心脏的物理检查.ppt

循环系统的诊断学循环系统的诊断学(Circulation system(Circulation system Physical Diagnostics)Physical Diagnostics)河北医科大学第三医院内科教研室河北医科大学第三医院内科教研室李海滨李海滨 1336388290613363882906循环系统的组成循环系统的组成循环系统循环系统Circulartion system动脉动脉arteries心脏心脏heart静脉静脉veinsveins毛细血管毛细血管capillaries循环系统检查方法循环系统检查方法体格检查体格检查视诊视诊 Inspection触触诊诊 Palpation叩诊叩诊 Percussion听诊听诊 Auscultation左心系统：左心系统：主动脉与左心室之间主动脉与左心室之间由由主动脉瓣主动脉瓣连接，左连接，左心室收缩将含氧血通心室收缩将含氧血通过主动脉瓣射入主动过主动脉瓣射入主动脉脉通过大循环通过大循环(体体循环循环)进行血氧及气体进行血氧及气体交换。交换。循环系统解剖的复习循环系统解剖的复习右心系统：右心系统：肺动脉与右心室之间由肺动脉与右心室之间由肺动脉瓣肺动脉瓣连接，右心室连接，右心室收缩时将血通过肺动脉收缩时将血通过肺动脉瓣射入肺动脉瓣射入肺动脉通过小通过小循环循环(肺循环肺循环)进行气体进行气体交换。交换。肺动脉肺动脉含的是静脉血含的是静脉血肺静脉肺静脉含的是动脉血含的是动脉血循环系统解剖的复习循环系统解剖的复习心脏检查心脏检查Heart examination心脏检查具备的基本条件：心脏检查具备的基本条件：1 1，安静环境、利于检查；安静环境、利于检查；2 2，适当光线（左侧）便于视诊；适当光线（左侧）便于视诊；3 3，患者卧位，医生站其右侧；患者卧位，医生站其右侧；4 4，适耳听诊器，利于听诊。适耳听诊器，利于听诊。心脏外观心脏外观大体心脏前面观大体心脏前面观右心室右心室右心房右心房左心室左心室左心房左心房主动脉主动脉肺动脉肺动脉上腔静脉上腔静脉视视 诊诊Inspection视视 诊诊内容内容（1）心前区隆起）心前区隆起（2）心尖搏动）心尖搏动（3）异常搏动）异常搏动(1)心前区隆起心前区隆起 正常正常 左、右对称，无异常隆左、右对称，无异常隆起及凹陷起及凹陷 位置位置 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4、5 5肋肋 间隆起间隆起 视视 诊诊胸廓畸形胸廓畸形扁平胸、鸡胸、漏斗胸扁平胸、鸡胸、漏斗胸（1）视视 诊诊视视 诊诊内容内容（1）心前区隆起）心前区隆起（2）心尖搏动）心尖搏动（3）异常搏动）异常搏动 正常的心尖搏动位置：正常的心尖搏动位置：胸骨左缘第胸骨左缘第5 5肋间，锁骨中线内肋间，锁骨中线内0.5-1.Ocm0.5-1.Ocm，范围直径为范围直径为2.0-2.5cm 2.0-2.5cm 心尖搏动的心尖搏动的-移位移位 -增强与减弱增强与减弱apical impulseapical impulse (2)视视 诊诊IIIIIIVV正常心尖搏动位置正常心尖搏动位置正常的心尖搏动位置：正常的心尖搏动位置：胸骨左缘第胸骨左缘第5 5肋间，锁骨中线内肋间，锁骨中线内0.50.51.Ocm1.Ocm，范围直径为范围直径为2.02.02.5cm2.5cmMCL心尖搏动移位心尖搏动移位apical impulseapical impulse（2）2.病理性病理性1）心脏疾病：）心脏疾病：左心扩大、右心扩大左心扩大、右心扩大2）胸部疾病：）胸部疾病：纵隔左右和向下移动纵隔左右和向下移动3）腹部疾病：）腹部疾病：横膈移位，向上移动横膈移位，向上移动1.生理性：生理性：横位心，垂位心，右位心横位心，垂位心，右位心视视 诊诊apical impulseapical impulse(2)生理性心尖搏动生理性心尖搏动位置改变位置改变正常正常仰卧位仰卧位时心尖搏时心尖搏动略上移；动略上移；左侧卧位左侧卧位时左移时左移2.02.0 3.0cm3.0cm；右侧卧位右侧卧位时右移时右移1.01.0 2.5cm2.5cm。视视 诊诊心尖搏动移位：心尖搏动移位：（病理性）（病理性）心脏增大心脏增大 左心室增大左心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位apical impulseapical impulse（2）视视 诊诊心尖搏动移位：心尖搏动移位：（病理性）（病理性）心脏增大心脏增大 右心室增大右心室增大心尖搏动左移位，略向上心尖搏动左移位，略向上apical impulseapical impulse（2）视视 诊诊心尖搏动移位：心尖搏动移位：（病理性）（病理性）心脏增大心脏增大 左右心室均增大左右心室均增大心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，常伴有心浊音界向两侧常伴有心浊音界向两侧扩大。扩大。apical impulseapical impulse（2）视视 诊诊胸腔疾病：胸腔疾病：1、气胸、胸腔气胸、胸腔积液积液导致纵膈（心导致纵膈（心脏）向健侧移位脏）向健侧移位apical impulseapical impulse心外疾病心外疾病（2）apical impulseapical impulse心外疾病心外疾病 （2 2）肺部疾病：肺部疾病：2.2.肺不张、胸肺不张、胸膜粘连使纵膜粘连使纵膈（心脏）膈（心脏）向患侧移位向患侧移位视视 诊诊apical impulseapical impulse心外疾病心外疾病（2）腹部疾病：腹部疾病：横膈抬高横膈抬高1)腹水腹水2)腹部肿瘤腹部肿瘤3)生理性：怀孕生理性：怀孕视视 诊诊心尖搏动强度与范围的变化心尖搏动强度与范围的变化心尖搏动心尖搏动增强增强 生理性：生理性：胸壁薄，情绪激动。胸壁薄，情绪激动。非心脏因素：非心脏因素：高热，严重贫血，甲状腺功高热，严重贫血，甲状腺功能亢进。能亢进。视视 诊诊（2）心尖搏动减弱心尖搏动减弱生理性生理性 胸壁肥厚，肋间狭窄，胸壁肥厚，肋间狭窄，病理性（非心脏因素）病理性（非心脏因素）-肺气肿，左侧大量胸水或气胸肺气肿，左侧大量胸水或气胸 病理性（心脏因素）病理性（心脏因素）-心肌收缩功能降低，扩张性心脏病，心肌收缩功能降低，扩张性心脏病，AMIAMI -心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎视视 诊诊（2）负性心尖搏动负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右心室肥大和心尖部室壁瘤。包炎，重度右心室肥大和心尖部室壁瘤。视视 诊（诊（2 2）视视 诊诊内容内容（1）心前区隆起）心前区隆起（2）心尖搏动）心尖搏动（3）异常搏动）异常搏动1 1、胸骨胸骨左左缘缘IIIIII、IVIV肋肋间搏动：见于间搏动：见于右室肥大右室肥大患者。患者。2 2、剑突下剑突下搏动：见于右室肥大搏动：见于右室肥大3 3、胸骨胸骨左左缘第缘第IIII肋肋间搏动：见于间搏动：见于肺动脉高压肺动脉高压病人。病人。4 4、胸骨、胸骨右右缘第缘第IIII肋肋间或胸骨上窝搏动：间或胸骨上窝搏动：见于见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。升主动脉瘤或主动脉弓瘤。（3 3）心前区异常搏动：）心前区异常搏动：IIIIIIVV右室大右室大肺动脉高压肺动脉高压升主动脉瘤升主动脉瘤主动脉弓瘤主动脉弓瘤（3 3）心前区异常搏动：）心前区异常搏动：二、心脏触诊二、心脏触诊 (cardiaccardiac Palpation)Palpation)触诊的目的触诊的目的 以证实视诊的正确性以证实视诊的正确性触诊方法触诊方法 以手掌的尺侧或全掌放在病人的心前区，以手掌的尺侧或全掌放在病人的心前区，或用手指的时指，中指及无名指的三个手或用手指的时指，中指及无名指的三个手指的指腹，以适当的压力来进行触诊。指的指腹，以适当的压力来进行触诊。心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容（1 1）心尖搏动及心前区搏动）心尖搏动及心前区搏动（2 2）震颤）震颤 thrillthrill（3 3）心包摩擦感）心包摩擦感 触诊内容触诊内容（1 1）心尖搏动及心前区搏动）心尖搏动及心前区搏动（2 2）震颤）震颤 thrillthrill（3 3）心包摩擦感）心包摩擦感 内内 容容 (2)(2)震震 颤颤震颤震颤thrillthrill是用手是用手感受到的一种微细感受到的一种微细的震动感，类似猫的震动感，类似猫喘，故也称猫喘。喘，故也称猫喘。震颤提示：器质性心脏病。震颤提示：器质性心脏病。心脏触诊心脏触诊内内 容容(2)(2)震颤机制心前区震颤是由于血流通过狭窄的瓣膜或心前区震颤是由于血流通过狭窄的瓣膜或异常通道达较宽广部位所产生的旋涡运动。异常通道达较宽广部位所产生的旋涡运动。使瓣膜、心壁或血管壁使瓣膜、心壁或血管壁发生震颤并传至胸壁而发生震颤并传至胸壁而产生。产生。心脏触诊心脏触诊影响震颤的因素：影响震颤的因素：（1 1）瓣膜狭窄的程度；瓣膜狭窄的程度；（2 2）血流速度的大小；）血流速度的大小；（3 3）心脏两腔间的压力大小。）心脏两腔间的压力大小。异常通道口（室间隔异常通道）越小，血流越异常通道口（室间隔异常通道）越小，血流越快、压力差越大其震颤越明显。狭窄越小（二快、压力差越大其震颤越明显。狭窄越小（二尖瓣口）、异常通道大、压力差小其震颤小、尖瓣口）、异常通道大、压力差小其震颤小、但病情重。但病情重。内内 容容(2)(2)心脏触诊心脏触诊震颤临床意义：震颤临床意义：（1 1）触及震颤必定可听到杂音）触及震颤必定可听到杂音 听到杂音不一定可触及震听到杂音不一定可触及震 颤。颤。（2 2）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的 明显程度与器质性心脏病不呈正相关。明显程度与器质性心脏病不呈正相关。内内 容容 (2)(2)心脏触诊心脏触诊IIIIIIVV室间隔穿孔及缺损室间隔穿孔及缺损肺动脉狭窄肺动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄动脉导管未闭动脉导管未闭收缩期震颤收缩期震颤舒张期震颤舒张期震颤连续性震颤连续性震颤震颤的分类及意义震颤的分类及意义心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容（1 1）心尖搏动及心前区搏动）心尖搏动及心前区搏动（2 2）震颤）震颤 thrillthrill（3 3）心包摩擦感）心包摩擦感 内内 容容(3)(3)心包摩擦感心包摩擦感1 1 病因：病因：急性心包炎急性心包炎2 2 部位：部位：在胸骨左缘第在胸骨左缘第4 4肋间肋间3 3 时相：时相：收缩期及舒张期收缩期及舒张期 （与心跳有关与呼吸无关）与心跳有关与呼吸无关）心脏触诊心脏触诊 三三 心脏叩诊心脏叩诊（cardiaccardiac Percussion)Percussion)（1 1）叩诊目的叩诊目的 （2 2）叩诊部位及顺序叩诊部位及顺序 （3 3）叩诊手法及力度叩诊手法及力度 （4 4）叩诊部位叩诊部位 （5 5）浊音界改变及临床意义浊音界改变及临床意义 心脏叩诊的内容心脏叩诊的内容 内内 容容 (1)(1)叩诊目的叩诊目的叩诊音分区叩诊音分区清音区清音区浊音区浊音区实音区实音区 浊音界又可分浊音界又可分相对浊相对浊音界和绝对浊音界音界和绝对浊音界心脏触诊心脏触诊首先确定，前正中线距锁骨中线的距离首先确定，前正中线距锁骨中线的距离(MCL)(MCL)。相对相对浊音界和浊音界和绝对绝对浊音界浊音界 绝对浊音界：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。绝对浊音界：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。相对浊音界：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。相对浊音界：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。叩诊的心脏界限为：相对浊音界。叩诊的心脏界限为：相对浊音界。正常叩诊心界正常叩诊心界心脏叩诊心脏叩诊叩诊内容叩诊内容(2)(2)叩诊方法及顺序叩诊方法及顺序方法：方法：左手中指作为叩诊板指左手中指作为叩诊板指 板指与肋间隙平行，右手中指板指与肋间隙平行，右手中指叩击左手的第一指间关节叩击左手的第一指间关节顺序：顺序：左左右，下右，下上，外上，外内。内。心脏触诊心脏触诊 心底部：心底部：为心脏上部为心脏上部(上界上界)，第二肋间处为心底部的浊音区，第二肋间处为心底部的浊音区，相当于主动脉及肺动脉段处。相当于主动脉及肺动脉段处。心腰部：心腰部：为心脏中部，第三为心脏中部，第三肋间处为主动脉与左室交接处肋间处为主动脉与左室交接处的凹陷处。的凹陷处。心尖部：心尖部：为心脏下部为心脏下部(下界下界)，第三肋间第三肋间以下由右心室及左心室组成。以下由右心室及左心室组成。叩诊内容叩诊内容（3）心脏浊音界部位及分区心脏浊音界部位及分区心脏叩诊心脏叩诊心底部心底部心腰部心腰部心尖部心尖部 叩诊内容叩诊内容(4)(4)右界（右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm）232334233.54.55679正常人心脏浊音界正常人心脏浊音界(距锁中线的距离距锁中线的距离MCL)MCL)心脏叩诊心脏叩诊MCL3.5-4.52-35-67-9IIIIIIVV心脏叩诊心脏叩诊 心脏本身病变心脏本身病变心脏浊音界改变的临床意义心脏浊音界改变的临床意义左心室增大左心室增大 （靴型心）（靴型心）1.1.见于主动脉见于主动脉瓣病变或高瓣病变或高血压血压 2.2.心界向左下心界向左下扩大扩大心脏叩诊心脏叩诊叩诊内容叩诊内容 （5 5）右心室增大右心室增大 1.常见于肺心病或常见于肺心病或二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 2.2.心界向两侧扩心界向两侧扩大大,以向左为主以向左为主心脏浊音界改变的临床意义心脏浊音界改变的临床意义心脏本身病变心脏本身病变心脏叩诊心脏叩诊叩诊内容叩诊内容 （5 5）左右心室增大左右心室增大（球型心）（球型心）1.见于扩张型心肌病，克见于扩张型心肌病，克山病山病2.2.心界向两侧扩大，心界向两侧扩大，多以向左下扩大为主。多以向左下扩大为主。心脏浊音界改变的临床意义心脏浊音界改变的临床意义心脏本身病变心脏本身病变心脏叩诊心脏叩诊叩诊内容叩诊内容 （5 5）心脏浊音界改变的临床意义心脏浊音界改变的临床意义1.1.心脏的相对浊音心脏的相对浊音界和绝对浊音界和绝对浊音界接近界接近2.2.心界向两侧扩大心界向两侧扩大3.3.浊音界随体位发浊音界随体位发生变化生变化心脏叩诊心脏叩诊叩诊内容叩诊内容 （5 5）心包积液心包积液 心脏浊音界改变的临床意义心脏浊音界改变的临床意义 心界呈梨形，心界呈梨形，见于二尖瓣见于二尖瓣狭窄。又称狭窄。又称二尖瓣型心二尖瓣型心脏。脏。心脏叩诊心脏叩诊叩诊内容叩诊内容 （5 5）左房增大合并肺动脉段扩张左房增大合并肺动脉段扩张（梨型心）梨型心）心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽1.1.胸骨右缘第二肋间浊音界增宽：胸骨右缘第二肋间浊音界增宽：升主动脉瘤或扩张，常伴收缩升主动脉瘤或扩张，常伴收缩 期搏动。期搏动。2.2.心底部双侧增宽：心底部双侧增宽：纵隔肿瘤、心包大量纵隔肿瘤、心包大量积液。积液。心脏浊音界改变的临床意义心脏浊音界改变的临床意义心脏叩诊心脏叩诊 叩诊内容叩诊内容 （5 5）正常心脏正常心脏全心扩大全心扩大右室大右室大心尖上翘心尖上翘左室大左室大靴形心靴形心左房大左房大心脏心脏 的视、触、叩的视、触、叩 检查内容检查内容 重点内容重点内容 视诊视诊 心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 正常心尖搏动的位置及移位正常心尖搏动的位置及移位 心前区异常搏动心前区异常搏动 触诊触诊 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 震颤产生的部位及时项震颤产生的部位及时项 心包摩擦感心包摩擦感 叩诊叩诊 叩诊目的叩诊目的 叩诊部位及顺序叩诊部位及顺序 叩诊手法及力度叩诊手法及力度 叩诊部位叩诊部位 正常浊音界部位正常浊音界部位 浊音界改变及临床意义浊音界改变及临床意义 浊音界变化原因及意义浊音界变化原因及意义 三三 心脏听诊心脏听诊（cardiac auscultation)心脏听诊心脏听诊cardiac auscultation心脏听诊的方法学心脏听诊的方法学q听听诊诊器器的的选选择择：高高调调杂杂音音选选用用膜膜型型胸胸件件，低低调调杂杂音音选选用用钟钟型胸件型胸件q听诊器的施力听诊器的施力：高调杂音宜紧贴，低调杂音宜轻放：高调杂音宜紧贴，低调杂音宜轻放q顺顺序序听听诊诊：&形形顺顺序序法法，即即二二尖尖瓣瓣区区主主动动脉脉瓣瓣区区肺肺动动脉瓣区脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二听诊区。其它顺序亦可。主动脉瓣第二听诊区。其它顺序亦可。q合理应用体位、呼吸及运动等影响因素合理应用体位、呼吸及运动等影响因素q听诊环境应安静听诊环境应安静心脏瓣膜的听诊区心脏瓣膜的听诊区心脏听诊心脏听诊cardiac auscultation心脏听诊的内容心脏听诊的内容q心率的听诊心率的听诊q节律的听诊节律的听诊q心音及额外心音心音及额外心音q心脏杂音的听诊心脏杂音的听诊q心包摩擦音的听诊心包摩擦音的听诊心脏听诊心脏听诊心率与节律心率与节律q心率的听诊心率的听诊u正常心率范围正常心率范围：60100bpmu窦性心动过速窦性心动过速：100bpm生理性生理性病理性病理性u窦性心动过缓窦性心动过缓：120bpm）时时表表现现为为三三音音律律（重重叠叠奔奔马马律律）。重叠原因可能是重叠原因可能是P-R间期延长及心动过速间期延长及心动过速q临临床床意意义义：同同S3及及S4奔奔马马律律。多多见见于于较较严严重重的的心心力力衰衰竭竭，也也可可见见于于风风湿湿热热伴伴P-R间间期期延延长长病人病人。开瓣音开瓣音opening snap;OSq机制机制：二尖瓣狭窄时舒张早期血液自左房迅速流入左：二尖瓣狭窄时舒张早期血液自左房迅速流入左室时，瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶震动引起。室时，瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶震动引起。q听诊特点听诊特点：高调、清脆、短促，响亮而呈拍击样高调、清脆、短促，响亮而呈拍击样最佳听诊部位在心尖部内上方最佳听诊部位在心尖部内上方呼气末增强呼气末增强q临床意义临床意义：二尖瓣狭窄且瓣膜弹性好：二尖瓣狭窄且瓣膜弹性好q心包叩击音心包叩击音 pericardial knock;PK机制机制：心包增厚、粘连，心室舒张过程中突然受限而产生：心包增厚、粘连，心室舒张过程中突然受限而产生的振动的振动临床意义临床意义：缩窄性心包炎，亦可见于心包积液：缩窄性心包炎，亦可见于心包积液特点特点：在：在S2后约后约0.1s出现的中频出现的中频;较响而短促的额外心音。较响而短促的额外心音。在心尖及胸骨下端左缘易闻及在心尖及胸骨下端左缘易闻及。q肿瘤扑落音肿瘤扑落音 tumor plop sound机制机制：心房内肿瘤在心室充盈过程中蒂柄突然紧张而产生：心房内肿瘤在心室充盈过程中蒂柄突然紧张而产生的振动的振动临床意义临床意义：最常见于有蒂的左房粘液瘤：最常见于有蒂的左房粘液瘤特点特点：在：在S2后约后约0.080.12s，声音类似声音类似OS，在心尖或其内在心尖或其内侧胸骨左缘侧胸骨左缘3、4肋间易闻及，可随体位改变。肋间易闻及，可随体位改变。医源性额外心音医源性额外心音iatrogenic extraheart soundq人工起搏音人工起搏音artificial pacemaker sound发生于发生于S1之前之前高调、短促带喀喇音性质高调、短促带喀喇音性质于心尖部及于心尖部及L3，4最响最响q人工瓣膜音人工瓣膜音 sound of prosthetic valve根据瓣膜的植入部位不同而发生时相不同根据瓣膜的植入部位不同而发生时相不同高调、清脆的金属音高调、清脆的金属音杂杂 音音正常心音以外在收缩期和或舒张正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的期出现的一种持续时间较长的异常异常声音声音可与心音分开或相连续，甚至遮盖可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音心音杂杂 音音3 3机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致血液流速增快血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理1 1血液流速增快血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动剧烈运动严重贫血严重贫血发热甲亢发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理2 23 3瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心肌病4 4心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道VSDVSD（室间隔缺损）室间隔缺损）PDAPDA（动脉导管未闭）动脉导管未闭）动静脉瘘动静脉瘘ASDASD（房间隔缺损）房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理3 35心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物心室内假腱索心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端6血管腔扩大血管腔扩大动脉瘤动脉瘤动脉夹层动脉夹层杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点最响的部位最响的部位传导方向传导方向杂音发生的时间杂音发生的时间杂音的性质杂音的性质强度与形态强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1最响的部位最响的部位往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点2 22 2传导方向传导方向MR-MR-左腋下左腋下AS-AS-颈部颈部MS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点3 33 3杂音发生的时间杂音发生的时间首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：双期杂音：早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期舒张中晚期 MRMR：全收缩期全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点4 44 4杂音的性质杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）（声波的频率）音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙音色音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点5.15.15.5.强度与形态强度与形态杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的即杂音的响度与其在心动周期中的变化变化强度：强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重收缩期杂音强度分级方法收缩期杂音强度分级方法Levine 6 级分级法级分级法杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点5.25.2杂音的形态杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录用心音图记录类型：类型：递增型：递增型：MSMS递减型递减型：ARAR递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASAS连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失一贯型：一贯型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点5.25.2杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点6 66 6杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系体位体位左侧卧位左侧卧位-MS-MS 坐位前倾坐位前倾-AR-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MRMR、TRTR、ARAR、PSPS、PRPR、HOCMHOCM呼吸呼吸深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPRValsavaValsava 动作：动作：HOCMHOCM运动运动 使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音功能性杂音功能性杂音生理性杂音（包括无害性杂音）生理性杂音（包括无害性杂音）全身性疾病造成血流动力学改变产生杂音全身性疾病造成血流动力学改变产生杂音如甲亢使血流加速如甲亢使血流加速相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音功能性杂音与器质性杂音的功能性杂音与器质性杂音的鉴别鉴别收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义1 11.二尖瓣区二尖瓣区功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限相对性：相对性：左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全高心病高心病冠心病冠心病贫血性心脏病贫血性心脏病扩心病扩心病器质性：器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义2 22.2.主动脉瓣区主动脉瓣区器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导相对性：相对性：升主动脉扩张升主动脉扩张高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义3 33.肺动脉瓣区肺动脉瓣区生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄特点特点:P2:P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义4 4三尖瓣区三尖瓣区相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖器质性：器质性：极少见极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1 1二尖瓣区二尖瓣区器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄S1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音杂音递增型、震颤递增型、震颤相对性：相对性：重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Austin Flint Flint 杂音杂音二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别鉴别舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义主动脉瓣区主动脉瓣区各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、梅毒性、MarfanMarfan 综合征综合征坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义肺动脉瓣区肺动脉瓣区相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张P2P2亢进、递减性、吹风样、柔和，吸气末增强亢进、递减性、吹风样、柔和，吸气末增强Graham Graham SteellSteell 杂音杂音见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压器质性：器质性：极少极少三尖瓣区三尖瓣区胸骨左缘、肋间隆隆样，深吸气末增强胸骨左缘、肋间隆隆样，深吸气末增强三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义动脉导管未闭动脉导管未闭胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间机器样伴震颤，试听机器样伴震颤，试听与双期杂音鉴别与双期杂音鉴别心脏听诊心脏听诊心包摩擦音心包摩擦音pericardial rubq听诊特点听诊特点Y部位部位：胸骨左：胸骨左缘缘3、4肋间最响肋间最响Y时相时相：多为心室收缩心室舒张心房收缩三相：多为心室收缩心室舒张心房收缩三相性，遮盖心音并与之重叠性，遮盖心音并与之重叠Y性质性质：粗糙，呈搔抓样：粗糙，呈搔抓样Y强度强度：通常较易听到、坐位前倾或呼气末明显：通常较易听到、坐位前倾或呼气末明显Y影响因素影响因素：加压听诊器更明显，与呼吸无关：加压听诊器更明显，与呼吸无关q临床意义临床意义：各种原因的心包炎、尿毒症、：各种原因的心包炎、尿毒症、AMI、SLE