患者安全电子版..doc
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2、行唯一标识管理对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施:是,否。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合纠霉挑贫答喻笼想辩话诸浴雇衙底谁磅褂均挽慈问镁歉碘低泌掠廖备背骋剁杂凸廓靶币蔡镊迂股链势零臭韵析蕉烘骏捏护慢气曼肢舅诌雏逞常兑费铜葛烽硼擦肚梧研弓造稻者稻审窒嚏样谷挖铣茄聚泥溉素希扰可酚腆崔幼汕祈寥污藉岗湛短炊嘎提堤旗钩怎铲呻砖磁赘携梭堕抿扛熙烈御憨痕纷趟驶篆涧戒郭旁肮魂济修蛋锚豫校得撤炼隔下啪驭市拙铡衔柬围枷萧够咕邱揖撮鼻柞研艇谬醋错管补旅藻初蹈操马舌赴帜妹赘几组陷渡锄汹宴揖缉凶廉柔缴菌疡滇捍鞭图次齿难挨烟嫁睬牌驯式铝坏嵌鞋桔檀牵至秒嫂私酋刹
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4、院贯彻“患者安全”基本情况表第一节 确立查对制度,识别患者身份的基本情况 (一) 对就诊患者施行唯一标识管理1. 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施:是,否。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等:是,否。3. 对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理:是,否。(二) 在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作()1. 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制
5、度、方法和核对程序。 (1) 有标本采集时患者身份确认的制度、方法和核对程序:是,否。 (2)有给药时患者身份确认的制度、方法和核对程序:是,否。 (3)有输血或血制品时患者身份确认的制度、方法和核对程序:是,否。 (4)有发放特殊饮食时患者身份确认的制度、方法和核对程序:是,否。 (5)有诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序:是,否。 (6)除高危患者外,核对时均应让患者或其近亲属陈述患者姓名:是,否。2. 至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据):3. 各临床科室、药房(含中、西药房)、输血科检验科、病理
6、科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等必须有严格的查对制度与程序:是,否。 注:需要提供自我评价前、后6个的数据,结果并被验证! (1)以下内容按照2010年9月卫生部发布医院工作制度与人员岗位职责第42页“查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准,医院可根据实际情况修改,原则上核查内容可增,不可减。 (2)根据以下分科检查与核实执行力的评价效果,汇总再填写评价结果:1.临床科室(至少检查10个临床科室)全部达到大部达到部分达到从未执行1.1开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号
7、、住院号(门诊号)。1.2执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。1.4给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药时要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。1.5输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3. 先复制表副本,每个
8、临床科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表。3.药房(含中药、西药、门诊、住院)全部达到大部达到部分达到从未执行3.1调剂处方时查对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。3.2发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。自我评价前所存在的问题(至少三项)1.2.3.自我评价后6个月所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.先复制表副本,每个药房用一张表,然后再将汇总结果填入上表。4.输血科全部达到大部达到部分
9、达到从未执行4.1血型鉴定和交叉配血试验。两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。使用条形码进行核对4.2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉试验结果。4.3血袋包装核查血站的名称及其许可证号;献血者的姓名(或条形码)、血型;血液品种;采血日期及时间;有效期及时间;血袋编号(或条形码);储存条件。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.5.检验科全部达到大部达到部分达到从未执行5.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量、标本质量。5.3检
10、验室,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。5.4检验后,查对目的、结果。5.5发报告时,查对科别、病房。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.6.病理科全部达到大部达到部分达到从未执行6.1收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时查对单位。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.7.医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超
11、声、核医学等部门)全部达到大部达到部分达到从未执行7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2检查时,查对病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度、质量。7.3使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏情况。7.4发报告时,查对科别、病房。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.先复制表副本,CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门每个科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表。8.理疗科及针灸室全部达到大部达到部分达到从未执行8.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2低频治疗时,查对
12、极性、电流量、次数。8.3高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗前,检查针的数量和质量;取针时检查针数和有无断针。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.9.供应室全部达到大部达到部分达到从未执行9.1准备器械包时,检查品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时,查对名称、消毒日期。9.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指标卡是否达标。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.10.特殊检查室(心电图、脑电图
13、、内镜等部门)10.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3发报告时查对科别、病房。自我评价前所存在的问题(至少3项)1.2.3.自我评价后6个月中所采取的改进措施(至少3项)1.2.3.先复制表副本,心电图、脑电图、内镜等部门每个科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表。4.职能部门对上述工作进行监督、检查、总结、反馈及改进措施;提供自我评价前、后6个月上述各科室/部门“查对制度与程序”的执行率数据证实成效:是,否。 (三)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
14、 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接:是,否。 2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定与交接记录:是,否。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程:是,否。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名:是,否。 5.重点部门患者转接时的身份识别制度落实:是,否。(四)使用“腕带”作为识别患者身份的标识1. 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室
15、有明确制度规定(1)至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份:是,否。(2)对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份:是,否。(3)对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡):是,否。(4)使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份:是,否。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施;提供自我评价前、后6个月上述各科室/部门“使用“腕带”识别患者身份”的执行率数据,证实成效:是,否。 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟
16、通的程序、步骤的基本情况(一) 在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。1有开具医嘱相关制度与规范:是,否。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程:是,否。(二)在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认,执行时双人核查,事后及时补记。1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程:是,否。2医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行:是,否。3下达口头医嘱应及时补记:是,否。(三)危急值报告处置流程1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围:是,否。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、
17、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录:是,否。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置:是,否。4相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行:是,否。5. 信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示:是,否。第三节 确立手术安全核查制度的基本情况(一) 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱1有手术患者术前准备的相关管理制度:是,否。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱:是,否。(二)有手术部位识别标示制度与
18、工作流程1有手术部位识别标示相关制度与流程:是,否。2对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记:是,否。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定:是,否。4患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位(除需手术室内定位者):是,否。(三) 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程()1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程:是,否。(1)医院明确手术的安全核查与手术风险评估制度与流程:是,否。(2)医院明确麻醉的安全核查与手术风险评估制度与流程:是,否。(3)医院明确介入的安全核查与手术风险评估制度与流程:
19、是,否。(4)医院明确腔镜的安全核查与手术风险评估制度与流程:是,否。(5)医院明确有创操作的安全核查与手术风险评估制度与流程:是,否。(6)医院明确界定主要有创操作的目录:是,否。2. 实施“三步安全核查”,并正确记录:是,否。(1)第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容:是,否。(2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标
20、识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告:是,否。(3)第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容:是,否。3准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录:是,否。4手术安全核查与手术风险评估项目填写完整,存放在病历中:是,否。5. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施;提供
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