述概述在美国尸体解剖研究表明在不明死在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有亡的住院病人中，大约有60%死于死于肺栓塞，其误诊率高达肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓。肺栓塞在我国一直被认为是少见病塞在我国一直被认为是少见病,近近10年来有关临床流行病学调查年来有关临床流行病学调查,发现病发现病例数呈稳步上升趋势例数呈稳步上升趋势,应引起临床医应引起临床医生警惕。生警惕。为什么容易误诊为什么容易误诊?症状体征无特异性症状体征无特异性症状体征无特异性症状体征无特异性医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达60%,60%,为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率胸痛发生率胸痛发生率胸痛发生率17%17%。多为胸膜痛。多为胸膜痛。多为胸膜痛。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜所致所致所致所致,少数病人表现为少数病人表现为少数病人表现为少数病人表现为“心绞痛样痛心绞痛样痛心绞痛样痛心绞痛样痛”,可能由于冠可能由于冠可能由于冠可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现咯血发生率咯血发生率咯血发生率咯血发生率3%,3%,血量不多血量不多血量不多血量不多,鲜红色鲜红色鲜红色鲜红色,数日后变为暗红数日后变为暗红数日后变为暗红数日后变为暗红色色色色,提示有肺梗死。提示有肺梗死。提示有肺梗死。提示有肺梗死。其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽,多表现为干咳多表现为干咳多表现为干咳多表现为干咳,可伴哮鸣音可伴哮鸣音可伴哮鸣音可伴哮鸣音;惊恐惊恐惊恐惊恐,由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑可引起一时性脑可引起一时性脑可引起一时性脑缺血缺血缺血缺血,表现为晕厥表现为晕厥表现为晕厥表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是应特别强调的是应特别强调的是应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足者不足者不足者不足20%20%。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现体查可发现体查可发现体查可发现体查可发现96%96%患者有呼吸加快患者有呼吸加快患者有呼吸加快患者有呼吸加快58%58%患者可闻干啰音、湿啰音患者可闻干啰音、湿啰音患者可闻干啰音、湿啰音患者可闻干啰音、湿啰音53%53%患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音44%44%患者有心动过速（患者有心动过速（患者有心动过速（患者有心动过速（100/min100/min）43%43%的患者有发热（的患者有发热（的患者有发热（的患者有发热（37.8 C37.8 C）36%36%患者有出汗患者有出汗患者有出汗患者有出汗32%32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征患者有血栓性静脉炎的症状和体征患者有血栓性静脉炎的症状和体征患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%24%患者有下肢水肿患者有下肢水肿患者有下肢水肿患者有下肢水肿23%23%患者有心脏杂音患者有心脏杂音患者有心脏杂音患者有心脏杂音一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。义。一、肺栓塞的临床表现一、肺栓塞的临床表现栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有对诊断肺栓塞有重要意义。重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈疼痛剧烈,肢体肌肢体肌肉僵硬肉僵硬,浅静脉扩张浅静脉扩张,皮肤色素沉着皮肤色素沉着,甚至溃烂。甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。但有部分患者检查无异常体征。二、急性肺栓塞规范化二、急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。念和新思维。二、急性肺栓塞规范化二、急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念诊疗程序新观念1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞都要考虑急性肺栓塞2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。）。肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性(低度低度低度低度2.0;2.0;2.0;6.0)6.0)6.0)6.0)分值分值分值分值病人得分病人得分病人得分病人得分深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体征征征征3.03.03.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)3.03.03.03.0心率心率心率心率1001001001001.51.51.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.51.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病史史史史1.51.51.51.5咯血咯血咯血咯血1.01.01.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.01.01.0合计合计合计合计临床可能性临床可能性临床可能性临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（肺栓塞临床可能性測评表（PTP）急性肺梗塞规范化诊疗程序急性肺梗塞规范化诊疗程序 三、对血浆D-二聚体的再认识什么是？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。三、对血浆D-二聚体的再认识 凝血系统的激活三、对血浆D-二聚体的再认识何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng/mL,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。三、对血浆D-二聚体的再认识在英国医院生化室测定血浆在英国医院生化室测定血浆在英国医院生化室测定血浆在英国医院生化室测定血浆D-D-二聚体，作为诊断和二聚体，作为诊断和二聚体，作为诊断和二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国要应用美国要应用美国要应用美国Shortness of Breath Panel Shortness of Breath Panel 来测定来测定来测定来测定CK-MBCK-MBMyoglobinMyoglobinTroponinTroponin I IB-type B-type natriureticnatriuretic peptide BNP peptide BNPD-dimeD-dime判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。心电图心电图 70%70%以上的以上的以上的以上的PE PE 患者表现为心电图异常患者表现为心电图异常患者表现为心电图异常患者表现为心电图异常,但无特异但无特异但无特异但无特异性性性性,多在发病后即刻出现多在发病后即刻出现多在发病后即刻出现多在发病后即刻出现,并呈动态变化。并呈动态变化。并呈动态变化。并呈动态变化。约约约约50%50%的患者表现为的患者表现为的患者表现为的患者表现为V V1 1V V4 4的的的的ST-T ST-T 改变改变改变改变,其他有其他有其他有其他有右右右右束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞、肺性肺性肺性肺性P P波波波波、电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏、顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位等等等等,经典的经典的经典的经典的S SI IQ Q IIIIII T TIIIIII 仅在仅在仅在仅在10%10%的急性的急性的急性的急性PE PE 中出现。中出现。中出现。中出现。四、X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像X线胸片 PE PE PE PE 多在发病后多在发病后多在发病后多在发病后12121212 36363636小时或数天内出现小时或数天内出现小时或数天内出现小时或数天内出现X X X X 线改变。线改变。线改变。线改变。PEPEPEPE诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究(PIOPED)(PIOPED)(PIOPED)(PIOPED)资料显示资料显示资料显示资料显示,80%PE,80%PE,80%PE,80%PE 患者胸片患者胸片患者胸片患者胸片 有异常有异常有异常有异常,其中其中其中其中65%65%65%65%表现为表现为表现为表现为肺实变肺实变肺实变肺实变或或或或肺不张肺不张肺不张肺不张,48%,48%,48%,48%表现为表现为表现为表现为胸膜胸膜胸膜胸膜 渗出渗出渗出渗出。也可出现。也可出现。也可出现。也可出现区域性肺血减少区域性肺血减少区域性肺血减少区域性肺血减少、中心肺动脉突出中心肺动脉突出中心肺动脉突出中心肺动脉突出、右下右下右下右下 肺动脉干增宽伴截断征肺动脉干增宽伴截断征肺动脉干增宽伴截断征肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆及及及及右心室扩大征右心室扩大征右心室扩大征右心室扩大征、患侧横膈抬高患侧横膈抬高患侧横膈抬高患侧横膈抬高等。最典型的征象为等。最典型的征象为等。最典型的征象为等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密横膈上方外周楔型致密横膈上方外周楔型致密横膈上方外周楔型致密 影影影影(Hampton(Hampton(Hampton(Hampton 征征征征),但较少见。但较少见。但较少见。但较少见。CT肺动脉造影肺动脉造影CTPA CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用在英国基本上应用在英国基本上应用在英国基本上应用CTPACTPA诊断肺栓塞，对急性非大诊断肺栓塞，对急性非大诊断肺栓塞，对急性非大诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选面积肺栓塞可疑病例可列为首选面积肺栓塞可疑病例可列为首选面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊并在就诊并在就诊并在就诊24h24h内完内完内完内完成。成。成。成。CTPACTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动而且还能观察到受累肺动而且还能观察到受累肺动而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺心功能状态、肺心功能状态、肺心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。起的充盈缺失。起的充盈缺失。起的充盈缺失。超声心动图超声心动图(UCG)UCG UCG 能发现能发现能发现能发现PE PE 引起的引起的引起的引起的右心右心右心右心改变改变改变改变,在提示诊断和排除其他心在提示诊断和排除其他心在提示诊断和排除其他心在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。血管病方面具有重要价值。血管病方面具有重要价值。血管病方面具有重要价值。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低,右心右心右心右心室和室和室和室和(或或或或)右心房扩大右心房扩大右心房扩大右心房扩大,室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常,近端肺动脉近端肺动脉近端肺动脉近端肺动脉扩张扩张扩张扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷右心室负荷右心室负荷右心室负荷过重过重过重过重,不能作为不能作为不能作为不能作为PE PE 的确定诊断指标的确定诊断指标的确定诊断指标的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现只有在肺动脉近端发现只有在肺动脉近端发现只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊栓子才能确诊栓子才能确诊栓子才能确诊PEPE。近年来研究证明近年来研究证明近年来研究证明近年来研究证明经食管超声经食管超声经食管超声经食管超声(TEE)(TEE)检查对检查对检查对检查对PE PE 的诊断具有重的诊断具有重的诊断具有重的诊断具有重要价值要价值要价值要价值,认为经食管超声较前者显像清晰认为经食管超声较前者显像清晰认为经食管超声较前者显像清晰认为经食管超声较前者显像清晰,在约在约在约在约80%PE 80%PE 患者患者患者患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高但特异性不高但特异性不高但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/QV/Q对诊断亚对诊断亚对诊断亚对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变可引起的肺灌注显像改变可引起的肺灌注显像改变可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。应注意鉴别。应注意鉴别。应注意鉴别。ECTECT灌注灌注灌注灌注-通气通气通气通气显显像，比像，比像，比像，比较较螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT不不不不须须注射造影注射造影注射造影注射造影剂剂，基本没有基本没有基本没有基本没有过过敏敏敏敏问题问题；ECTECT观观察的是肺栓塞影响区域，察的是肺栓塞影响区域，察的是肺栓塞影响区域，察的是肺栓塞影响区域，CTCT观观察的是栓塞血管。察的是栓塞血管。察的是栓塞血管。察的是栓塞血管。ECTECT应该还应该还是有是有是有是有应应用必要的。用必要的。用必要的。用必要的。这应该这应该和冠状和冠状和冠状和冠状动动脉造影，不能取代心肌血流灌注脉造影，不能取代心肌血流灌注脉造影，不能取代心肌血流灌注脉造影，不能取代心肌血流灌注显显像相似吧。像相似吧。像相似吧。像相似吧。肺动脉造影肺动脉造影(pulmonary angiography)是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”敏感性敏感性98%,特异性特异性95%98%它属于有创检查它属于有创检查,应严格掌握适应证。应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析可作栓塞的定量分析,结果与临床严重结果与临床严重程度相关性好程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性诊断肺栓塞的敏感性和特异性达达95%。五、肺栓塞治疗原则五、肺栓塞治疗原则 肺栓塞治疗目标肺栓塞治疗目标抢救生命抢救生命,稳定病情稳定病情,使肺血管再通。使肺血管再通。肺栓塞药物治疗策略肺栓塞药物治疗策略主要是抗凝和溶栓主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合只有少数急危而又不适合药物治疗的患者药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。可采用介入或手术治疗。抗凝治疗为基本治疗方法抗凝治疗为基本治疗方法,通过抑制血栓的扩通过抑制血栓的扩展展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从从而有效地防止血栓再形成而有效地防止血栓再形成,达到降低病死率和达到降低病死率和复发率的作用。复发率的作用。1.对于血液动力学不稳定的病人目前应用的溶栓药物可以分为目前应用的溶栓药物可以分为纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性:常常用用药药物物如如重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物(rtrt-PA),-PA),具具有有纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性,溶溶栓栓作作用用强强,半半衰衰期期短短,减减少少了了出出血血的的不不良反应良反应,用药后不会发生过敏反应用药后不会发生过敏反应.非非纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性:链链激激酶酶(SK)SK)、尿尿激激酶酶(UK),UK),其其特特征征是是溶溶栓栓作作用用较较强强,但但缺缺乏乏溶溶栓栓特特异异性性,即即在在溶溶解解纤纤维维蛋蛋白白的的同同时时也也降降解解纤纤维维蛋白原蛋白原,易导致严重的出血反应。易导致严重的出血反应。1.对于血液动力学不稳定的病人1.（1）静脉溶栓疗法 Reteplase(r-PA,Retavase)Two 10-U IV boluses,given 30 min apart Alteplase(rt-PA,Activase)100 mg IV infusion over 2 h 溶栓治疗有效的主要指标(1)(1)症状减轻症状减轻,特别是呼吸困难好转特别是呼吸困难好转(2)(2)呼吸频率和心率减慢呼吸频率和心率减慢,血压升高血压升高,脉压增宽脉压增宽(3)(3)动脉血气分析动脉血气分析,PaO2PaO2上升上升,PaCO2PaCO2回升回升,pHpH下降下降,合合并代谢性酸中毒者并代谢性酸中毒者pHpH回升回升(4)(4)心电图示急性右心室扩张的表现减轻心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左如电轴左移，不完全性或完全性右束支传导阻滞移，不完全性或完全性右束支传导阻滞 (5)(5)胸部线平片显示胸部线平片显示,肺血管纹理减少或稀疏区血流肺血管纹理减少或稀疏区血流变多变多,肺血分布不匀改善肺血分布不匀改善(6)(6)超声心动图表现超声心动图表现:室间隔左移减轻室间隔左移减轻;右心房室内径右心房室内径变小变小;右心室运动机能改善右心室运动机能改善.抗凝治疗抗凝治疗EnoxaparinEnoxaparin(依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 )1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q d 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparinDalteparin(达肝素钠达肝素钠达肝素钠达肝素钠 )200 IU/kg SC q d 200 IU/kg SC q d TinzaparinTinzaparin(亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素 )175 IU/kg SC q d give drug at same time each 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue for at least 6 d and until long-day and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with term anticoagulation established with warfarinwarfarin or another agentor another agent抗凝治疗抗凝治疗 精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入 48mL生理盐水中于24h滴完（2 ml/h）抗凝治疗抗凝治疗1.对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发防止血栓蔓延和复发2.低分子肝素低分子肝素(LMWH)副作用副作用小小,疗效好疗效好,适应证适应证广广3.华法林华法林(warfarin)Initial dose:5-15 mg/d PO q d 起效慢起效慢,抗凝疗程应足够长抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率抗凝强度的国际化比率(international normalizedratio,INR)应保持在应保持在2.54 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗静脉血栓栓塞症的抗凝治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞</p>