舒芬太尼的临床应用课件-PPT.pptx

舒芬太尼的临床应用课件吗啡类镇痛药得发展吗啡类镇痛药得发展 吗啡1803年分离,1925年确定结构 哌替啶1939年合成 芬太尼1960 Janssen 合成 舒芬太尼1974 Janssen 合成 2005 中国宜昌-人福药业 阿芬太尼1976 Janssen 合成 雷米芬太尼1991 格兰素-威康 2003 中国宜昌-人福药业理想得阿片类药物起效快药效强,量效关系明显作用消失快,无蓄积作用使用方便代谢不依赖于肝肾功能,代谢产物无副作用副作用低,药物依赖得可能性小价格效应比低芬太尼家族药理学特征芬太尼家族药理学特征参数芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼pKa8、48、06、57、0pH7、4时非离子化比(%)10209067油水分配系数8131,77812918与血浆蛋白结合比(%)84939270t1/2(h)2423120、10、6Vdcc(L/kg)0、51、00、20、10、30、10、2Vdss(L/kg)352、53、00、41、00、30、4清除率(ml/min/kg)10201015494060Vd(L/kg)4、12、9-t1/2Keo(min)45450、61、21、01、5 t1/2:终末清除半衰期 Vdcc:中央室分布容积 Vdss:稳态分布容积 t1/2Keo:血浆与效应室平衡半衰期 Vd表观分布容积 芬太尼家族药理学特征芬太尼家族药理学特征 ED50(mg/kg)LD50(mg/kg)治疗指数治疗指数(LD50/ED50)效价比值效价比值 芬太尼芬太尼0、011 3、1 277 550 舒芬太尼舒芬太尼0、0007117、9 25211 8500 雷米芬太尼雷米芬太尼 0、005246、79 8998 1154 阿芬太尼阿芬太尼0、04447、5 1080137100100 75 75 50 50 25 25 00 000 100 200 300 400 500 6000 100 200 300 400 500 600 输注时间输注时间输注时间输注时间(min)min)持续输注后半衰期持续输注后半衰期(t(t1/21/2cscs)t t t t1/21/21/21/2cscscscs(min)(min)(min)(min)RamifentenilRamifentenilSufentenilSufentenilAlfentenilAlfentenilFentenylFentenyl持续输注持续输注持续输注持续输注4 4 4 4h h h h后得后得后得后得 t t t t1/21/21/21/2cscscscs(min)(min)(min)(min)Fentenyl 262Fentenyl 262、5 5Alfentenil 58Alfentenil 58、5 5Sufentenil 33Sufentenil 33、9 9Ramifentenil 3Ramifentenil 3、7 7药效动力学特征o对阿片受体得作用对阿片受体得作用对阿片受体得作用对阿片受体得作用:舒芬太尼为强舒芬太尼为强舒芬太尼为强舒芬太尼为强 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂,为为为为芬太尼得芬太尼得芬太尼得芬太尼得7 7 7 710101010倍。倍。倍。倍。o镇痛作用镇痛作用镇痛作用镇痛作用:镇痛强度为芬太尼得镇痛强度为芬太尼得镇痛强度为芬太尼得镇痛强度为芬太尼得5 5 5 510101010倍倍倍倍o起效时间起效时间起效时间起效时间:1 1、3 3 3 VS 7 3 VS 7 8 min 8 mino镇痛持续时间镇痛持续时间镇痛持续时间镇痛持续时间:就是芬太尼得就是芬太尼得就是芬太尼得就是芬太尼得2 2 2 2倍倍倍倍,治疗治疗治疗治疗 指数指数指数指数(LD50(LD50(LD50(LD50ED50ED50ED50ED50)25000250002500025000为芬太为芬太为芬太为芬太 尼得尼得尼得尼得8 8 8 8倍倍倍倍o排泄半衰期排泄半衰期:160 VS 240 min160 VS 240 min舒芬太尼药代动力学特征o舒芬太尼得起效比芬太尼快o分布容积却较芬太尼小o再吗啡化得可能性很小,苏醒时间短于芬太尼而且反复用药后很少有蓄积作用,停止用药至患者能够对医生得指令作出反应所需得时间为芬太尼得1/3 恢复至允许拔管得时间为芬太尼得1/2o舒芬太尼主要就是在肝脏代谢,通过N一脱烷基化与O一去甲基而失活,以原形从肾脏排出得量小于用药剂量得1%对阿片受体得作用1、舒芬太尼对受体具有高度选择性,高于芬太尼、美散痛、派替啶与吗啡。舒芬太尼对受体部位得亲合力较其对受体部位得亲合力高100倍2、在采用芬太尼作为鉴别性刺激得操作条件反射实验中大鼠侧脑室给予舒芬太尼能够产生与芬太尼一样得剂量依赖性选择作用3、实验测定证实舒芬太尼对受体得平衡解离常数负对数值为10、6,高于吗啡(8、9)低于轻甲芬太尼(11、1)4、镇痛作用能够被丙烯去甲吗啡与纳洛酮快速有效拮抗镇痛作用n在小鼠采用热板法证实静脉应用舒芬太尼得镇痛ED50为2、8g/kg,为芬太尼得9、3倍,吗啡得2304倍;其治疗指数(LD5O/ED50)为6679,而芬太尼与吗啡则分别为454与34、9n在大鼠采用甩尾法证实静脉应用舒芬太尼得镇痛ED50为0、71g/kg,镇痛活性为芬太尼得15、5倍。吗啡得4521倍其治疗指数为25211,而芬太尼为277,吗啡为69、50n脑室内注射时,舒芬太尼得镇痛强度分别比芬太尼与吗啡强17与410倍。临床研究发现舒芬太尼大约比芬太尼强5-13倍。舒芬太尼得镇痛作用时间比芬太尼长2-6倍、与吗啡接近n毒性作用低与安全范围广,比较阿片类药物得治疗指数(LD50/ED50)证实,派替啶为4-7,吗啡为70-90,芬太尼为270-400,舒芬太尼为25000对循环系统得影响n降低体循环压力、心肌耗氧量、心率与心脏指数,左室末舒张压稍升高。在应用大剂量舒芬太尼时,仅出现心率轻度减慢,心脏指数与平均动脉压轻度降低、但未发现心肌抑制、心动徐缓与外周血管紧张,比芬太尼更平稳n采用动物得去神经游离血管进行得研究表明,舒芬太尼具有直接扩张血管平滑肌得作用n与舒芬太尼联用得麻醉药物可影响血流动力学。在施冠状动脉搭桥术得患者,联合应用潘库溴铵可使手术中心率增快与心排血量增加,但联合应用维库溴铵则无此血流动力学影响。在长期应用苯二氮卓类药物治疗得患者,舒芬太尼能够使20%一30%得患者出现明显得低血压反应对呼吸功能得影响n静脉注射舒芬太尼可抑制呼吸并增大气道阻力主要就是胸壁僵直所致n舒芬太尼对呼吸功能得抑制呈剂量依赖性,最初呼吸频率减慢继之意识控制呼吸消失最后呼吸停止n舒芬太尼抑制呼吸得时间较镇痛作用时间短,发生再吗啡化作用得可能性小,而且可被纳洛酮迅速有而且可被纳洛酮迅速有效拮抗。效拮抗。所以术后患者得呼吸管理较芬太尼简单安全对应激反应得影响 通过影响下丘脑血管运动中枢与交感神经兴奋性,降低血浆儿茶酚胺、一内啡肽与ADH水平;抑制咽部传入神经冲动得作用。在静脉麻醉中,应用等效剂量得舒芬太尼与芬太尼从麻醉诱导开始至拔管后舒芬太尼麻醉患者血中得去甲肾上腺素水平均低于芬太尼麻醉患者。在心脏手术患者,应用舒芬太尼实施麻醉能够有效抑制麻醉诱导、气管插管与心肺转流中血浆抗利尿激素、生长激素、葡萄糖、乳酸丙酮酸与游离脂肪酸水平得升高。Delange等指出,在心肺转流前与期间应用舒芬太尼,3、1g/kg可阻止血浆加压素与生长激素得增加对中枢神经系统得影响o使脑电图振幅增加与频率降低。o应用大剂量舒芬太尼能够明显延长正中神经诱发电位得潜伏期、降低其振幅但该作用不就是剂量相关性o给鼠分别应用舒芬太尼5、10、20、40、80、160g/kg,脑血流与脑氧代谢率呈剂量相关性抑制,在80g/kg时最为明显分别降低至对照组得53%与40%但对脑组织代谢物浓度与颅内压无明显影响舒芬太尼药物相互作用o同时应用巴比妥制剂、阿片类制剂、镇静剂、神经安定药、酒精、其它麻醉药或其她对中枢神经系统有抑制作用得药物,可能导致对呼吸与中枢神经系统抑制作用o一般建议,外科手术前两周,不应该应用单胺氧化酶抑制剂o实验资料提示:细胞色素同工酶CYP3A4抑制剂,如红霉素、酮康唑、依曲康唑等可以相当程度得抑制舒芬太尼得代谢,甚至可导致长期呼吸抑制麻醉辅助用药o在椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或区域阻滞麻醉效果不理想得情况下可根据情况静脉注射舒芬太尼10 15go一次性较大剂量时(15 20g以上)患者容易入睡且易发生呼吸遗忘,应严密观察。一旦发生呼吸遗忘可将患者唤醒,不能唤醒者应立即使用纳洛酮拮抗气管内插管全身麻醉中得应用o诱导:(咪达唑仑2 5mg)、舒芬太尼15 25g、维库溴铵6 8mg或阿曲库铵40 50mg、丙泊酚50 100mgo术中维持:麻醉减浅时追加10 20g舒芬太尼(约为50-60min左右追加一次)或术中以0、15 0、3g/kg、h持续泵入,手术结束前20min左右停止使用。或瑞芬太尼0、2 0 0 0 0、5 5 5 5g/kg、min维持至手术结束 心脏手术中得应用o舒芬太尼就是冠脉搭桥手术快通道麻醉得适合药物。o在欧洲最常用得诱导剂量就是:1、0 2、0ug/kg。o维持剂量:1、0ug/kg/h,此剂量随手术时间延长而递减。小儿麻醉中得应用o2-12岁儿童以舒芬太尼为主得全身麻醉中用药总量为1 2g/kg体重o不插管得全麻中可予以0、15 0、3g/kg、h持续泵入,期间应严密观察呼吸,防止因舒芬太尼得呼吸抑制造成患儿缺氧、气管痉挛在剖宫产腰麻中得应用在剖宫产腰麻中得应用oo配伍配伍:0:0、75%75%左旋布比卡因左旋布比卡因1ml+1ml+舒芬太尼舒芬太尼(2 2、5g5g)0 0、5ml+10%5ml+10%葡萄糖葡萄糖1ml1ml(总量总量2 2、5ml5ml)蛛网膜下蛛网膜下 腔注射。腔注射。oo优点优点:镇痛时间平均镇痛时间平均4 4 5 5小时小时,术中镇痛完全术中镇痛完全,肌松肌松 良好良好,能有效抑制牵拉反应发生。舒芬太尼能有效抑制牵拉反应发生。舒芬太尼 虽能通过胎盘虽能通过胎盘,但小剂量时对新生儿呼吸、但小剂量时对新生儿呼吸、循环无明显抑制。循环无明显抑制。在妇科硬外麻醉手术中得应用在妇科硬外麻醉手术中得应用o配伍配伍:0:0、7575罗哌卡因罗哌卡因+20g+20g舒芬太尼舒芬太尼(总量总量15ml)15ml)。o优点优点:起效时间与感觉阻滞达到最高平面时间短起效时间与感觉阻滞达到最高平面时间短,感觉阻滞持续时间与感觉阻滞达到最高平面也感觉阻滞持续时间与感觉阻滞达到最高平面也较长。患者术中牵拉反应、恶心、呕吐、较长。患者术中牵拉反应、恶心、呕吐、寒战、瘙痒、呼吸抑制或术后腰背痛得副作寒战、瘙痒、呼吸抑制或术后腰背痛得副作 用发生率较低。用发生率较低。剖宫产术后硬膜外镇痛剖宫产术后硬膜外镇痛o配伍配伍:50:50 75 75舒芬太尼舒芬太尼+0+0、75%75%布比卡因布比卡因 20ml20ml或或1%1%罗哌卡因罗哌卡因20ml+020ml+0、9%NS9%NS至至100ml100ml (2ml/h2ml/h,0 0、5ml5mlblousblous)。o优点优点:镇痛时间长镇痛时间长,效果显著。恶心、呕吐、皮效果显著。恶心、呕吐、皮 肤瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等并发肤瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等并发 症得发生率较芬太尼、吗啡明显降低。症得发生率较芬太尼、吗啡明显降低。舒芬太尼用于分娩镇痛硬膜外镇痛:舒芬太尼50g+生理盐水100ml,负荷剂量:7-8ml背景剂量:5ml/h 单次给药量:3ml/次锁定时间:5分钟结论:能提供良好得镇痛效果。与芬太尼相比,具有起效快,镇痛更强,持续时间长得优点;而且不影响产程,对新生儿无明显影响。4、无痛人流术中得应用 o于人流手术开始前2-3min静脉注射0、1g/kg舒芬太尼,手术开始前静脉注射丙泊酚至患者入睡o患者手术结束后苏醒快且无宫缩痛o手术过程中应观察呼吸,防止缺氧舒芬太尼用于术后镇痛(PCEA)o药物配伍:舒芬太尼0、5g/ml 0、125%罗布卡因o负荷剂量:7-8mlo背景剂量:5ml/ho单次剂量:3mlo锁定时间:15min我们得术后PCIA镇痛配方舒芬太尼 150-250ug酒石酸布托啡诺10mg阿扎司琼20mg加0、9%氯化钠至100ml2ml/h,单次2ml,锁定15min注意事项注意事项o应有呼吸辅助设施。应有呼吸辅助设施。o应有监测设备。应有监测设备。o甲减甲减,肺部疾病肺部疾病(),),肝、肾功能不全肝、肾功能不全,肥胖肥胖与酒精中毒与酒精中毒,体弱及老年患者应减量。体弱及老年患者应减量。o哺乳期静脉使用舒芬太尼哺乳期静脉使用舒芬太尼,24h24h后才能哺乳。后才能哺乳。注意事项注意事项o应充分考虑患者得年龄、体重、一般情况、同时使用得药物、手术难度、手术持续时间以及所需要得麻醉深度等因素来调整使用剂量o舒芬太尼虽然有较宽得安全使用剂量范围 (用药总量可达8-30g/kg),但仍应注意其同样可以引起与剂量相关得呼吸抑制,随着剂量得增大,呼吸逐渐变浅、频率变慢甚至呼吸停顿o麻醉维持中持续静脉滴注给药似乎比单次或快速静脉滴注给药更为理想。舒芬太尼用法用量o以下患者应减少用量n体弱、老年n已经使用过能抑制呼吸得药物患者o以下情况可能需要较大剂量n接收过阿片类药物治疗得患者n或有过阿片类药物滥用史得患者舒芬太尼不良反应o阿片样症状:n肌肉强直:快速静脉注射可引起胸壁或腹壁肌肉僵硬,而增大气道阻力,可用肌松药或阿片受体拮抗药处理n其它:呼吸抑制,肌阵挛运动、低血压、心动过缓、恶心、呕吐与眩晕,在注射部位偶有瘙痒与疼痛o较少:咽部痉挛o药物依赖性:较吗啡与哌替啶轻舒芬太尼禁忌症o对舒芬太尼或其她阿片类药物过敏者禁用o分娩期间,或实施剖腹产手术期间婴儿断脐之前,静脉内禁用o禁用于新生儿、妊娠期或哺乳期妇女。如果哺乳期妇女必须使用,应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿o在使用舒芬太尼前14天用过单胺氧化酶抑制剂者,禁用本品o急性肝卟啉症禁用o因其她药物而存在呼吸抑制者禁用o低血容量、低血压患者禁用o重症肌无力患者禁用