医保政策培训-PPT.pptx

医保政策培训pany Logo1234概概 述述各类医疗保险政策各类医疗保险政策存在得问题存在得问题管理要求管理要求pany Logo 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。直离休、企业离休、伤残军人。pany Logo 目前我院能进行系统结算得险种有目前我院能进行系统结算得险种有:市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等医保、大学生医保、铁路医保、新农合等(9 9个远城区个远城区)。pany Logo 我院分别与我院分别与9 9个远城区个远城区:(洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新黄陂、新洲、东湖高新)签订了新农合医疗服务协议签订了新农合医疗服务协议,并实行了住院费用并实行了住院费用网上直补。网上直补。pany Logo二、基本医疗保险政策二、基本医疗保险政策pany Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策参保范围参保范围:1 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位得职工与退休人员。办非企业事业单位得职工与退休人员。2 2、办理了城镇基本养老保险得灵活就业人员。、办理了城镇基本养老保险得灵活就业人员。pany Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策三大目录三大目录:1 1、药品目录、药品目录2 2、诊疗目录、诊疗目录3 3、医疗服务设施目录、医疗服务设施目录pany Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗保险药品分甲类、乙类与自费药品。基本医疗保险药品分甲类、乙类与自费药品。1 1、甲类药品、乙类药品费用、甲类药品、乙类药品费用,按规定分别由医疗保险按规定分别由医疗保险基金与参保者个人支付。基金与参保者个人支付。2 2、自费药品及自费项目均由个人自付。、自费药品及自费项目均由个人自付。10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流pany Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策在目录内有在目录内有“”号得号得,为重复出现得品种。为重复出现得品种。在目录内设有限定支付范围在目录内设有限定支付范围,须严格按照其标注须严格按照其标注得限定范围使用。得限定范围使用。在目录内有在目录内有“”号得号得,为限定在门诊使用时由为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付得药品。基本医疗保险基金按规定支付得药品。有有“限工伤保险限工伤保险”得得,就是仅限于工伤保险基金支付就是仅限于工伤保险基金支付得药品得药品,不属于基本医疗保险基金支付范围。不属于基本医疗保险基金支付范围。在目录内标注了适应症得药品在目录内标注了适应症得药品,应在该适应症发应在该适应症发生时使用生时使用,否则否则,基本医疗保险基金不予支付。基本医疗保险基金不予支付。医师在使用三大目录时医师在使用三大目录时,一定要按规定执行一定要按规定执行,并且并且,使使病人有知情同意权。病人有知情同意权。pany Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策“起付线起付线”1 1、我市统筹基金、我市统筹基金“起付线起付线”按医疗机构得不同等级按医疗机构得不同等级确定。确定。三级医疗机构三级医疗机构800800元元;二级医疗机构二级医疗机构600600元元;一级医疗机构一级医疗机构400400元元;定点社区卫生服务中心定点社区卫生服务中心200200元。元。2 2、二次、二次(含二次含二次)以上住院时以上住院时,起付标准减半。起付标准减半。3 3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后,再到再到高级别定点医疗机构住院得高级别定点医疗机构住院得,仍执行高级别定点医仍执行高级别定点医疗机构得起付标准疗机构得起付标准,不予减半。不予减半。pany Logo武汉市城镇职工基本医疗保险政策武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗个人自付基本医疗个人自付 大额医疗个人自付大额医疗个人自付 医院等级医院等级 人员类别人员类别 起付线起付线 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其她范围其她范围内项目自内项目自付比例付比例 备备 注注费用段费用段 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其她范围其她范围内项目自内项目自付比例付比例 备备 注注 三级三级在职在职 800800元元14%乙乙类类项项目目,先先自付自付10%10%,再按甲类再按甲类项目自付项目自付比例支付比例支付;适当放适当放宽项目先宽项目先自付自付30%30%,再按甲类再按甲类项目自付项目自付比例支付。比例支付。1 1、使使 用用体体内内置置换换人人工工器器官官、体体内内置置放放材材 料料,国国产产得得个个人人自自付付35%35%,进进口口得得个个人人 自自 付付50%50%;2 2、使用、使用医保范围医保范围外项目得外项目得费用需全费用需全部自费。部自费。2020万以上。万以上。(最高赔最高赔付付3030万元万元)2%2%乙乙类类项项目目,先先自付自付10%10%,再按甲类再按甲类项目自付项目自付比例支付比例支付;适当放适当放宽项目先宽项目先自付自付30%30%,再按甲类再按甲类项目自付项目自付比例支付。比例支付。1 1、使使 用用体体内内置置换换人人工工器器官官、体体内内置置放放材材 料料,国国产产得得个个人人自自付付35%35%,进进口口得得个个人人 自自 付付50%50%;2 2、使用、使用医保范围医保范围外项目得外项目得费用需全费用需全部自费。部自费。退休退休 11、2%二级二级在职在职 600600元元11%退休退休 8、8%一级一级在职在职 400400元元8%退休退休 6、4%定定点社点社区卫生区卫生服务中服务中心心 在职在职 200200元元8%退休退休 6、4%医保范围内项目得费用在医保范围内项目得费用在1010万元以万元以上上2020万元以下得万元以下得(含含2020万元万元)4%pany Logo门诊重症治疗得病种及政策门诊重症治疗得病种及政策pany Logo精神病精神病糖尿病伴并发症糖尿病伴并发症 高血压高血压III期伴并发期伴并发症症系统性红斑系统性红斑狼疮狼疮帕金森氏病帕金森氏病慢性肾功能衰竭需慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗作肾透析治疗指定得指定得1010种种慢性病慢性病病病 种种武汉市城镇职工医保武汉市城镇职工医保指定得门诊慢性病种指定得门诊慢性病种恶性肿瘤恶性肿瘤(白血病白血病)肾移植术后排异治肾移植术后排异治疗疗慢性再生障碍贫血慢性再生障碍贫血慢性重症肝炎肝硬变慢性重症肝炎肝硬变pany Logo门诊治疗得部分重症门诊治疗得部分重症(慢性慢性)疾病病种及待遇疾病病种及待遇 1 1、可在门诊治疗得部分重症疾病、可在门诊治疗得部分重症疾病 病病 种种 参保状态参保状态 自付比例自付比例 年度支付限额年度支付限额备备 注注慢性肾功能衰竭需慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗作肾透析治疗 在职在职 13%13%3030万元万元(与住院、门诊紧与住院、门诊紧急抢救合并计算急抢救合并计算)医保范围内项目均按医保范围内项目均按此比例支付此比例支付 退休退休 10%10%恶性肿瘤化学治疗恶性肿瘤化学治疗与放射治疗与放射治疗 在职在职 20%20%3030万元万元(与住院、门诊紧与住院、门诊紧急抢救合并计算急抢救合并计算)使用医保范围内属乙使用医保范围内属乙类得项目时类得项目时,需先自需先自付付10%10%,再按此比例支再按此比例支付。付。退休退休 15%15%肾移植术肾移植术后抗排斥后抗排斥 在职在职 13%13%3030万元万元(与住院、门诊紧与住院、门诊紧急抢救合并计算急抢救合并计算)退休退休 10%10%高血压高血压期期伴并发症治疗伴并发症治疗 在职在职 20%20%50005000元元退休退休 15%15%糖尿病糖尿病伴并发症伴并发症治疗治疗 在职在职 20%20%50005000元元退休退休 15%15%精神病精神病 在职在职 20%20%20002000元元退休退休 15%15%pany Logo门诊治疗得部分重症门诊治疗得部分重症(慢性慢性)疾病病种及待遇疾病病种及待遇2 2、可在门诊治疗得部分慢性疾病、可在门诊治疗得部分慢性疾病病病 种种 参保状态参保状态 个人自付比例个人自付比例 年度支付限额年度支付限额 备注备注 慢性重症肝炎慢性重症肝炎肝硬化肝硬化 在职在职 40%50005000元元使用医保范围内属使用医保范围内属乙类得项目时乙类得项目时,需需先自付先自付10%10%,再按此再按此比例支付。比例支付。退休退休 35%35%帕金森氏及帕金森帕金森氏及帕金森氏综合症氏综合症在职在职 40%15001500元元退休退休 35%35%系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 在职在职 40%35003500元元退休退休 35%35%慢性再生障碍性慢性再生障碍性贫血贫血 在职在职 40%1000010000元元退休退休 35%35%pany Logo大额医疗保险相关政策大额医疗保险相关政策pany Logo大额医疗保险大额医疗保险 参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病疗部分慢性疾病,其符合基本医疗保险规定其符合基本医疗保险规定得医疗费用累计超过得医疗费用累计超过1010万元以上时万元以上时,进入大进入大额医疗保险。额医疗保险。pany Logo大额医疗保险大额医疗保险费用段费用段 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其她范围内项目其她范围内项目自付比例自付比例 备备 注注 4 4、5 5万元到万元到1010万元万元(含含1010万元万元)6%6%乙类项目先自付乙类项目先自付10%10%,再按甲类项目再按甲类项目自付比例支付自付比例支付;适适当放宽项目先自付当放宽项目先自付30%30%,再按甲类项目再按甲类项目自付比例支付。自付比例支付。使用体内置换人工使用体内置换人工器官、体内置放材器官、体内置放材料料,国产得个人自国产得个人自付付35%35%,进口得个人进口得个人自付自付50%50%;使用医保使用医保范围外项目得费用范围外项目得费用全部自费。全部自费。1010万元到万元到2020万元万元(含含2020万元万元)4%4%2020万元以上万元以上 2%2%pany Logo居民医疗保险相关政策居民医疗保险相关政策pany Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策参保对象参保对象:1 1、各类中小学阶段得在校学生、各类中小学阶段得在校学生(包括职业高中、中专与包括职业高中、中专与技校学生技校学生)、1818周岁以下得居民。周岁以下得居民。2 2、低收入家庭得老人、低收入家庭得老人)。pany Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策居民医保定额居民医保定额:1 1、肝炎定额、肝炎定额:47704770元元;2 2 结核内、外科定额结核内、外科定额:42304230元元;3 3 其她病种定额其她病种定额:18001800元元;pany Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策居民医保三大目录居民医保三大目录 参照城镇职工基本医疗保险得有关规定执行参照城镇职工基本医疗保险得有关规定执行,并按国家并按国家与省规定增加适宜少年儿童诊疗得药品、诊疗项目与与省规定增加适宜少年儿童诊疗得药品、诊疗项目与服务设施范围。服务设施范围。pany Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策居民医保、门诊重症待遇。居民医保、门诊重症待遇。(1 1)普通门诊普通门诊:在一个保险年度内在一个保险年度内,参保居民在定点医参保居民在定点医疗机构发生得普通门诊费用累计在疗机构发生得普通门诊费用累计在300300元以内元以内(含含300300元元)得得,医保基金支付医保基金支付30%30%;300300元以上得费用元以上得费用,由个人自理。由个人自理。(2 2)门诊重症门诊重症:符合居民医保基金支付得医疗费用符合居民医保基金支付得医疗费用,医医保基金支付保基金支付50%50%;个人支付个人支付50%50%。pany Logo居民医保住院起付标准及支付比例居民医保住院起付标准及支付比例 医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 家庭家庭(个人个人)支付支付 惠民医院惠民医院 200200元元80%80%20%20%一级医疗机构一级医疗机构 200200元元80%80%20%20%二级医疗机构二级医疗机构 400400元元70%70%30%30%三级医疗机构三级医疗机构 800800元元60%60%40%40%pany Logo武汉市城镇居民基本医疗保险政策武汉市城镇居民基本医疗保险政策 注注:一个保险年度内一个保险年度内,二次以上住院得二次以上住院得,起付标准减半。起付标准减半。在一个保险年度内在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民医保基金累计支付参保居民符合规定得医疗费用得最高限额为符合规定得医疗费用得最高限额为11 11万元。万元。pany Logo大学生医疗保险相关政策大学生医疗保险相关政策pany Logo武汉市大学生基本医疗保险政策武汉市大学生基本医疗保险政策 参保对象参保对象:在在武汉市内武汉市内得各类全日制普通高校得各类全日制普通高校(包括民办高校、包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所,以下统称高校以下统称高校)中接受普通高等学历得全日制本专中接受普通高等学历得全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。科生、全日制研究生均属于登记对象。pany Logo武汉市大学生基本医疗保险政策武汉市大学生基本医疗保险政策大学生医保定额大学生医保定额:1 1、肝炎定额、肝炎定额:47704770元元;2 2、结核内、外科定额、结核内、外科定额:42304230元元;3 3、其它病种定额、其它病种定额:18001800元元;pany Logo大学生医保住院起付标准及支付比例大学生医保住院起付标准及支付比例 医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 个人支付个人支付 惠民医院惠民医院 200200元元80%80%20%20%一级医疗机构一级医疗机构 200200元元80%80%20%20%二级医疗机构二级医疗机构 400400元元70%70%30%30%三级医疗机构三级医疗机构 800800元元60%60%40%40%pany Logo武汉市大学生基本医疗保险政策武汉市大学生基本医疗保险政策 在一个保险年度内在一个保险年度内,大学生医保基金最高支付限额大学生医保基金最高支付限额为为1010万万(含参保居民在定点医院住院、门诊重症治含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、与转市外住院治疗医疗、普通门诊、住院分娩、与转市外住院治疗医保基金累计支付数额保基金累计支付数额)pany Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策pany Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策-铁路医保三大目录铁路医保三大目录 按照城镇职工基本医疗保险得有关规定执行。按照城镇职工基本医疗保险得有关规定执行。pany Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策铁路医保定额铁路医保定额:结核内、外科定额结核内、外科定额:53005300元元;肝炎定额肝炎定额:其她感染性疾病定额其她感染性疾病定额:pany Logo铁路医保住院医疗费中个人负担比例铁路医保住院医疗费中个人负担比例 起付标准以上、起付标准以上、封顶线以下得封顶线以下得住院医疗费用住院医疗费用 医疗等级医疗等级 在职职工在职职工 退休职工退休职工 一级医院一级医院 10%10%8%8%二级医院二级医院 13%13%1010、4%4%三级医院三级医院 16%16%1212、8%8%pany Logo铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准 年度内年度内住院次数住院次数三级医院三级医院 二级医院二级医院 一级医院一级医院在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 第一次第一次 800800640640600600480480400400320320第二次及第二次及以后以后400400320320300300240240200200160160pany Logo铁路医疗保险相关政策铁路医疗保险相关政策铁路大额医疗保险相关政策铁路大额医疗保险相关政策pany Logo铁路大额医疗费补充医疗保险政策铁路大额医疗费补充医疗保险政策 参保人员所发生费用分档标准参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内一个参保年度内)大额补充保大额补充保险支付比例险支付比例 个人负担个人负担比例比例 统筹金最高支付限额以上、统筹金最高支付限额以上、10万元以下万元以下 94%6%10万元以上万元以上(含含10万元万元)20万元以下万元以下 96%4%20万元以上万元以上 98%2%pany Logo新农合得相关政策新农合得相关政策pany Logo一、新型农村合作医疗均属于一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖低标准广覆盖。二、我们应本着二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费疗、合理收费”得原则得原则,为农村患者服好务。为农村患者服好务。三、医院不做连成本都收不回得赔本买卖。三、医院不做连成本都收不回得赔本买卖。pany Logo武汉市新型农村合作医疗相关政策武汉市新型农村合作医疗相关政策-新型农村合作医疗药品目录新型农村合作医疗药品目录 新农合住院患者严格执行新农合住院患者严格执行20102010年年1 1月版月版武汉市新型农武汉市新型农村合作医疗报销药品目录村合作医疗报销药品目录。pany Logo武汉市新型农村合作医疗相关政策武汉市新型农村合作医疗相关政策一、不得使用一、不得使用药品目录药品目录外药品。外药品。二、严格控制单次住院医疗总费用。二、严格控制单次住院医疗总费用。三、新农合患者住院期间得药品费用不得超过住院总费用得三、新农合患者住院期间得药品费用不得超过住院总费用得40%40%。四、新农合住院患者按照卫生部公布得四、新农合住院患者按照卫生部公布得112112个病种临床路径执行个病种临床路径执行,临床路径外得费用视为过度医疗临床路径外得费用视为过度医疗,新农合基金不予支付。新农合基金不予支付。五、严格控制五、严格控制过度辅助检查过度辅助检查。大型辅助检查阳性率必须大于。大型辅助检查阳性率必须大于60%60%。过度检查过度检查,新农合基金不予支付新农合基金不予支付 。pany Logo各类医疗保险办理住院、出院流程各类医疗保险办理住院、出院流程pany Logo 住院流程住院流程持居民医保卡、有效身份证持居民医保卡、有效身份证件、等资料件、等资料病人需住院病人需住院持医保卡、持医保卡、农合证、农合证、医疗证、医疗证、有效身份有效身份证件办理证件办理住院手续、住院手续、治疗治疗达到出院标准达到出院标准出院结算处出院结算处持医保卡、持医保卡、农合证、医农合证、医疗证、有效疗证、有效身份证件通身份证件通过系统结算过系统结算病人只需交纳个病人只需交纳个人应交得部分人应交得部分出院出院定点医院定点医院pany Logo存在得问题存在得问题pany Logo我院在执行各类医疗保险中存在得问题我院在执行各类医疗保险中存在得问题一、物价收费问题一、物价收费问题pany Logo我院在执行各类医疗保险中存在得问题我院在执行各类医疗保险中存在得问题1 1、自立项目、自立项目:更换床单更换床单,收取一般专项护理费收取一般专项护理费 。2 2、级护理级护理护到底护到底:患者从入院到康复出院均就是患者从入院到康复出院均就是级护理。级护理。3 3、无医嘱乱收费、无医嘱乱收费:深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针得使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管得使用、留置针得使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管得使用、深静脉置管得护理、深静脉置管得护理、电子生物反馈疗法电子生物反馈疗法。4 4、乱收费、乱收费:静脉高价营养治疗静脉高价营养治疗:输血收取。输血收取。5 5、医嘱、报告单与收费不符、医嘱、报告单与收费不符:如彩超报告如彩超报告2 2张张,收费收费4 4次次;pany Logo我院在执行各类医疗保险中存在得问题我院在执行各类医疗保险中存在得问题6 6、靠高标准收费、靠高标准收费:持续吸氧应按天收费持续吸氧应按天收费,不应按小时收费、大不应按小时收费、大 量收取量收取60毫升注射器。毫升注射器。7 7、出院带药超量出院带药超量:慢性病超过慢性病超过15天量。天量。8 8、出院违规带药及检查单、出院违规带药及检查单:出院违规带静脉用药及注射用药出院违规带静脉用药及注射用药;违违规带检查单。规带检查单。9 9、无指征用药无指征用药:大量、长期使用高档抗生素。大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月舒巴坦长达一个月1010、不合理用药不合理用药:考虑结核且无发热表现考虑结核且无发热表现,无需用左氧与氨曲南无需用左氧与氨曲南抗感染、抗感染、三种抗生素联用到出院三种抗生素联用到出院。pany Logo我院在执行各类医疗保险中存在得问题我院在执行各类医疗保险中存在得问题11 11、新农合病员大量使用自费药品、新农合病员大量使用自费药品:(1 1)、头孢孟多酯钠、头孢孟多酯钠(合美灵合美灵)、头孢孟多针。、头孢孟多针。(2 2)、头孢甲肟、头孢甲肟(尖峰尖峰)。(3 3)、头孢替安。、头孢替安。(4 4)、头孢硫脒。、头孢硫脒。(5 5)、哌拉西林钠、哌拉西林钠/舒巴坦。舒巴坦。(6 6)、哌拉西林她唑巴坦、哌拉西林她唑巴坦(特治星特治星)。(7 7)、三磷酸腺苷二钠氯化镁针。、三磷酸腺苷二钠氯化镁针。(8 8)、脑蛋白水解物。、脑蛋白水解物。(9 9)、复合辅酶。、复合辅酶。(1010)、胎盘多肽。、胎盘多肽。(11 11)、门冬氨酸鸟氨酸、门冬氨酸鸟氨酸(瑞苷瑞苷)。(1212)、果糖注射液。、果糖注射液。(1313)、转化糖注射液。、转化糖注射液。pany Logo我院在执行各类医疗保险中存在得问题我院在执行各类医疗保险中存在得问题11 11、新农合病员大量使用营养药品、新农合病员大量使用营养药品:脂溶性维生素。脂溶性维生素。1313、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属:使用乙类药品、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属自费药品未告知患者及家属;未填写知情同意书。未填写知情同意书。1414、降低入院标准、降低入院标准:无住院指证得患者收入院、为套取医保基金无住院指证得患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。把患者收治入院做检查。(属于骗保行为属于骗保行为)1515、分解住院、分解住院:为套取医保基金定额将不符合出院标准得患者开为套取医保基金定额将不符合出院标准得患者开出院出院,1515天内再次入院天内再次入院;分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。结核、艾滋病转结核等。pany Logo1616、冒名顶替住院、虚假挂床住院、冒名顶替住院、虚假挂床住院;(将张三得药品违规给李四使用将张三得药品违规给李四使用)严重违反医疗、护理规章制度。严重违反医疗、护理规章制度。pany Logopany Logo管理要求及规范管理要求及规范pany Logo管理要求及规范管理要求及规范一、严格执行一、严格执行武汉市医疗保险定点医疗机构武汉市医疗保险定点医疗机构20112011年年医疗服务信用等级评定实施方案医疗服务信用等级评定实施方案及及评定标准评定标准。二、严格执行二、严格执行武汉市新型农村合作医疗管理规范武汉市新型农村合作医疗管理规范及及标准考核标准考核。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订得医疗服三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订得医疗服务协议。务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。pany Logo医疗服务管理医疗服务管理pany Logo一、物价管理一、物价管理1 1、建立常用医疗服务价格公示。、建立常用医疗服务价格公示。2 2、执行医疗服务收费标准。、执行医疗服务收费标准。(四类四类)(1 1)无医嘱收费无医嘱收费;(2 2)靠高标准收费靠高标准收费;(3 3)自立项目收费自立项目收费;(4 4)分解收费分解收费;pany Logo二、医疗服务管理二、医疗服务管理住院患者住院患者:(1 1)履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。及家属签字制度。(2 2)不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。(3 3)不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则,超品种、超超品种、超剂量等过度医疗行为。剂量等过度医疗行为。(4 4)出院不得超剂量带药出院不得超剂量带药(慢性病慢性病1515天天),),出院禁止带检查、出院禁止带检查、治疗项目及静脉与注射药品。治疗项目及静脉与注射药品。pany Logo二、医疗服务管理二、医疗服务管理门诊患者门诊患者:(1 1)门诊普通患者处方管理门诊普通患者处方管理:遵循遵循“急三、慢七急三、慢七”得用药得用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150150元。元。(2 2)门诊重症患者处方管理门诊重症患者处方管理:单张处方不得超过单张处方不得超过1515天。天。同一种药品同一种药品,当天不得开具当天不得开具2 2张处方。张处方。pany Logo医疗费用及服务控制指标医疗费用及服务控制指标pany Logo一、自费药品指标一、自费药品指标(1 1)医保病人自费药品控制在医保病人自费药品控制在7%7%。(药品总费用药品总费用)(2 2)新农合病人自费药品控制在新农合病人自费药品控制在18%18%。(药品总费用药品总费用)上述自费药品在使用前均实行告知制度上述自费药品在使用前均实行告知制度,并签订患者知并签订患者知情同意书。情同意书。二、乙类药品费用不得超过总药品费用得二、乙类药品费用不得超过总药品费用得70%70%。三、控制人均住院医疗费用三、控制人均住院医疗费用,按当月住院总人次严格按按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用照各类别定额控制统筹支付费用,超出部分将不纳入超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回得买卖。医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回得买卖。pany Logo监督稽核管理监督稽核管理pany Logo遵守首问负责制遵守首问负责制,因病施治。因病施治。(1 1)应病人为中心应病人为中心,做好医疗、护理服务。做好医疗、护理服务。(2 2)不得降低入院标准。不得降低入院标准。(3 3)病人满意率达病人满意率达95%95%以上以上,不得有投诉。不得有投诉。(4 4)不得分解住院、挂名住院等违规手段骗取住院人不得分解住院、挂名住院等违规手段骗取住院人次或医保基金。次或医保基金。(5 5)不得有冒名顶替住院、虚假住院及虚拟医疗费用不得有冒名顶替住院、虚假住院及虚拟医疗费用单据得形式骗取医保基金。单据得形式骗取医保基金。pany Logo以病人为中心以病人为中心:合理检查合理检查;pany Logo “以病人为中心以病人为中心”合理收费合理收费;pany Logo“以病人为中心以病人为中心”合理用药合理用药;pany Logo“以病人为中心以病人为中心”合理治疗合理治疗;pany Logopany Logo 让我们共同努力使我院得各类医疗保让我们共同努力使我院得各类医疗保险管理工作步入一个良性循环得发展轨道！险管理工作步入一个良性循环得发展轨道！pany Logo 用我们专业人员精湛得技术吸引更多用我们专业人员精湛得技术吸引更多得患者来我院就医！得患者来我院就医！