诊断学基础张霞.ppt
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1、诊断学基础威海市中医院-张 霞1.绪论概念:是研究诊断疾病的基本理论,基本技能和临床思维方法的课程.内容:症状诊断 检体诊断 实验诊断 器械检查 影像诊断 病历与诊断方法重要性:是基础医学与临床医学的桥梁,是临床各科的基础,确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗,中断病程早日康复.学习方法与学习要求诊断的步骤:一般情况下医生只要在询问病史和进行体格检查的基础上再加必要的辅助检查就能提出符合实际诊断-初步诊断,初步诊断后进行治疗并同时进一步检查以证实或修正初步诊断-最后明确诊断.2.症状症状诊诊断断3.发热概念:正常人在体温调节中枢的调控下,机体的产热和散热保持着动态平衡,将体温稳定于正常范围内
2、,若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能发生障碍,如产热多于散热,导致体温超出正常范围,即称为发热.发生机制病因:可分为感染性与非感染性两大类临床表现:临床分度,发热过程,典型热型4.发热问诊要点:1起病时间,季节,起病情况(缓急),病程,程度(热度高低,频度(间歇性或持续性),诱因。2 有无畏寒,寒战,大汗或盗汗。3 多系统症状询问4 患病以来的一般情况,如精神状态,食欲,睡眠和二便情况5 诊治经过(药物,剂量,疗效)6 传染病接触史,疫水接触史,手术史,流产或分娩史,服药史,职业特点。5.发热伴随症状:检查要点:观察面容,重点检查,辅助检查。6.发热。正常人的体温保持相对恒定,任
3、何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。口测法、腋测法、肛测法,现在常用腋测法.正常体温为36.137C。病因 1.感染性发热 2.非感染性发热发生机制 7.发热大多数发热的基本机制是致热源的作用。包括外源性激活、释放内源性致热源作用于体温调节中枢,产热增多,散热减少,排汗减少,体温升高致发热。非致热源发热如先天性汗腺缺乏、高温,甲亢。临床表现1.临床分度 以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为:低热 37.138C 中等度热 38.139C 高热 39.1 41C 超高热41C以上8.发热2.发热的临床经过与特点(1)体温上升期:体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型(2)高热期
4、:(3)体温下降期:体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型 9.发热3.热型与临床的意义:1)稽留热 体温持续高于39-40以上,达数日或数周,24小时波动不超过1.见于肺炎链球菌肺炎,伤寒、班诊伤寒等的发热极期。2)驰张热 体温在39以上,但波动幅度大,24小时内体温差达2以上,最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。10.发热间歇热 高热期与无热期交替出现,体温波动幅度可达数度,无热期(间歇热)可持续1日至数日,反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热 体温逐渐骤然升至39或以上,数天后逐渐下降正常水平,高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于
5、回归热、霍奇金病、周期热。11.发热波状热 体温逐渐升高达39或以上。数天后逐渐下降至正常水平。数天后再逐渐升高,如此反复多次。见于布鲁菌病。不规则热 发热无一定规律,可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。12.疼痛概念:是是损害性刺激作用于机体的一种复害性刺激作用于机体的一种复杂的感的感觉,常伴有不愉快的情,常伴有不愉快的情绪活活动和和机体的防机体的防卫反反应。疼痛是一种警戒信号,。疼痛是一种警戒信号,是促使病人就医的主要原因,也是机体是促使病人就医的主要原因,也是机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素,采取措施避开或去除造成疼痛的因素,但但强烈或持久的疼痛又会造成
6、生理的紊烈或持久的疼痛又会造成生理的紊乱,甚至休克。乱,甚至休克。分类:1皮肤痛 2 内脏痛 3 牵涉痛13.疼痛1.皮肤痛:有明确的定位,皮肤痛:有明确的定位,还还有有“双重痛感双重痛感”2.内内脏脏痛:定位不明痛:定位不明显显,缺乏双重痛感,缺乏双重痛感3.牵牵涉痛:起源于内涉痛:起源于内脏脏疾病的痛疾病的痛觉觉冲冲动动可可产产生生疼痛感,定位于体表,且常位于罹患疼痛感,定位于体表,且常位于罹患脏脏器的器的远远距离距离处处。如某一内。如某一内脏脏器官有病器官有病变变,病人除感,病人除感觉觉患病器官的局部疼痛外,尚可感到患病器官的局部疼痛外,尚可感到远远离离该该器官器官的某部体表或深部的某部
7、体表或深部组织组织疼痛。疼痛。疼痛的部位:疼痛的部位与病疼痛的部位:疼痛的部位与病变变的部位有关,的部位有关,但有但有时时也很也很难说难说清。清。疼痛的性疼痛的性质质和和强强度:不能完全用痛的程度去衡度:不能完全用痛的程度去衡量病量病变变的的轻轻重。重。14.头痛一 定义:是指头颅内外各种性质的疼痛,是临床最常见的症状之一,大多无特异性,且经过良好.二 分类:按时间的急缓分 1 急性头痛 2 亚急性头痛 3 慢性头痛 按病因分:原发性和继发性三 病因:1 颅脑病变:感染性,血管性,占位性,颅脑外伤,其他2 颅外病变:颅骨疾病,颈部疾病,神经痛,五官疾病。3 全身性疾病:急性感染,心血管疾病,中
8、毒,其他。4 神经症15.头痛临床表现:发病情况,头痛部位,头痛的程度与性质,头痛出现的时间与持续时间,加重和减轻或激发的因素。伴随症状检查要点:四大生命体征,观察面容,神经系统与五官科检查。辅助检查。问诊要点:1 起病时间,急缓病程,部位与范围,程度,频度(间隙性或持续性)激发或缓解因素。16.头痛2 相应伴随症状3 职业特点,毒物接触史4 治疗经过及效果。五、常五、常见头见头痛的痛的临临床表床表现现1.偏偏头头痛:多痛:多见见于青年女性,于青年女性,发发作作较较快,每次快,每次持持续续数小数小时时或数天,或数天,发发作作缓缓解后不留其它症状。解后不留其它症状。在先兆期有全身不适、眼冒火星、
9、在先兆期有全身不适、眼冒火星、头晕头晕、手足、手足发发麻。麻。发发作期限于一作期限于一侧侧眼眶、眼眶、额额部和部和颞颞部的部的剧剧烈跳痛,有烈跳痛,有时时弥散到全弥散到全头头部,可伴有部,可伴有恶恶心呕吐,心呕吐,呕吐后呕吐后头头痛症状明痛症状明显显减减轻轻,一般睡眠后,一般睡眠后头头痛症痛症状消失。状消失。17.头痛2.高血高血压头压头痛:痛:为为持持续续性性紧张紧张性性胀胀痛或痛或者是跳痛,部位常位于前者是跳痛,部位常位于前额额、后枕部,、后枕部,疼痛程度不与血疼痛程度不与血压压高低成正比。当高低成正比。当摇头摇头用力用力时时加重,常加重,常还还伴有伴有头晕头晕,晨,晨间较剧间较剧。3.三
10、叉神三叉神经经痛:疼痛不超痛:疼痛不超过过三叉神三叉神经经分分布的范布的范围围。疼痛。疼痛剧剧烈,来去急烈,来去急骤骤,约约数数秒秒钟钟即即过过,可伴有面肌抽搐、流涎流泪、,可伴有面肌抽搐、流涎流泪、结结膜充血,膜充血,发发作常越来越作常越来越频频繁,繁,间间歇期歇期正常,嘴嚼、刷牙、正常,嘴嚼、刷牙、讲话讲话、风风吹吹颜颜面均面均可触可触发发。18.头痛六六 诊诊断分析方法断分析方法 根据病史和体根据病史和体检检的的发现发现,对对照前述病因分照前述病因分类类中中各种的各种的临临床特点,床特点,进进行行细细致考致考虑虑。一般而。一般而论论由由面到点,逐步面到点,逐步缩缩小搜索范小搜索范围围。首
11、先排除全身性。首先排除全身性疾病引起的疾病引起的头头痛,然后排除痛,然后排除颅颅内,外及内,外及颈颈部疾部疾患,并依次而及眼,耳,鼻,喉,患,并依次而及眼,耳,鼻,喉,齿齿,以及,以及头头面部的各面部的各类类神神经经痛。至此,痛。至此,则则基本上已可排除基本上已可排除器器质质性病性病变变引起的引起的头头痛,留下的只有两种,不痛,留下的只有两种,不是是发发作性血管性作性血管性头头痛,便是精神性痛,便是精神性头头痛了。至痛了。至于一般外于一般外伤伤性性头头痛,因病因自明,无需推敲。痛,因病因自明,无需推敲。19.胸痛概念:主要由胸部(包括胸壁)疾病所引起,少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个人痛阈的
12、差异而不同,也与疾病的轻重程度不完全一致。病因:1 胸壁疾病:(1).胸壁疾患胸壁疾患 较较常常见见,其疼痛特点痛,其疼痛特点痛的部位多固定于病的部位多固定于病变处变处,局部常有,局部常有压压痛,痛,深呼吸,咳嗽,深呼吸,咳嗽,举举臂臂动动作可致疼痛加重。作可致疼痛加重。20.胸痛(3)骨骼病)骨骼病变变:肋:肋软软骨炎,肋骨骨折,骨炎,肋骨骨折,骨髓炎,原骨髓炎,原发发性及性及转转移性骨瘤可致胸痛。移性骨瘤可致胸痛。(2)软组织损伤软组织损伤或炎症:胸部挫或炎症:胸部挫伤伤,胸,胸肌肌劳损劳损有局部触痛,痛区有局部触痛,痛区现现肌肉分布一肌肉分布一致。致。(4)肋)肋间间神神经经病病变变:如
13、肋:如肋间间神神经经炎,多炎,多因因邻邻近器官感染或外近器官感染或外伤伤引起,引起,带带状疱疹状疱疹多多为为病毒感染所病毒感染所 21.胸痛2.呼吸系呼吸系统统疾患疾患:其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸:其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸时时加加重,局部无重,局部无压压痛,有原痛,有原发发性疾病的症状和体征。性疾病的症状和体征。(1)肺部疾患:肺炎,肺)肺部疾患:肺炎,肺结结核,肺栓塞,肺癌等核,肺栓塞,肺癌等(2)胸膜疾患:胸膜炎,胸膜)胸膜疾患:胸膜炎,胸膜肿肿瘤,气胸等瘤,气胸等3心血管疾患:其疼痛特点多胸骨后或心前区,并向心血管疾患:其疼痛特点多胸骨后或心前区,并向左肩部放射,疼痛可因情左肩部放射,
14、疼痛可因情绪绪激激动动,体力活,体力活动动而而诱发诱发。4.消化系消化系统统疾患:可直接或疾患:可直接或间间接引起胸痛。如食管炎,接引起胸痛。如食管炎,食管癌的疼痛常局限于胸骨后,且吞咽加重,胃十二食管癌的疼痛常局限于胸骨后,且吞咽加重,胃十二指指肠肠疼痛可在胸骨下端痛,胆石症疼痛可在胸骨下端痛,胆石症发发作作时时可在右胸或可在右胸或右肩部。右肩部。5.心心脏脏神神经经官能症官能症22.胸痛问诊要点:1 发病年龄与病史2 胸痛部位3 胸痛性质4 胸痛持续时间5胸痛的诱因与缓解因素6 伴随症状23.胸痛检查检查要点:要点:重点胸部重点胸部检查检查 1检查检查局部皮肤,肌肉,肋骨有无局部皮肤,肌肉
15、,肋骨有无红肿红肿,疱疹,疱疹,压压痛及畸形,肋痛及畸形,肋间间神神经经分布区域有无感分布区域有无感觉觉减退减退或或过过敏。敏。2检查检查心心脏脏体征包括心体征包括心 率,率,心律,心音有无心律,心音有无改改变变,有无心,有无心脏杂脏杂音及心包摩擦音。音及心包摩擦音。3肺部体征有无呼吸音的改肺部体征有无呼吸音的改变变,是否有,是否有罗罗音,音,胸膜摩擦音以及胸腔胸膜摩擦音以及胸腔积积液或液或积积气。气。辅辅助助检查检查:常:常规规和生化和生化检查检查,X线线和心和心电图电图治治疗疗性性诊诊断断24.腹痛一 概念:多数由腹部脏器的疾病引起,但胸部疾病及全身性疾病也可引起.二 分类:急性腹痛和慢性
16、腹痛三 病因:腹腔腹腔脏脏器疾病引起的腹痛器疾病引起的腹痛 炎症性:急性胃炎,炎症性:急性胃炎,肠肠炎,胆道炎症,化学性炎,胆道炎症,化学性刺激刺激 穿孔性:胃穿孔性:胃肠肠穿孔致腹膜炎穿孔致腹膜炎 梗阻(或扭梗阻(或扭转转)性:急性)性:急性肠肠梗阻,胆,梗阻,胆,输输尿尿管管结结石,胆道蛔虫病,腹内有蒂器官急性扭石,胆道蛔虫病,腹内有蒂器官急性扭转转等。等。内出血性:肝脾破裂,异位妊娠破裂,黄体内出血性:肝脾破裂,异位妊娠破裂,黄体破裂等。破裂等。缺血性:缺血性:较较少少见见,如血栓脱落引起的,如血栓脱落引起的肠肠系系膜膜动动脉急性脉急性闭闭塞,腹腔手塞,腹腔手术术后或盆腔炎并后或盆腔炎并
17、发发的的肠肠系膜静系膜静脉血栓形成。脉血栓形成。25.腹腔外脏器疾病引起的腹痛胸部疾病全身性疾病:尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛,糖尿病酮症酸中毒也可引起腹痛等。其他原因:荨麻疹时胃肠粘膜水肿,过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。胃肠神经症。四 问诊要点:既往史及年龄,部位,性质与强度,诱发和加重因素,伴随症状。五 检查要点;重点腹部检查六 辅助检查:26.急性腹痛诊断分析方法.首首先先区区别别急急性性腹腹痛痛起起源源于于腹腹腔腔内内疾疾病病或或腹腹腔腔外外疾疾病病,腹腹腔腔外外疾疾病病造造成成的的急急性性腹腹痛痛属属于于内内科科范范畴畴,常常在在其其它它部部位位可可发发现现阳阳性性体体征征,不
18、不能能误误认认为为外外科科急急腹腹症症而而盲盲目目进进行手行手术术。2.如如已已肯肯定定为为腹腹腔腔内内脏脏器器病病变变,应应区区别别属属于于外外科科(妇妇科)的科)的还还是内科的是内科的(1)外科急腹症的特点外科急腹症的特点A起病急,多无先起病急,多无先驱驱症状症状B 如如腹腹痛痛为为主主症症,常常先先有有腹腹痛痛,后后出出现现发发热热等等全全身身性性中毒症状。中毒症状。C 有腹膜激惹体征如腹肌有腹膜激惹体征如腹肌紧张紧张,压压痛,反跳痛。痛,反跳痛。27.急性腹痛诊断分析方法(2)内科急腹痛的腹部病内科急腹痛的腹部病变变主要是炎症其特点主要是炎症其特点A急性腹痛常是各种急性腹痛常是各种临临
19、床表床表现现中的一个症状,中的一个症状,或在整个病程的某一或在整个病程的某一阶阶段构成主症段构成主症B 全身中毒症状常出全身中毒症状常出现现在腹痛之前,如先在腹痛之前,如先发热发热后腹痛后腹痛C 腹部有腹部有压压痛。偶有痛。偶有轻轻度腹肌抵抗,但无反跳度腹肌抵抗,但无反跳痛。痛。28.急性腹痛诊断分析方法3.,进进一步确定腹部病一步确定腹部病变脏变脏器的部位与病因器的部位与病因 1)详详尽的病史和尽的病史和细细致的体致的体检检仍然是最重要,仍然是最重要,基本的。一般基本的。一般应询问应询问最初痛在何最初痛在何处处及及发发病病经过经过怎怎样样?阵发阵发性痛或持性痛或持续续性痛?性痛?轻轻重程度怎
20、重程度怎样样?痛与排便有无关系?痛痛与排便有无关系?痛时时有无呕吐?呕吐物有无呕吐?呕吐物质质怎怎样样?有无放射痛?痛与呼吸,体位关系怎?有无放射痛?痛与呼吸,体位关系怎样样?(29.急性腹痛诊断分析方法2)腹痛性)腹痛性质质的分析,常有助于的分析,常有助于诊诊断断A.阵发阵发性性绞绞痛或痛或阵发阵发性性钻顶样钻顶样痛是空腔痛是空腔脏脏器器发发生梗阻或生梗阻或痉挛痉挛,如胆,如胆绞绞痛等痛等B.持持续续性腹痛多是腹内炎症性疾病,如急性性腹痛多是腹内炎症性疾病,如急性兰兰尾炎等尾炎等C.持持续续性腹痛伴性腹痛伴阵发阵发性加重,多表明炎症同性加重,多表明炎症同时时伴有梗阻,如胆石症伴有感染伴有梗阻
21、,如胆石症伴有感染(3)腹痛部位一般即)腹痛部位一般即发发病部位,但也有例外。病部位,但也有例外。30.咳嗽与咳痰一 概念:咳嗽是一种保护性反射动作,通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。咳痰是将呼吸道内病理性分泌物,借助咳嗽反射而排出口腔外的动作。属病态现象。二 病因:31.三 问诊要点1 发病年龄与性别2 咳嗽的性质3 咳嗽出现的时间与节律4 咳嗽的音色5 痰的性质和量:粘液痰急支,支哮,肺炎的初期;浆液痰-肺气肿;脓性痰化脓性细菌性下呼吸道感染;血性痰-呼吸道粘膜受损害;恶臭痰有厌氧菌感染;铁锈色痰-典型肺炎球菌肺炎的特征;痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出-提示有
22、真菌感染;粉红色泡沫痰-肺水肿.6 伴随症状32.三 问诊要点咳嗽的病因:1 呼吸道疾病:2 胸膜疾病:3 心血管疾病:4 中枢神经因素 5 胃食管反流病咳痰的病因有呼吸道的炎症,肺淤血,肺水肿等.33.四检查要点1 重点检查心和肺2 辅助检查:重点有痰检和X线检查.五 对于长期干咳3月以上者,需注意有无后鼻部分泌物滴流,变异性哮喘,慢性支气管炎和胃食管反流的存在.34.咯血 一一概概念念:喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸器器官官出出血血,经经咳咳嗽嗽动动作作从从口口腔腔排排出出称称为为咯咯血血。外外观观鲜鲜红红色色含含泡泡沫沫,可可与与痰痰液液相相混混,亦亦可可为为纯纯血血,后后期期咯咯出出少少
23、量量暗暗红红色色血血块块。咯咯血血量量的的多多少少因因病病而而异异。咯咯血血量量24小小时时内内100ml以以下下为为小小量量,100-500ml为为中中等等量量,500ml以以上上者者为为大大量量咯咯血。血。35.咯血二二 病因病因 1 支支气气管管疾疾病病因因炎炎症症或或肿肿瘤瘤损损害害支支气气管管粘粘膜膜或或病病灶灶毛毛细细血血管管,使使其其通通透透性性增增高高或或破裂所致破裂所致.2 肺部疾病肺部疾病:病灶血管的病灶血管的损伤损伤.3 心心血血管管疾疾病病:多多因因肺肺瘀瘀血血造造成成肺肺泡泡壁壁或或支支气气管管内内膜膜毛毛细细血血管管破破裂裂和和支支气气管管粘粘膜膜下下层层支气管静脉
24、曲支气管静脉曲张张破裂所致破裂所致.4 其他:血液病,急性传染病,子宫内膜异位症等.36.咯血三三问诊问诊要点要点:病史病史,咯血的量及性状咯血的量及性状,伴随症状伴随症状四四问诊问诊方法方法:详细询问详细询问病史病史,首先除外消化道出血,及首先除外消化道出血,及口,鼻,咽喉部出血。口,鼻,咽喉部出血。进进一步一步询问询问常常见见引起咯血的病引起咯血的病因,如有无慢性咳嗽,咯痰及低因,如有无慢性咳嗽,咯痰及低热热,盗汗等,盗汗等结结核中毒核中毒症状。有无症状。有无长长期咳嗽,大量期咳嗽,大量脓脓痰,反复咯血等支气管痰,反复咯血等支气管扩张扩张病史。病史。对对4040岁岁以上,尤其是吸咽者,以上
25、,尤其是吸咽者,应应高度高度怀怀疑疑肺癌。小量咯血肺癌。小量咯血应询问应询问有无肺部感染的急性有无肺部感染的急性发发作史。作史。有心悸,气急,有心悸,气急,头头痛,痛,头头昏者昏者应应了解有无心了解有无心脏脏病及高病及高血血压压等有关病史。遇全身情况差,需等有关病史。遇全身情况差,需询问询问有无血液病,有无血液病,尿毒症病史。咯果尿毒症病史。咯果酱样酱样血痰,色,性血痰,色,性质质以及以及过过去咯血去咯血情况。疑及肺吸虫病,需了解有无情况。疑及肺吸虫病,需了解有无进进食生食生鱼鱼史。女病史。女病人咯血原因不明者,人咯血原因不明者,应应了解咯血与月了解咯血与月经经的关系。另外,的关系。另外,还还
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