医疗机构校验现场审查基本标准(试行).doc

医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（一）
（医院及设置床位的其它医疗机构）
审查项目
审查要求
审查方法
分值（分）
扣分标准
一、医疗机构基本标准符合情况
1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容
核查实际开放床位数
10
床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分
2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容
核查医疗机构科室设置
15
必设诊疗科目每缺1个扣5分
3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》
核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。
25
每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人
4.业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理
核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。
10
建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分。
5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、乙类大型医用配置符合规定
核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证
10
设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。
6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。
核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。
5
医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分
二、依法执业情况
1.医疗机构依法执业情况
1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；
2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名；
30
实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣20分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分
2.医护人员依法执业
对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。
30
发现无资格、非卫技人员执业扣20分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分；实习、进修医生独立执业扣3分/人
3.医院感染管理符合相关规定
查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）。
10
一处不符合规定扣3分。
4.病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象
检查病案室，随机抽查病案归档情况。
5
管理混乱、病案管理不到位，扣3分，发现病案丢失扣5分。
三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况
1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动
查阅文件、记录及有关资料。
5
无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分。
2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制
查阅相关资料。
5
监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分。
3.严格执行诊疗、护理常规、规范
抽查医生、护士各2-5名。
10
1人不合格扣3分。
4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%
查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。
10
1项制度执行不到位扣2分；发现1例未讨论扣2分；1例讨论不符合要求，扣2分；扣完为止。
5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范
抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。
10
病例书写不符合规范一份扣2分，抗菌药物使用不合理每例扣3分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣10分。
6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作
查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。
10
一处不符合规定扣3分。

注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。
2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。
3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。
4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

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附件3-1：
兴化市医疗机构年度工作信息统计表
单位名称：
项目
相关内容
备注
核定床位数

实际开放床位数

职工总数

医师总数

护士数

其他卫技人员数

门诊人次

急诊人次

住院病人数

手术病人总数

出院病人占用总床日数

健康体检人数

分娩病人总数

其中：
正常分娩数

剖宫产数

输血病人数

其中；
全血总用量

成分血总量

全院：
内科：
外科：
妇产科：

病历书写甲级率（%）

处方书写合格率（%）

抗菌药物使用率（%）

医院感染发生例数

专(兼)职医院感染管理人员数

医疗废物是否按照规定处理

上年度医疗纠纷数

经鉴定数

理赔金额

协调处理数

是否参加医疗责任保险

死亡病人数

死亡病人科别分类

纠纷分析情况

校验期内接受检查情况

不良执业行为记分记录

附件3-2：
卫技人员表格
单位名称：
姓 名
科 别
执业类别
职 称
备 注

附件3-3：
诊疗科目与人员对应表
单位：
诊疗科目
负责人
科室人员
备 注
预防保健科

内科

外科

妇产科

儿科

眼科

耳鼻咽喉科

口腔科

皮肤科

传染科

急诊医学科

麻醉科

医学检验科

医学影像科

中医科

附件3-4：
大型设备与人员对应表
单位：
设 备
负责人
操作人员
许可情况
B超

X光机

CT

胃镜

腹腔镜

心电图

附件3-5：
丙类手术审批情况
单位：
手术名称
负责人
手术人员
审批情况

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)