急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症.ppt
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1、5/1/20241急性肺损伤和急性呼吸窘迫急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征综合征5/1/20242一、定义:一、定义:急性肺损伤急性肺损伤(acute lung acute lung injury,ALIinjury,ALI)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory acute respiratory distress distress syndrome,ARDSsyndrome,ARDS)是指由各种非心源性原因所致的肺毛是指由各种非心源性原因所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤,血管通透性增细血管内皮和肺泡上皮损伤,血管通透性增高的临床综合征。表现为急性、进行性加
2、重高的临床综合征。表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。5/1/20243一、定义:一、定义:ALI和和ARDS:不是一种特异性的疾病不是一种特异性的疾病 是一个动态变化的复杂的临床综合症是一个动态变化的复杂的临床综合症 早期阶段为早期阶段为ALI 重度的重度的ALI即即ARDS5/1/20244二、病因:二、病因:ALI和和ARDS的病因的病因 肺直接损伤肺直接损伤 肺外间接损伤肺外间接损伤胃内容物误吸胃内容物误吸 脓毒症脓毒症肺部感染(流行性、医源性)肺部感染(流行性、医源性)胸部以外的多发性创伤、烧伤胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤(
3、肺挫伤等)创伤(肺挫伤等)休克、休克、DIC吸入毒性气体吸入毒性气体 放射线放射线 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎淹溺淹溺 大量输血大量输血脂肪栓塞等脂肪栓塞等 体外循环、长时间吸入纯氧体外循环、长时间吸入纯氧5/1/20245三、病理生理:三、病理生理:肺毛细血管肺毛细血管 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 肺间质水肿肺间质水肿 氧弥散障碍氧弥散障碍 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 肺泡水肿肺泡水肿 肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成 广泛肺损伤广泛肺损伤 低氧血症低氧血症 肺微循环障碍肺微循环障碍 (呼吸窘迫)(呼吸窘迫)(痉挛、淤血、(痉挛、淤血、DICDIC)肺泡肺泡型细胞型细胞 肺泡群萎陷肺泡
4、群萎陷 肺内分流增加肺内分流增加 损伤,表面活性损伤,表面活性 肺顺应性降低肺顺应性降低 物质缺失物质缺失5/1/20246四、发病机制:四、发病机制:目前认为目前认为ALIALI、ARDSARDS是是全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征SIRSSIRS 与与代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征CARSCARS的失衡的失衡 参与参与ALIALI的细胞因子和炎性介质有:的细胞因子和炎性介质有:促炎细胞因子(促炎细胞因子(TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8)等;)等;抗炎因子(抗炎因子(IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11)IL-11)等;等;两者
5、之间的平衡,维持机体环境的稳定。两者之间的平衡,维持机体环境的稳定。5/1/20247五、临床表现:五、临床表现:症状和体征:症状和体征:有导致有导致ALIALI和和ARDSARDS的病因或诱因,如:感染、创伤、休克、的病因或诱因,如:感染、创伤、休克、器官移植、大量输血等;器官移植、大量输血等;在在1 13 3日内,日内,突然出现进行性呼吸困难,呼吸频率增快,突然出现进行性呼吸困难,呼吸频率增快,重者可达重者可达6060次次/分以上;常规吸氧难以纠正的顽固性低氧分以上;常规吸氧难以纠正的顽固性低氧血症。可有不同程度咳嗽和少痰,晚期有典型的血水痰;血症。可有不同程度咳嗽和少痰,晚期有典型的血水
6、痰;胸部听诊可闻及少许细湿性罗音,后期多可闻及水泡音。胸部听诊可闻及少许细湿性罗音,后期多可闻及水泡音。5/1/20248五、临床表现:五、临床表现:影像学与实验实检查:影像学与实验实检查:X线胸片;常在症状出现后线胸片;常在症状出现后1224小时,双肺可见边小时,双肺可见边缘模糊的网状或点片状阴影;晚期大片侵润性阴影或缘模糊的网状或点片状阴影;晚期大片侵润性阴影或两肺弥漫性阴影,可形成小脓肿。两肺弥漫性阴影,可形成小脓肿。血气分析:血气分析:早期低氧血症明显,且不被吸氧所改善;早期低氧血症明显,且不被吸氧所改善;PaCO2早期早期可降低,可降低,PaCO2增高提示濒危。增高提示濒危。氧合指数
7、(氧合指数(PaO2/FiO2)是诊断)是诊断ARDS与判断预后的重与判断预后的重要指标。要指标。5/1/20249六、临床分期六、临床分期ARDSARDS分期:分期:呼吸呼吸 肺部罗音肺部罗音 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 X X线胸片线胸片 第一期第一期 困难不明显困难不明显 不明显不明显 正常或正常或 呼吸频率呼吸频率 正常低值正常低值 第二期第二期 呼吸浅快呼吸浅快 少许细湿少许细湿 示肺间质液体示肺间质液体 轻度困难轻度困难 罗音罗音 第三期第三期 呼吸困难呼吸困难 示肺间质肺泡示肺间质肺泡 呼呼 呼吸窘迫呼吸窘迫 水肿水肿 第四期第四期 严重严重 示示白肺白肺 呼吸窘
8、迫呼吸窘迫 5/1/202410七、诊断标准:七、诊断标准:ALIALI诊断标准诊断标准有发病的高危因素;有发病的高危因素;急性起病,呼吸频数和急性起病,呼吸频数和/或呼吸窘迫;或呼吸窘迫;氧合指数(氧合指数(PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2)300mmHg300mmHg(无(无论是否使用论是否使用PEEPPEEP););X X线胸片示双肺侵润影;线胸片示双肺侵润影;肺动脉楔压(肺动脉楔压(PAWPPAWP)18mmHg18mmHg或无左房或无左房压力增高的临床证据。压力增高的临床证据。5/1/202411七、诊断标准:七、诊断标准:ARDSARDS的诊断标准的诊断标准有发病的高危因素
9、;有发病的高危因素;急性起病,呼吸频数和急性起病,呼吸频数和/或呼吸窘迫;或呼吸窘迫;氧合指数(氧合指数(PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2)200mmHg200mmHg(无(无论是否使用论是否使用PEEPPEEP););X X线胸片示双肺侵润影;线胸片示双肺侵润影;肺动脉楔压(肺动脉楔压(PAWPPAWP)18mmHg18mmHg或无左房或无左房压力增高的临床证据。压力增高的临床证据。5/1/202412八、鉴别诊断:八、鉴别诊断:A A 心源性肺水肿:心源性肺水肿:有心脏病史和相应的体征;如高心病、冠心病、有心脏病史和相应的体征;如高心病、冠心病、心肌心肌心肌炎引起左心衰;心肌炎引起
10、左心衰;有相应的胸部有相应的胸部X X线表现和心电图变化;线表现和心电图变化;在老年人心源性肺水肿和在老年人心源性肺水肿和ARDSARDS可同时存在;可同时存在;水肿液蛋白含量不高,利尿和降低肺动脉压可缓水肿液蛋白含量不高,利尿和降低肺动脉压可缓解;解;解;解;ARDSARDS引起肺水肿的水肿液蛋白含量高;引起肺水肿的水肿液蛋白含量高;心源性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解;心源性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解;而而ARDSARDS吸氧不能奏效;吸氧不能奏效;5/1/202413八、鉴别诊断:八、鉴别诊断:B B 非心源性肺水肿:非心源性肺水肿:有相应疾病的病史、临床特征和实验室检查;有相应疾病的病史、
11、临床特征和实验室检查;如如输输如输液过多、血浆胶体渗透压过低等;如输液过多、血浆胶体渗透压过低等;胸部胸部X X线征象出现较快、治疗后消失亦快;低线征象出现较快、治疗后消失亦快;低氧氧血血氧血症不严重也易纠正;氧血症不严重也易纠正;ARDSARDS低氧血症比较顽固;低氧血症比较顽固;肺部阴影短期内难以消失。肺部阴影短期内难以消失。5/1/202414八、鉴别诊断:八、鉴别诊断:C C 急性肺栓塞:急性肺栓塞:多见于手术后或长期卧床不起者,血栓来源于下肢深多见于手术后或长期卧床不起者,血栓来源于下肢深静脉和盆腔静脉;静脉和盆腔静脉;脂肪栓塞见于长骨骨折后;脂肪栓塞见于长骨骨折后;起病突然,以呼吸
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