鲍红光产科出血的麻醉与处理.ppt

围手术期危急围手术期危急处理模拟训练处理模拟训练南京第一医院麻醉科南京第一医院麻醉科南京第一医院麻醉科南京第一医院麻醉科鲍红光鲍红光鲍红光鲍红光围手术期围手术期危急处理模拟：危急处理模拟：系列九系列九 Lecturing产科出血产科出血产科出血产科出血麻醉与处理麻醉与处理麻醉与处理麻醉与处理南京第一医院麻醉科南京第一医院麻醉科鲍红光鲍红光产科出血预防与处理指南产科出血预防与处理指南(2014)内容概要内容概要凶险型前置胎盘的围手术期处理凶险型前置胎盘的围手术期处理子宫外翻围手术期处理子宫外翻围手术期处理一、凶险型前置胎盘定义一、凶险型前置胎盘定义胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分、完全植入和穿透子宫肌胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分、完全植入和穿透子宫肌层异常胎盘附着。层异常胎盘附着。临床临床胎盘剥离困难、产后大出血、膀胱及肠道损伤、子宫切胎盘剥离困难、产后大出血、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等并发症。衰等并发症。高危因素高危因素:孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等发生率为发生率为0.4%0.4%，死亡率高达死亡率高达7%7%，随着剖宫产率的增加，胎盘随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势。植入的发生率呈平行增长趋势。凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘宫腔宫腔手术史手术史前置胎盘前置胎盘胎盘植入胎盘植入 既往有既往有宫腔宫腔手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入。着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入。Chattopadhyay SK,et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.1病史病史剖宫产或子剖宫产或子宫手术史宫手术史前置胎盘表前置胎盘表现现 2影像学诊影像学诊断断超声超声34生化方法生化方法：-AFP-AFP游离胎儿游离胎儿DNADNA、mRNAmRNA基因芯片基因芯片二二、凶险型前置胎盘诊断凶险型前置胎盘诊断影像学诊断：影像学诊断：磁共振成像磁共振成像胎盘后血管侵入子宫肌层导胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常胎盘内异常静脉血流静脉血流凶险型前置胎盘的影像学诊断凶险型前置胎盘的影像学诊断子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况反映植入性胎盘子宫外侵犯情况凶险型前置胎盘的影像学诊断凶险型前置胎盘的影像学诊断三、凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略充足的血源供应胜任复杂性子宫切除术手术人员胜任复杂性泌尿外科手术人员胜任复杂性普外科手术人员胜任介入治疗医师胜任血液系统检查人员胜任救治新生儿儿科医师胜任危重症处理麻醉医师和ICU医师综合实力强、具备高水平医疗中心综合实力强、具备高水平医疗中心在什么医院治疗？在什么医院治疗？麻醉前访视？麻醉前访视？仔细评估术前患者病情（仔细评估术前患者病情（血常规血常规，凝血常规凝血常规，血气血气生化及器官功能）生化及器官功能）胎儿的综合情况（胎儿的综合情况（3636周后胎肺成熟）周后胎肺成熟）超声超声情况（对周围器官影响）情况（对周围器官影响）认真的沟通认真的沟通充分备血充分备血（配红细胞悬液配红细胞悬液6-10U6-10U，新鲜冰冻血浆（，新鲜冰冻血浆（FFPFFP）800-1000ml800-1000ml，保证第一时间供血保证第一时间供血）领导协调领导协调、合理分工合理分工、周密方案周密方案、充分准备充分准备（抢救设备，必要时介入）（抢救设备，必要时介入）凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略11凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略有效知情同意有效知情同意由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选择谊采用全身麻醉择谊采用全身麻醉使用短效麻醉药物（笑气使用短效麻醉药物（笑气、司可林司可林 、硫喷妥钠）硫喷妥钠）RSI RSI 控制气道（控制气道（“7 P7 Ps s”）1.P=Preparation-10minutes2.P=Preoxygenation-5minutes3.P=Pretreatment-3minutes4.P=Paralysiswithinduction-0minutes5.P=Protection-30seconds6.P=Placementofthetube-45seconds7.P=Post-Intubationmanagement-90secondsAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)RSIpolicystatement(1997):-Reaffirmed,2000麻醉诱导处理麻醉诱导处理术中管理和监测术中管理和监测常规监测外，还应注重常规监测外，还应注重：有创动脉血压有创动脉血压+中心静脉压监测中心静脉压监测+体温监测体温监测+尿量，有条件无创连续血尿量，有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测或红蛋白浓度监测和心排量监测或TEETEE建立建立2 2条以上大口径外周静脉通路（下肢静脉不宜）双腔中心静脉条以上大口径外周静脉通路（下肢静脉不宜）双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血通路，同时准备回收式自体输血血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素，微泵用去甲）、除颤仪血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素，微泵用去甲）、除颤仪输血输液加温，注意保暖输血输液加温，注意保暖术中术中实验室检测实验室检测管理：管理：项目项目：血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆凝血常规：血浆PTPT，国际标准化比值，血浆，国际标准化比值，血浆APTTAPTT，凝血酶时间，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时检测血浆纤维蛋白原，必要时检测血浆D-D-二聚体。二聚体。血气相关项目以准确反映患者体内血凝及内环境状态血气相关项目以准确反映患者体内血凝及内环境状态频率：频率：每隔每隔1-2h1-2h检测检测1 1次次血常规、凝血常规及血气相关项目血常规、凝血常规及血气相关项目 凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略三专三专（专人负责（专人负责实验室检测实验室检测、专人负责静脉通道、专人评估出入量）、专人负责静脉通道、专人评估出入量）凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略大大出血的处理出血的处理产后止血的机制产后止血的机制-三变化三变化子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml1000ml，胎盘循环停止，大血管闭合。胎盘循环停止，大血管闭合。子宫胎盘剥离面的变化：时创面同胎盘大小，子宫子宫胎盘剥离面的变化：时创面同胎盘大小，子宫收缩后使胎盘剥离创面缩小到收缩后使胎盘剥离创面缩小到7-8cm7-8cm直径，创面的血直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。凝血物质的变化：妊娠期增加的各种凝血物质，形凝血物质的变化：妊娠期增加的各种凝血物质，形成凝血块覆盖创面。成凝血块覆盖创面。子宫收缩子宫收缩、血管闭合血管闭合、凝血功能凝血功能凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘出血来源凶险型前置胎盘出血来源-3F-3F胎盘植入盆腔充血，血管丛怒张，血管最粗直径可达胎盘植入盆腔充血，血管丛怒张，血管最粗直径可达2-3cm2-3cm植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦凶险型前置胎盘大出血凶险型前置胎盘大出血出血量出血量5000ml5000ml凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘出血出血的处理策略的处理策略胎儿娩出后胎儿娩出后 子宫收缩子宫收缩加强宫缩：手法 宫缩剂 宫腔填塞 手术 凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略急性失血急性失血3000ml3000ml容量复苏？容量复苏？问问 题题输输注成分？注成分？输输注速度？注速度？凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略目标：目标：（1 1）容量复苏容量复苏-通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2 2）凝血）凝血复苏复苏-止血；止血；（3 3）并发症并发症-合理运用成分输血治疗出血、休克、合理运用成分输血治疗出血、休克、DICDIC等。等。方法：方法：第一第一,开始注入胶体开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积晶体液代替失去的血管容积(血容量血容量)第二第二,输入红细胞以恢复氧气运送量输入红细胞以恢复氧气运送量第三第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血Burtelow M,Riley E,Druzin M,et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略Fick公式：公式：DO2=1.34SaO2HbCO10WHOWHO产后出血指南（产后出血指南（20122012）：容量复苏首选，晶体液容量复苏首选，晶体液胶体液胶体液=2 21 1（或（或3 31 1）英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（20092009）当失血达当失血达500ml 500ml 时即需液体替代治疗，时即需液体替代治疗，当失血达到当失血达到1000ml 1000ml 时，快速予时，快速予2000ml2000ml晶体液，晶体液，1500ml1500ml胶体液胶体液，早期早期容量复苏治疗的目标容量复苏治疗的目标:2 2个个“100100”，即收缩压，即收缩压100mmHg100mmHg，心率，心率100100次次/min/min；2 2个个“3030”，即尿量，即尿量30ml/h30ml/h，血细胞比容，血细胞比容3030。液体复苏治疗液体复苏治疗血液复苏血液复苏-大量输血方案大量输血方案（MTPMTP）红细胞、血浆和血小板按红细胞、血浆和血小板按6:4:16:4:1的比例输注的比例输注(从从450ml450ml全血分离制备全血分离制备)发达国家将发达国家将MTPMTP预先设定，随时并快速预先设定，随时并快速应用于应用于大出血的患者大出血的患者凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略启动启动MTPMTP时机时机:急性失血急性失血3000ml3000ml，致命性的出血没有得到控制，致命性的出血没有得到控制输入输入RBC5URBC5U，存在明显的出血性休克和进行性，存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；出血的证据；预计总需求预计总需求RBC10URBC10U（如（如Hb4g/dlHb4g/dl）。）。保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。功能障碍的风险。英国大出血输血指南（英国大出血输血指南（20062006）大出血抢救的大出血抢救的血液成分血液成分主要目标主要目标：（1）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板计数在75109/L以上；（3）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间（active partial thromboplastin time,APTT）低于参考值的1.5倍（5）纤维蛋白原水平在1.0g/L 以上 防治DIC我国大量输血指导方案（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘患者有活动性出血时,在血红蛋白水平100g/L，就应及时进行输血治疗。成分输血治疗成分输血治疗1红细胞悬液：失血量达到血容量的红细胞悬液：失血量达到血容量的30%-40%30%-40%时输注时输注（1U1U红细胞悬液容红细胞悬液容量为量为120ml)120ml)。2 2FFPFFP：当：当PT/APTTPT/APTT1.51.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4U4U后，后，FFPFFP ：红细胞悬液为：红细胞悬液为1 1：1 1（或（或1 1：2 2）（15-30ml/kg15-30ml/kg）,(1U,(1U血浆为血浆为100ml)100ml)3 3血小板悬液：血小板计数血小板悬液：血小板计数5050109/L109/L时输注血小板。输注红细胞悬时输注血小板。输注红细胞悬液液18U18U时应维持血小板时应维持血小板7575109/L109/L。(1(1个治疗量血小板为个治疗量血小板为10-12U10-12U，相当于，相当于2000-2400ml 2000-2400ml 全血中的血小板全血中的血小板)4 4冷沉淀：冷沉淀：DICDIC且纤维蛋白原且纤维蛋白原1g/L1g/L时输注时输注，纠正纤维蛋白原和纠正纤维蛋白原和FVIIIFVIII等等因子缺乏因子缺乏(1U1U冷沉淀相当于冷沉淀相当于200ml200ml全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原150-250mg 150-250mg 及及FVIII-100U)FVIII-100U)。5 5rFVIIarFVIIa：结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当已输注足量：结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当已输注足量FFPFFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应输注、血小板、冷沉淀，且止血困难应输注rFVIIa rFVIIa（30-90mcg/kg30-90mcg/kg），2-2-3h3h后后可可再次输注。注意血栓再次输注。注意血栓形成并发症形成并发症。凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略优化手术前准备，周密方案优化手术前准备，周密方案合适终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）合适终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）有效的医患沟通有效的医患沟通合理的合理的人员配备（人员配备（手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检验科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、验科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、沟通员、外勤工人等）沟通员、外勤工人等）物资准备（物资准备（血源、抢救物资、手术器械（必要时介入）血源、抢救物资、手术器械（必要时介入）、静脉通道、准确估计出血量及监测）和保温设备、静脉通道、准确估计出血量及监测）和保温设备手术技巧（手术技巧（腹壁切口选择、子宫切口选择、粘连的处理、腹壁切口选择、子宫切口选择、粘连的处理、出血处理等）出血处理等）合理输血管理合理输血管理 高度协调高度协调、周密方案周密方案、团队合作、团队合作临床处理关键临床处理关键围手术期围手术期危急处理：危急处理：系列九系列九 Lecturing子宫外翻子宫外翻子宫外翻子宫外翻围手术期处理围手术期处理围手术期处理围手术期处理子宫外翻子宫外翻子宫外翻是指子宫内膜面向外翻出子宫外翻是指子宫内膜面向外翻出,是一种罕见的严重的是一种罕见的严重的产科并发症。产科并发症。按时间分急性和慢性；按程度分为完全性、不全性子宫外按时间分急性和慢性；按程度分为完全性、不全性子宫外翻及子宫脱。翻及子宫脱。临床表现疼痛、产后出血、休克及感染。临床表现疼痛、产后出血、休克及感染。子宫外翻治疗子宫外翻治疗经阴道徒手复位术经阴道徒手复位术经腹部手术复位术经腹部手术复位术子宫切除术子宫切除术 子宫外翻子宫外翻复位术前准备复位术前准备备血、备抢救物资、备手术器械（必要时介入）备血、备抢救物资、备手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血准确估计术前、术中及术后出血补液、补血、保温等抗休克治疗。补液、补血、保温等抗休克治疗。麻醉与镇痛完全。麻醉与镇痛完全。“不打无准备的仗不打无准备的仗”产道产道松弛松弛方法方法椎管内椎管内麻醉使会阴子宫松弛麻醉使会阴子宫松弛硝酸甘油使子宫松弛（硝酸甘油使子宫松弛（400 400 g g为为1 1单位，单位，每每50100 50100 g/mlg/ml静脉推注静脉推注50200 50200 g g或舌或舌下喷服下喷服400 400 g g）1100011000肾上腺素肾上腺素0.5-1.0ml0.5-1.0ml或阿托品或阿托品0.5mg0.5mg肌肉注射，使宫颈放松。肌肉注射，使宫颈放松。吸入麻醉吸入麻醉2MAC使子宫松弛使子宫松弛病例讨论病例讨论 患者，患者，3232岁，岁，G8P5AB2G8P5AB2，体重，体重87kg87kg。患者完成第二产程，顺利分娩新生儿，胎盘娩出时子宫外翻，手法复位失患者完成第二产程，顺利分娩新生儿，胎盘娩出时子宫外翻，手法复位失败，失血量大于败，失血量大于400ml400ml。无手术、麻醉及药物过敏史，无特殊家族病史。无手术、麻醉及药物过敏史，无特殊家族病史。手术要求全身麻醉，试行手法复位，如果失败，子宫切除手术手术要求全身麻醉，试行手法复位，如果失败，子宫切除手术.麻醉检查：麻醉检查：心率心率110110次次/分，心律齐，血压分，心律齐，血压105/65mmHg105/65mmHg，气道评估无特殊，无任何实验室异常气道评估无特殊，无任何实验室异常,饱胃。饱胃。CHRIS THORPEYsbyty GwyneddAn Inverted Uterus and other Avoidable EventsSo I was called in at 01.30.Previous Caesarian SectionFully dilated-prolonged second stagePlacenta stuck in vagina and therefore traction appliedUterus inverted into vaginaPatient started to go into shockThereisalotofbloodaroundRushed to theatre and given a GAUterus reverted to normal manually and with pressureErgometrin given and syntocinon infusion started However:Bleeding continuesAnd there is no sign of it stoppingManaged with continuous uterine massage and manual compressionThe night draws on Coagulopathy 0230:Still compressingEverything reasonably stable but needing continued resuscitation0330:Still compressingEverything still OK but awaiting results and feeling a bit concerned0400:9 units blood,4 units FFP,+Cryo givenHb 5.7Platelets 43,000 PT 40 APTT 100Probably needs a central lineExperienced operator if platelets 50,000Just what you need at 0430Central line inserted first passSewing it in uneventfulBut now I cant find the wireIt must be on the trayIt must be on the floorHas it been put in the sinbin?Have I lost it down the line?Nurse suggests clamping the catheterCall for the image intensifier.AlwayskeepholdoftheguidewireLosingtheguidewireOvertired staffInattention当当心！心！BecarefolBecarefol！请勿疲劳工作！请勿疲劳工作！请勿疲劳工作！请勿疲劳工作！请勿疲劳工作！请勿疲劳工作！感谢楼主给以这么好的交流机会感谢楼主给以这么好的交流机会这一行真的不易。这一行真的不易。