常用出凝血指标的临床意义.ppt

常用出凝血指标的临床意义5/7/202412n人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。此时，机体将通过一系列复杂的生理性反应使出血停止，此即止血n止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应n因止血机制异常而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病34血管壁的止血作用示意图5血小板止血功能n粘附功能 当受损内皮下成分暴露时，血液中vWF与内皮下成分和血小板GP-复合物结合，导致血小板粘附反应n聚集功能 在Ca2+存在的条件下，激活的血小板以其GPb和a与Fg结构中RGD肽和链12肽结合，血小板发生聚集6n释放反应 在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放（分泌）反应n促凝功能 PF3参与因子a-a-Ca2+复合物和因子a-a-Ca2+复合物的形成；血小板受ADP或胶原刺激时，CPFA（接触产物生成活性）从血小板膜磷脂成分中释出，促进因子的活化；胶原诱导的凝血活性（CICA）激活因子，参与内源凝血途径；血小板激活时，颗粒中所含的F、Fg和F等均可释至血浆，参与凝血过程7n血块收缩功能 血小板具有使血块收缩的作用，血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合n维护血管内皮的完整性8 血液凝固机制9 凝血因子特性（一）依赖维生素K凝血因子n 包括F、和，其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的-羧基谷氨酸残基，在肝脏合成中必须依赖维生素K。（二）接触凝血因子n包括经典F、和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。10（三）对凝血酶敏感的凝血因子n包括F、和，它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感。（四）其他凝血因子n因子（组织因子，TF）n因子（钙离子，Ca2+）1112抗凝系统的组成及作用13一、抗凝血酶-（AT-）n是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75nAT-生成于肝脏及血管内皮细胞n主要功能是灭活FX及凝血酶，对其他丝氨酸蛋白酶如F、纤溶酶等亦有一定灭活作用n其抗凝活性与肝素密切相关14 二、蛋白C系统n蛋白C系统由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，现证实它是内皮细胞表面的凝血酶受体n凝血酶与内皮细胞表面的TM以1：1形成复合物，裂解PC，使之活化（APC），APC以PS为辅助因子，通过灭活因子及因子而发挥抗凝作用 15三、组织因子途径抑制物（TFPI）n为一种对热稳定的糖蛋白。内皮细胞可能是其主要生成部位。TFPI的抗凝机制：n有直接抗FX作用；n在C2+存在的条件下，有抗TF/F复合物作用。16 四、肝素 硫酸粘多糖物质 抗凝作用主要表现为抗FX及凝血酶 抗凝机制与AT-抗凝机制密切相关：肝素与AT-结合，致AT-构型变化，活性中心暴露，变构之AT-与因子或凝血酶以1：1结合成复合物，使上述两种丝氨酸蛋白酶灭活 肝素还有促进内皮释放t-PA，增强纤溶活性等作用。17纤维蛋白溶解系统组成与激活18 纤溶系统主要组成 纤溶酶原（PLG）：为一种单链糖蛋白，纤溶酶的作用：降解Fg和Fb;水解多种凝血因子nt-PA：为人体内主要的纤溶酶原激活剂，主要在内皮细胞合成n尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）：亦称尿激酶（UK），主要存在形式为前尿激酶（pro-UK）和双链尿激酶（tcu-PA）n纤溶酶相关抑制物：主要包括纤溶酶原激活抑制物（PAI）、2-纤溶酶抑制剂（2-PI）、1-抗胰蛋白酶、2巨球蛋白（2-AP）等数种。有抑制t-PA、纤溶酶等作用 19纤溶系统通过两条途径激活：n内源性途径：这一激活途径与内源性凝血过程密切相关。当F被激活时，前激肽释放酶经F作用转化为激肽释放酶，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，致纤溶过程启动。n外源性途径：血管内皮及组织受损伤时，t-PA或u-PA释入血流，裂解纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，导致纤溶系统激活。20出血性疾病的临床与实验诊断n出血性疾病的诊断，必须根据病史、临床表现和实验室检查结果，综合分析才能肯定。21 临床诊断n遇有出血症状的患者，诊断的第一步是弄清出血是局部原因引起的，还是由于止、凝血功能障碍，病理性抗凝物质，纤溶亢进所致。因此，必须尽力寻找可以引起出血的局部原因。在下列情况下，应考虑出血性疾病所致出血。22n不能单纯用局部原因来解释的出血，如严重的牙龈出血、鼻出血而局部只有轻微炎症。n有可以引起出血的基础疾病，如肝脏病、尿毒症、结缔组织病。n以往有出血史，尤其是自幼即有出血史。n有家族出血史。n多处出血。23初步诊断n确定为出血性疾病后，应进行初步分类诊断，此一步主要通过详细的病史、临床及筛选试验完成。要求基本确定是血管性、血小板性、凝血障碍性或其他类疾病。24 常见出血性疾病的临床特征 项项 目目血管性疾病血管性疾病血小板疾病血小板疾病凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病性别女性多见女性多见血友病类疾病95发生于男性阳性家族史较少见少见多见出生后脐残端出血罕见罕见常见皮肤紫癜极常见多见少见皮肤大块淤斑罕见多见可见血肿罕见可见多见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见可见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见小型手术或轻试外伤后渗血不止少见可见多见25出血性疾病的实验室诊断26出血时间（BT)n指测定皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需要的时间，BT反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用，包括血小板粘附、活化、释放及聚集等反应n参考值 6.92.1minnBT延长 血小板数量及质量异常；VWD、FIB等凝血因子缺陷；血管疾病nBT延长 高凝状态、血栓形成27血小板计数n血小板减少 生成减少、破坏过多、消耗过多n血小板增多 原发性血小板增多症、急性大出血、脾切除术后等2829活化部分凝血活酶时间（APTT)及凝血时间n测定内源性凝血系统n参考值 APTT 374snAPTT延长 凝血因子缺乏，纤溶活性增强，血循环中有抗F抗体、F抗体等抗凝物质nAPTT缩短 高凝状态、血栓性疾病3031凝血酶原时间（PT)nPT测定外源性凝血系统 参考值 121sn凝血酶原时间比值 PTR=患者PT/所测正常参比血浆PT 参考值 1.000.05n国际正常化比值 INR=PTRISI 参考值因国际敏感度指数（ISI)而异32nPT延长 凝血因子缺乏，纤溶活性增强，血循环中有抗F、F抗体、肝素等抗凝物质、肝脏疾病nPT缩短 口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病、F缺乏n口服抗凝剂的监测 中国人INR在1.52.533凝血酶时间（TT)n参考值 1618snTT延长 肝素或肝素类抗凝物质存在 无（低）纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 FDP增多34纤维蛋白原(FIB)n参考值 24g/LnFIB增高 糖尿病、急性心梗、妊娠晚期、尿毒症、败血症、恶性肿瘤等nFIB减少 DIC、重症肝炎、肝硬化、溶栓治疗等35纤维蛋白（原）降解产物（FDP)n参考值 阴性n原发性纤溶亢进时、FDP明显增高nDIC、高凝状态、肝栓塞、恶性肿瘤、溶栓等36D二集体n意义同FDP37血小板功能分析仪n血小板功能分析仪（PFA-100)模仿体内血管损伤时的止血条件，在一定的血流切变率作用下，血小板与胶原粘附并进一步活化与聚集nPFA-100反映了初期止血过程，可以替代BT38血小板聚集实验n参考值 ADP聚集率 35.2%13.5%n血小板聚集率减低 血小板功能性疾病、低（无）纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、血小板抑制药等n血小板聚集率增高 高凝状态、血栓性疾病39 常见出血性疾病的筛选试验 项 目血管性疾病血小板疾病凝血异常纤溶亢进循环中抗凝物增多出血时间凝血时间血小板计数血块退缩凝血酶原时间部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原纤维蛋白降解产物40 几种常用出血性疾病的筛选试验 主要疾病BPCBTPTAPTTTT纤维蛋白原血管性紫癜正常正常或延长正常正常正常正常血小板减少症（遗传性、获得性）减少延长正常正常正常正常血小板功能异常性疾病正常延长正常正常正常正常血管性血友病正常延长正常延长正常正常凝血异常（内源性途径）正常正常或延长正常延长正常正常凝血异常（外源性途径）正常正常延长正常正常正常凝血异常（多源或共同通路）正常正常延长延长正常正常DIC减少延长延长延长延长减少41 凝血异常、纤溶亢进及循环中抗凝物增多的筛选特征 项目 凝血异常 纤溶亢进 病理性循环抗凝物质第一阶段第二阶段第三阶段凝血时间凝血酶原时间凝血酶原消耗时间部分凝血活酶生成纤维蛋白原3P试验纤维蛋白（原）降解产物凝血酶时间42435/7/202444.