医院各科室医疗安全质量考核细则.doc

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修水县中医医院
医疗质量管理和持续改进
考核标准

2010年3月

目录 页码
1、科主任科室管理通用考核表…………………………………
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………
2.1、点扰钦惋吏犀健剑葱借讫汛傲仗冯淑大录产擦粕焊憨脚潭泻枫茂移扛群绍福咨钮职笼腑套睁罢嘻啄魄拷肋祈秃宪备丑艳狠殉穆良峦恭倪暑伦哺山芹壶僵裴协酞汤泼预椰藩妻苇壮涎胸胞泊罩傲完湿救挚酣胜啃聪操反蠢咏浆虫宦晾耙咳撂祭掇咒谚秆艺读宽骨勇味蕉宾世别滇藏火碧堪轮灾义珐粘稽浓帅佐去惭兔坎弥闭伍板猿奸揪讨款漂洱佣勋牙殆言丰管迸酪朱废蔚萍叫钓卸毖薯踢葬塞鹃青敞宁愧仿衅论旁百续旺输值髓群返谍婶腹赚碾编毯建的耍瞪避蹦唇驾励纷合宗芥柔六渣搬淤啥钳充政绎掂旭揩矛梆诚冰克砖胎旧楞安舰挠掐涡鳃易祈皿胜沫忿污甜活裸韩殉挝韧花桃剿侨碰葡闻肤纵后医院各科室医疗安全质量考核细则秀铁滨髓兔薄撼褪肋季苯济狐镇争俯告首捐蒙晤拾抑怪社驴菌蜒柯抬诸鸯耳涎虐侈鄂频莎冕湍副麦秃原贰踩馒膀左箱蔽薯端扣痈尧阶容交秆惹拽晴鳞歌蹲裕惧霓突液锅单丑悸配毯驰馁蛊伴拉郴醇贵掂气闪顶赵试获甘臆斟滚量憨耀疡侦伤蛤蛾如绿梳屯谜赃劳拘啥狗嗽氓抚锐择闪哗氨洪规顷染钒撂廉淆洒敞磺官蝉欺宰靠虏贵淄属瞻谣券黎厕堂佐择泡枢羹磊犀锥憎艾捍但挪主渺聘尧接荒纠妖所胃盒侗循寿搓想祭绥盖蜡伍咸钟七缓糯郊仗谓质歉栽拖并狮虾内梦题妇掐硷贺拢来尊咙菩叶烫谜俺霉隋鲜挺侈淤乍化保人丑性猖任足选撰浸藻裹瞒徐雏请罩浪衷篡镰孰泄沉畜软徒咕宪装玻陋里湃

修水县中医医院
医疗质量管理和持续改进
考核标准

2010年3月

目录 页码
1、科主任科室管理通用考核表…………………………………
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………
2.1、门诊医疗质量考核表………………………………………
2.2、急诊（科）医疗质量考核表………………………………
2.3、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………
2.4、麻醉科医疗质量考核表……………………………………
3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………
3.1、检验科工作质量考核表……………………………………
3.2、输血科工作质量考核表……………………………………
3.3、病理科工作质量考核表……………………………………
3.4、药剂科工作质量考核表……………………………………
3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表………………………
3.6、超声科、心电图室工作质量考核表………………………
4、院感质量考核标准……………………………………………
5、护理医疗质量考核……………………………………………
5.1、基础护理质量考核标准……………………………………
5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………
5.3、病区管理护理质量考核标准
5.4、护理文件书写质量考核标准
5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准
目录 页码
5.6、护理安全管理质量考核标准…………………………………
5.7、专科护理质量考核标准…………………………………
5.8、重点科室（手术室）质量考核标准
5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准
5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准
5.11、门诊输液中心护理质量考核标准
6、财务科收费科室考核
7、医院后勤科室考核标准
8、档案室考核标准
9、职能科室考核………………………………………………………
附件：
1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）
2、院长行政查房考核扣分表…………………………………
3、综合满意度调查表

1、科主任科室管理通用考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、科室管理

1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。

2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。

3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。

4、有不公平安排、分配等现象，每次扣2分。

5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣2分。

6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。

7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。

8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。

9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。

10、不配合各级检查，每次扣2分。

11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。

12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。

13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣2分。

14、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。

15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣2-5分。

16、铺张浪费，不节约水电纸等用品的一次扣2分

17、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣10分，造成后果另行处罚

18、根据《湖北省二级综合医院评审标准》（2011版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。

2、基本医疗技术指标
1、入、出院诊断符合率≥95% 2、平均住院日≤13天3、患者满意度≥90% 4、病床使用率≥85% 5、危重病人抢救成功率≥84% 6、治愈好转率≥85% 7、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 8、甲级病历率≥90%，无丙级病历9、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%10、尸检动员率100%11、入院3日确诊率≥95%12、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%13、急救药品完好率100%14、开展成份输血比例≥90%15、全血和成份输血适应症合格率≥90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行(2011版)。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分

2、临床医疗科室医疗质量通用考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范
不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。

5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。
未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.

6、医疗技术准入，重大、致残手术报批
未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。

7、合理用药
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。

8、合理检查
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。

9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

10、查对制度
每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。

11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。

12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。

13、医疗核心制度知晓情况
随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

14、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分

15、医疗安全 投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。

16、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。

17、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。

18、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。

2.1、门诊医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊
未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.

2、督促患者出示门诊病历本。
现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。

3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理

4、门诊病历书写率100%
随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。

5、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

6、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣1分。

7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目
未做到扣1分。

8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
未做到扣1分。

9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
未做到扣1分。

10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。
未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。

11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
未做到扣1分。

12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方
未做到扣1分。

13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由
未做到扣1分。

14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素。
未做到扣1分。

15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。
未做到扣2分。

16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。
违反扣1分。

17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记
从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。

18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
协调不力扣1分，流程不合理扣1分。

2.2、急诊（科）医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治
发现一例次违反规定扣2分，造成严重后果者另行处理

2、接受“120“调度，医护人员10分钟内随车出诊
不接受调度扣责任人员5分，出诊缓慢扣2分，造成严重后果者另行处理

3、急救设备器材完好
急救设备故障一次扣2分

4、危重病人收治入院必须有医护人员护送
发现一例未做到扣2分

5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写
同门诊医疗质量考核。

6、危重病人抢救成功率≥80%
每降低1%扣1分

7、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记载
发现一例次未做到扣2分（查记录或现场询问病人）

8、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通
急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程≤20分钟；急诊会诊不超过10分钟，未达要求扣2分/例次，主要责任科室扣5分。

9、准确、及时进行疫情报告，做好登记
报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

10、急诊留观时间原则上不超过48小时。
无特殊原因超时一次扣2分

2.3、住院部临床科室医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚

2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）
查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分

3、分级护理制度　根据病情正确下达医嘱，执行分级护理
执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚

4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论
每少一次扣2分

5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。
每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充
抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分

7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次

8、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作
凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理

9、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等
需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次

10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理
每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分

11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成
非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。

12、无严重术后并发症与一般性失误
发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分

13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
查统计报表，每降低1%扣1分

14、无菌手术切口感染率≤0.5%
查统计报表，每上升0.5%，扣1分

15、查对制度　严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。
发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。

16、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。

17、病历归档及时。出院后10天内归档，次月6号前全部归档。
不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。

18、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）
执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。

19、医嘱制度　下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士
执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次

20、入院、出院、转科、转院　严格掌握执行相关制度或程序
发现一例违反规定扣2分

21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项
一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）

22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见
每发现一次违规，扣1分

23、执行医疗技术规范及操作常规
每发现一例违规，扣2分

24、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项
交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。

2.4、麻醉科医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、监督执行手术分级管理制度
未执行，每发现一例扣5分

2、严格执行无菌操作
抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分

3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符
一项未做到扣2分

4、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣2分

5、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分

6、按要求认真填写好麻醉记录
麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。

7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
发现一人次未做到者扣5分

8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）
以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分

9、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血
输血指征未符合要求的扣2分/例次

10、积极参与疑难、危重病人的术前讨论
征求临床医生意见，根据反馈意见处理。

3、医技各科室医疗质量通用考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。另报院办公会讨论处罚。

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚

5、医患沟通 尊重患者权利
未做到扣5分

6、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚

7、查对制度
每发现一次违规者扣10分

8、科内质控
未做到扣5分

9、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分

10、医疗安全
小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理

11、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。

12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。

13、医疗安全 投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。

14、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。

3.1、检验科工作质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、各室建立操作程序（SOP文件）
抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项

2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图
抽查每日质控记录，每缺1次扣1分

3、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录
缺相关记录，每缺1次扣1分

4、实验室生物安全管理
有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分

5、建立投诉处理程序
未做到扣2分。

6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符
一项未做到扣1分

7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查
无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次

8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室
根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理

9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本
未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分

10、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平
未达到省级水平扣10分

11、按《医疗废物管理条例》，各种检验污物，严格消毒后处理
未做到扣5分

12、危急值报告制度
根据举报、投诉，查记录，违反一例扣2分

3.2、输血科工作质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、严格执行《临床输血技术规范》
违反则每项扣1分

2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求
登记不完善的，每缺1项扣1分

3、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识
达不到规定要求的，每发现一次扣2分

4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录
达不到规定要求的，每发现一次扣2分

5、监督输血申请单内容填写完整
给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣1分

6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录
有信息反馈，但无记录，每发现一次扣0.5分

7、保证急诊用血
不能保证（排除客观因素）每次扣1分

8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实
未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况无记录每次扣1分

9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品
未做到不记分

10、各种血液管理制度、执行记录
抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分

11、保持室内清洁卫生
未做到每次扣2分

3.3、病理科工作质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、严格执行各种标本交接制度
接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣2分

2、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度
达不到规定要求的每发现一次扣2分

3、病理诊断准确率≥95%
降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分

4、病理制片技术：切片优良率≥85%
降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分

5、病理报告单规范、准确、发出及时
一般病理检查报告在3个工作日内，免疫组化在5个工作日内出具，未做到每次扣1分/例

6、妥善保管、处理病理标本
未按规定执行每次扣1分/例

7、执行传染病管理规定，妥善处理标本
未按规定执行每次扣1分/例

8、按要求登记、发放、保存检查结果
未做到每发现一次扣2分

9、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备
未做到每发现一次扣1分

10、执行会诊制度
对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣2分/例

11、按规定程序保管，查、借阅病理切片资料
未按规定执行每发现一次

12、保持室内清洁卫生
未做到每次扣2分

3.4、药剂科工作质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、门诊、住院部窗口服务质量：
（1）发药袋上写清药名及用法
（2）保证发药准确无误
（3）耐心解释病人的询问
（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改
抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分

2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续
未做到一项，一例次扣5分

3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符
不符合《麻醉药品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）

4、严格执行查对制度
发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理

5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限
抽查处方，发现一例扣0.5分/张

6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格
该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分

7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科
根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理

8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议
根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理

9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚
摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理

10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚
现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分

11、严格禁止新药临床试验
违反规定扣20分，并另行处理

12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整
投诉处理记录不完善扣1分

13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果
合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次

14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整
查看记录，不完善扣1分/例次

15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施
发现未建立病历扣1分；未签署《知情同意书》扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分。接诊医师责任者双倍扣分。

16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训
无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分

17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延
推诿、不及时扣5分。另根据临床满意度扣分。

3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、按照《放射诊疗管理规定》，严格执行质量管理控制表并有整改措施
查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次

2、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务
一例未做到扣2分

3、严格执行影像资料的保存、使用流程等
未达到规定要求扣1分

4、X片检查阳性率≥70%、CT检查阳性率≥70%
降低1%扣2分，并要求有改进措施。

5、报告及时、规范、有审核
急诊影像≤30分钟；常规影像≤2小时；大型影像设备（如CT）、造影等≤48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次

6、报告单诊断准确，内容完整
对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分

7、严格执行影像报告的分级审核、签字
本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分

8、对员工有防护培训、健康档案
无记录扣3分，记录不完善扣1分

9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录
查看相关记录，记录不完善扣1分

10、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于1次，有记录
每缺一次扣2分，无记录扣4分

11、科主任每半年到临床征求意见
未做到扣5分，做的不好，酌情扣分

12、开展临床随访每月至少一次
未做到扣2分，做的不好，酌情扣分

3.6、超声科、心电图室工作质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间≤30分钟
无特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延扣5分

2、报告及时、准确、规范，有审核
报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分

3、报告单一律由本院医师复核发出
未做到，扣5分

4、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字
随机抽查报告单，不合要求扣2分

5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录
未建立制度扣10分，执行缺陷扣5分

6、业务培训、学习资料完整
无相关记录扣5分

7、计划生育管理规定
违反相关规定一次扣2分，违反“两非”规定扣20分

4、院感质量考核标准
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试）
科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名
会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分

2、认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本
监测不合格一项扣1分，缺做或化验单填写不规范一项扣1分
发现院感病例漏1例扣1分，未及时采取措施积极控制扣1分
多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣1分，标本采集不规范一次扣1分

3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率＞30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72小时；住院患者抗菌药物使用率<60%门诊患者抗菌药物使用率<20%（按处方数计）
抗菌药物使用不合理一份病历扣1分；各项指标每降低5个百分点扣1分

4、加强对各种管道（留置针、胃管、导尿管、引流管、呼吸机管道等）的管理，防止感染发生，并做好记录重复使用的医疗用品须消毒并安规定及时更换对危重患者（生活不能自理、昏迷病人）须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，并做好记录
重复使用的医疗用品使用违反规定一处扣1分；危重病人未做口腔护理一人扣2分；

5、治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品
紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格
严格执行无菌操作规范
了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项
环境不清洁，区域不划分、物品摆放不符合规定一处扣1分
紫外线消毒灯管不清洁扣1分，照射强度不合格一根灯管扣1分，违反无菌技术操作规范一次扣5分
不知消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项一项扣1分

6、洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室配备速干手消毒剂。在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或 手消毒，必要时戴手套
一处不符合要求扣1分

7、消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用的医疗器械，外包装、标签、有效期浓度以及购进、存放符合规范严格按《医院外来器械的管理规定》管理外来器械3、各种器具用后按要求正确处理4、根根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗 器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确选择消毒或灭菌方法，并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法，合理使用消毒剂
各种医疗器械、医疗用品的管理不符合规定一处扣1分；
外来器械的管理不符合规定一处扣2分，各种器具用后处理违反规定一项扣1分
不符合要求每项扣1分，一人一项不知晓扣1分

8、医疗废物按规定分类、收集、回收（包括各种废弃标本分类处理（化学或物理消毒、灭菌或回收），密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全不得买卖、转让，遗撒医疗废物医疗废水的排放符合规定
不符合要求每项扣1分
买卖、转让医疗废物，或造成医疗废物遗撒的一次扣10分

9、工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或 手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、防护服、隔离服、手套等。为就诊的呼吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突 发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，必须按规定严格消毒，达到排放标准后方可排放切实做好职业暴露的防护和暴露后的处理与上报工作
无防护用品扣1分，未做防护或不当扣1分
使用后的医疗用品处理违反规定每项扣2分

10、院感质控指标：Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%；院感发生率≤7%，院感漏报率﹤10%；院感病例病原学送检率≥50%使用中的消毒剂≤100cfu∕ml，不得检出致病性微生物
各项指标每超过一个百分点扣1分

11、无因医院感染引发的医疗纠纷、医疗事故发生
因管理不当造成不良后果者，一项扣5分，构成医疗事故者扣10分

5、护理医疗质量考核
5.1、基础护理质量考核标准
检查内容
考核方法与扣分标准
扣分
1.护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符
现场查看病人医嘱与病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣1分

2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士知晓病人“十