病历书写的内容及要求.ppt

病病历书历书写的内容及要求写的内容及要求1.本文所述及的内容主要参照：本文所述及的内容主要参照：卫卫生部医政司生部医政司编编写的医写的医疗疗事故事故处处理条例中理条例中“病病历书历书写基本写基本规规范范”，人民，人民卫卫生出版社出版的第生出版社出版的第五版五版诊诊断学中断学中“第三篇病第三篇病历历书书写写”，及我院，及我院“病病历记录时间历记录时间一一位点位点监监控控检查标检查标准。准。”2.病病病病历历历历是是是是临临临临床床床床医医医医疗疗疗疗工工工工作作作作过过过过程程程程的的的的全全全全面面面面记记记记录录录录，包包包包括括括括门门门门（急急急急）诊诊诊诊病病病病历历历历及及及及住住住住院院院院病病病病历历历历，反反反反映映映映了了了了病病病病人人人人从从从从发发发发病病病病、病病病病情情情情演演演演变变变变、转转转转归归归归、诊诊诊诊治治治治经经经经过过过过的的的的全全全全部部部部过过过过程程程程。是是是是临临临临床床床床医医医医务务务务人人人人员员员员通通通通过过过过问问问问诊诊诊诊、体体体体格格格格检检检检查查查查、实实实实验验验验室室室室及及及及其其其其他他他他检检检检查查查查、护护护护理理理理所所所所获获获获得得得得的的的的资资资资料料料料经经经经过过过过归归归归纳纳纳纳、分分分分析析析析、整整整整理理理理而而而而形形形形成成成成的的的的文文文文字字字字、符符符符号号号号、图图图图表表表表、影影影影像像像像等等等等医医医医疗疗疗疗活活活活动动动动的的的的记录记录记录记录。病病病病历历历历是医院医是医院医是医院医是医院医疗质疗质疗质疗质量及学量及学量及学量及学术术术术水平的反映；水平的反映；水平的反映；水平的反映；病病病病历历历历既既既既为为为为医医医医疗疗疗疗、教教教教学学学学、科科科科研研研研工工工工作作作作提提提提供供供供基基基基本本本本资资资资料，又是健康保健档案，医料，又是健康保健档案，医料，又是健康保健档案，医料，又是健康保健档案，医疗疗疗疗保保保保险险险险的依据。的依据。的依据。的依据。病病病病历历历历的的的的法法法法律律律律效效效效用用用用，是是是是涉涉涉涉及及及及医医医医疗疗疗疗纠纠纠纠纷纷纷纷及及及及诉诉诉诉讼讼讼讼的的的的重要依据。重要依据。重要依据。重要依据。3.基本要求基本要求一、一、内容的真真实实性性及客客观观性性二二、格式的规规范范性性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、三、语言描述的准确性准确性、概括性概括性及学学术术性性四、四、书写内容的系系统统性性、完整性完整性4.种种类类、格式及内容、格式及内容 5.种种类类 住院期住院期间间病病历历包括：包括：住院病住院病历历（入院（入院记录记录）病程病程记录记录转转科科记录记录手手术记录术记录出院出院记录记录（死亡（死亡记录记录）6.格式及内容格式及内容一、住院病一、住院病历历（入院（入院记录记录）完整住院病历的内容系统而完整，要求在病人入院24小时内完成。一般由实习医师书写，由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。7.一般一般项项目（目（general data）（一一）主主诉诉（chief complaints）：是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其持续时间。要求：要求：l简简明扼要（包括明扼要（包括标标点符号，字数在点符号，字数在25个以内）；个以内）；l意向性；意向性；l尽可能避免尽可能避免诊诊断用断用语语。一、住院病一、住院病历历8.(二二)现现病病史史（history of present illness）：病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。l1、起病情况与患病、起病情况与患病时间时间l2、主要症状的特点、主要症状的特点l3、病因与、病因与诱诱因因l4、病情的、病情的发发展及演展及演变变l5、伴随症状、伴随症状l6、诊诊治治经过经过l7、病程中的一般情况、病程中的一般情况 本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。一、住院病一、住院病历历9.(三三)存在存在问题问题l1、主要症状的特点叙述不全面；、主要症状的特点叙述不全面；l2、病情的、病情的发发展与演展与演变变叙述不叙述不详详尽；尽；l3、伴伴随随症症状状：缺缺乏乏有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的症症状。状。l4、诊诊治治经经过过：不不详详细细记记录录院院外外、门门诊诊诊诊治治过过程。程。l5、不重、不重视视一般情况的一般情况的询问询问及及记录记录。l6、体格、体格检查顺检查顺序序颠颠倒。倒。l7、在在规规定定的的时时间间内内不不能能完完成成记记录录，上上级级医医师师未及未及时签时签改。改。一、住院病一、住院病历历10.(四四)既往史既往史（past history）患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。(五五)系系统统回回顾顾（review of systems）略(六六)个人史个人史（personal history）包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。(七七)婚姻史婚姻史（marrital history）(八八)月月经经史史（menstrual history）及生生育育史史（childbearing history）(九九)家族史家族史（family history）一、住院病一、住院病历历11.(十十)体格体格检查检查（physical examination）l按系统顺序书写。l体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等(十二十二)实验实验室及特殊室及特殊检查检查(十三十三)摘要摘要(十四十四)初步初步诊诊断断(十五十五)签签名名 (书写者签名，注明完成时间。)一、住院病一、住院病历历12.(十六十六)入院入院记录记录（表格式住院病（表格式住院病历历）l l 是是完完整整住住院院病病历历的的简简要要形形式式，要要求求重重点点突突出出，简简明明扼扼要要，在在病病人人入入院院后后2424小小时时内内完完成成，因因抢抢救救危危重重患患者者，未未能能及及时时书书写写的的，应应在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记并并注注明明。主主诉诉、现现病病史史与与住住院院病病历历相相同同。其其他他：既既往往史史、个个人人史史、月月经经生生育育史史、家家族族史史及及体体格格检检查查可可简简要要记记录录，不不必必书书写写系系统统回回顾顾及及摘摘要要，我我院院的的表表格格式式住住院院病病历历体体现现各科的特点。各科的特点。一、住院病一、住院病历历13.格式及内容格式及内容二、病程二、病程记录记录 是书写入院记录之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程的连续性记录。要求：内容真实可靠，记录要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要记录对病情的分析判断、预后的估计及反映诊疗计划等内容。14.（一一）首首次次病病程程记记录录:是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。内容要求：内容要求：l l1 1、记记录录患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、入入院院时时间间及及经经治治或或值值班班医医师师诊诊视视时时间间（记记录录到到分分钟钟）；叙叙述述主主诉诉，高高度度概概括括最最主主要要的的症症状状、体体征征及及辅辅助助检检查查结结果果，重重点点突突出出（而而非非照照抄抄入入院院记记录录中中现现病病史史及及体体格格检检查结查结果）。果）。l l2 2、作作出出初初步步诊诊断断，诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断；如如暂暂时时不不能能作作出出初初步步诊诊断断，应应书书写写拟拟诊诊讨讨论论，不不必必再再书书写写诊诊断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊断。断。l l3 3、为为明确明确诊诊断及断及鉴别须鉴别须行的相关行的相关检查检查及其目的。及其目的。l l4 4、根据病人入院、根据病人入院时时的情况的情况拟拟定的定的诊疗计诊疗计划。划。二、病程二、病程记录记录15.（二）日常病程（二）日常病程记录记录内容要求内容要求:l l1 1、病病人人自自觉觉症症状状，情情绪绪、心心理理状状态态、饮饮食食、睡睡眠眠、大大小便等，根据病情小便等，根据病情针对针对性性记录记录。l l2 2、病病情情变变化化：症症状状、体体征征的的演演变变，或或者者新新的的症症状状、体体征征出出现现，记记录录已已进进行行的的实实验验室室及及辅辅助助检检查查结结果果，并并对对其分析、判断及其分析、判断及评评价。价。l l3 3、初步、初步诊诊断的断的补补充、修正及其依据。充、修正及其依据。l l4 4、上上级级医医师师查查房房记记录录：二二级级医医师师及及三三级级医医师师应应分分别别在在病病人人入入院院4848小小时时及及7272小小时时内内完完成成，记记录录查查房房医医师师姓姓名名、专专业业技技术术职职务务及及岗岗位位职职务务，补补充充的的病病史史、体体征征，实实验验室室及及辅辅助助检检查查资资料料的的分分析析，对对诊诊断断的的修修正正及及补补充充，对对诊疗诊疗措施的具体意措施的具体意见见等。等。二、病程二、病程记录记录16.内容要求内容要求:l l6 6、采采取取的的诊诊断断措措施施及及效效果果（包包括括不不良良反反应应），医医嘱嘱更更改及其理由。改及其理由。l l7 7、向家属及、向家属及亲亲属告知的事属告知的事项项。l l8 8、各种、各种诊疗诊疗操作操作记录记录。l l9 9、病病情情有有重重大大变变化化或或住住院院超超过过一一个个月月应应书书写写阶阶段段小小结结（内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况及及诊诊断、断、诊疗经过诊疗经过、目前情况及、目前情况及诊诊断、断、诊疗计诊疗计划等）。划等）。l l1010、格格式式：注注明明记记录录日日期期，另另起起一一行行记记录录内内容容，书书写写完完毕毕后后签签名。名。17.（三）存在（三）存在问题问题:l1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平l2、不能熟练地使用专业术语l3、记录的内容不完整：不能完整反映病情的全过程，尤其是病情变化时的记录应及时、全面、准确。容易遗漏会诊意见、实验室检查及辅助检查结果的分析。重要医嘱更改的记录及理由不及时或缺如。1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平。二、病程二、病程记录记录18.（四）疑（四）疑难难（或死亡）病例（或死亡）病例讨论记录讨论记录:l l由由科科主主任任或或具具副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格的的医医师师主主持持，召召集集有有关关人人员员对对确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不确确切切病病例例（或或死死亡亡病病例例）讨讨论论的的记录记录。l l内容要求：内容要求：内容要求：内容要求：讨讨论论日日期期，主主持持人人及及参参加加人人员员姓姓名名及其及其专业专业技技术职务术职务，讨论讨论意意见见等。等。二、病程二、病程记录记录19.（五）会（五）会诊记录诊记录:l l申申请请的的专专科科会会诊诊、会会诊诊记记录录及及会会诊诊意意见见书书写写在会在会诊诊申申请单请单内。内。l l集集体体会会诊诊，应应由由经经治治医医师师记记录录参参加加会会诊诊医医师师的的姓姓名名及及其其专专业业技技术术职职务务，对对病病情情的的分分析析、诊诊断及治断及治疗疗意意见见等。等。二、病程二、病程记录记录20.格式及内容格式及内容三、三、转转科科记录记录 1 1、转转转转出出出出记记记记录录录录：由由病病人人转转出出科科医医师师书书写写。在在病人病人转转出科室前出科室前书书写。写。2 2、转转转转入入入入记记记记录录录录：由由病病人人转转入入科科医医师师书书写写，在在病人病人转转入后入后2424小小时时内完成。内完成。内容要求：内容要求：入入院院日日期期，转转出出或或转转入入日日期期，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况及及诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况及及诊诊断断、转转科科目目的的、诊诊疗疗计计划划、医医师签师签名。名。21.格式及内容格式及内容四、四、抢抢救救记录记录 在在病病人人病病情情危危重重抢抢救救时时，应应书书写写抢抢救救记记录录。抢抢救救时时未未能能及及时时记记录录的的，应应在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时补记时补记完成。完成。内容要求：内容要求：病病情情变变化化的的情情况况，抢抢救救时时间间及及措措施施，参参加加抢抢救救的的医医务务人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务，抢抢救救结结束束后后的的病病程程记记录录中中要要注注意意记记录录抢抢救救时时在在场场病病人人近近亲亲属属姓姓名名及及与与病病人人的的关关系系，征征询询并并记记录录他他们们对抢对抢救工作的意救工作的意见见，并，并签签名确名确认认。22.格式及内容格式及内容五、出院五、出院记录记录 在病人出院前完成，是经治医师对病人此次住院期间问诊疗情况的总结。内容要求：内容要求：病人姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况及诊断、诊疗经过、出院日期、出院情况及诊断，出院医嘱等。23.格式及内容格式及内容六、死亡六、死亡记录记录 是是经经治治医医师师对对死死亡亡病病人人住住院院期期间间诊诊疗疗和和抢抢救救经过经过的的记录记录，应应在病人死亡后在病人死亡后2424小小时时内完成。内完成。内容要求：内容要求：l l与出院与出院记录记录相仿。相仿。l l出出院院日日期期、情情况况及及诊诊断断死死亡亡日日期期、诊诊断断及及死死亡亡原因。原因。七、其他七、其他 术术前小前小结结、术术后后记录记录、手、手术记录术记录等。等。参参 照照 医医 疗疗 事事 故故 处处 理理 条条 例例 及及 配配 套套 文文 件件 汇汇 编编 P51-52P51-52。24.25.