常用临床护理技术服务规范.doc

常用临床护理技术服务规范

常用临床护理技术服务规范
目 录
1、患者入院护理
2、患者出院护理
3、生命体征监测技术
4、导尿技术
5、胃肠减压技术
6、鼻饲技术
7、灌肠技术
8、氧气吸入技术
9、雾化吸入疗法
10、血糖监测
11、口服给药技术
12、密闭式周围静脉输液技术
13、密闭式静脉输血技术
14、静脉留置针技术
15、静脉血标本的采集技术
16、静脉注射技术
17、肌内注射技术
18、皮内注射技术
19、皮下注射技术
20、物理降温法
21、经鼻/口腔吸痰法
22、经气管插管/气管切开吸痰法
23、心电监测技术
24、输液泵/微量注射泵的使用技术
25、输液泵/微量注射泵的使用

患者入院护理
（一）工作目标。
热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。
（二）工作规范要点。
1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。
2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。
3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。
4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。
6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。
（三）结果标准。
1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。
2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

危重病人入院流程
急门诊接诊或“120”接回，电话通知病房

病房护士接到急诊电话

通知医生准备必要的抢救物品、仪器设备。

患者入院

在病房迎接报告护士长安排人员配合抢救

进行评估合理安排床单位

1、核对患者姓名、性别、住院号，意识障碍患者的手腕识别带。2、病房护士与急诊科护士交接诊断、主诉、简要的抢救过程、用药、贵重物品患者的生命体征、皮肤、各管道固定通畅情况。3、护送患者至病床，共同过床安置病人。

对病人进行安全评估上床栏、防跌等措施执行医嘱落实相关治疗及护理实时记录。

普通患者入院工作流程
由支持中心护送病房

责任护士迎接患者

安排床单位

通知医生

护理评估填写入院有关资料登记完成入院宣教、告知执行医嘱落实相关治疗及护理实时记录。

患者出院护理
（一）工作目标。
患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。
（二）工作规范要点。
1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。
2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记，整理出院病历。
4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。
2.床单位清洁消毒符合要求。

病人出院工作流程
接到出院医嘱，告知患者

护士:执行医嘱，进行处理﹙核对出院带药、
检查收费﹚，了解当日医嘱执行情况

责任护士：完成当天医嘱治疗、护理.

针对患者病情及恢复情况进行出院指导：办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。

协助患者整理物品，护送病人离科，征求病人或家属对医院工作的意见和建议，并及时反馈护士长,重症患者护送至接送车辆.

填写有关登记资料，完成出院病历质控，
病床单位进行终末消毒处理

生命体征监测技术
（一）工作目标。
安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
（二）工作规范要点。
1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。
6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。
7.体温计消毒方法符合要求。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。
10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。
11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。
12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。
13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。
15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。
18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。
19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。
（三）结果标准。
1.护士测量方法正确，测量结果准确。
2.记录准确，对异常情况沟通及时。

生命体征监测技术
患者床号、姓名

核对
1．患者的合作程度、用药等情况
2．测量部位的皮肤、伤口情况
3、患者测量前有无影响体温、脉搏、呼吸、血压的饮食、药物及活动患者的肢体功能和皮肤情况

评估

患者／家属测量体温、脉搏、呼吸、血压的注意事项

告知
1、根据评估结果确定测量体温、脉搏、呼吸、血压的时机
2．选择合适的测量方法
3、操作环境安静，避免嘈杂、物品齐全

准备

1．助患者取自然体位，擦干腋下，将体温计放在腋窝，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，腋温测量10 min（肛温插入肛门内3-4cm测量3 min、口温置于患者舌下3 min）
2、护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏，测30s，呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量1 min
3、护士指法、力度准确，测30s，脉搏细弱触摸不清时测1min，心律失
用听诊器听心率，发现脉搏短绌时，由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时1min
4、协助患者取舒适的坐位或仰卧，测量的肢体与心脏、血压计“0”点在同一水平。袖带松紧以能放人一指为宜，袖带下缘距肘窝2—3 em，充气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30 mmHg， (以4 mmHg／s)左右的速度放气，在听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数

实施

准确记录在护理记录单或绘制在体温单上

观察记录

导尿技术
（一）工作目标。
遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。
6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。
9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。
10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。
11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。
（三）结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。
2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。
3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。

导尿技术操作流程
患者、医嘱

核对
1、患者的年龄、性别、病情、合作程度、导尿目的
2、有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈度、局部皮肤等。

评估
1、 患者/家属留置尿管的目的、方法、注意事项
2、 可能出现的并发症，取得患者的配合

告知
1．操作者：洗手、戴口罩
2．环境：符合无菌技术操作，保护隐私，保暖
3用物的准备：一次性导尿包，消毒用物
3患者：自主活动患者可先进行会阴清洁

准备
女性女性：1．协助取仰臥位，脱对侧裤腿，暴露会阴
2．垫治疗巾于臀下
3．戴手套消毒外阴：阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口及肛门
4．打开导尿包，戴无菌手套，铺孔巾
5、检查尿管是否通畅、润滑导尿管前段
6、分开小阴唇再次消毒尿道口→左右小阴唇→尿道口→插入尿道4-6cm，见尿后再插入1-2cm→若气囊导尿管向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥→需要尿培养，用无菌试管取中段尿5 cm送检→导尿完毕，脱手套。
7、协助穿好裤子，整理床单位及用物。
男性女性：步骤1-2见女性导尿→消毒外阴：阴阜、阴茎、阴囊、方纱覆盖阴茎根部，提起阴冠状沟茎，暴露冠状沟，从尿道口环形向外抹尿道口、龟头及冠状沟→步骤4-5见女性导尿→再次消毒尿道口、龟头及冠状沟→提起阴茎与腹部成600，持导尿管插入尿道20-22cm，见尿后再插入1-2cm→余同女性导尿，步骤7同女性导尿。

实施

1、 尿液量、颜色、性质、导尿后患者的情况、效果
2、 导尿过程，异常情况的处理及效果

观察记录

胃肠减压技术
（一）工作目标。
遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解有关知识并配合。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。
4.准确测量并标识胃管插入的长度。
5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。
6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。
7.检查胃管是否在胃内。
8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。
9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。
11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。
12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。
13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。
3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。

胃肠减压操作流程
患者姓名、医嘱﹙护嘱﹚

核对

1、 患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历
2、 选择合适的胃管

评估

患者/家属留置胃管的目的、注意事项

告知

1．操作者：洗手
2．患者体位舒适
3、选择合适的胃管

准备
1． 准确测量并标识胃管插入的长度
2、插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。
3、昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插
4、胃管的判断（是否在胃内）
5、胃管与负压装置连接，负压一般≤6.7kpa,妥善固定胃肠减压装置于床旁
6、告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁
7、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理Bid/天
8、定时更换胃管：普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次

实施

1、 观察引流物的颜色、性质、量
2、 记录24小时引流总量。

观察记录

鼻饲技术
（一）工作目标。
遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。
2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。
4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。
5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。
7.缓慢灌注鼻饲液，温度38℃-40℃。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。
8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。
9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。
3.确保胃管于胃内，固定稳妥。

鼻饲操作流程
患者姓名、医嘱﹙护嘱﹚
食物要求

核对

患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;
患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求

评估

鼻饲的方法及目的

告知

1．操作者：洗手
2．鼻饲食物：200－300mL, ﹙38－40度﹚用手背测试温度。
3．鼻饲药物的准备：固体药物充分搌碎，要完全溶解。
3体位的摆放：摇高床头或用支托物垫高30-45度；为防患者下滑，有双摇床时摇高床尾或用软枕垫高双膝。

准备

1．胃管的判断（是否在胃内）
2．胃残液量﹙颜色及量﹚的判断
3．鼻饲前用温开水20mL冲洗胃管，缓慢灌注鼻饲液200－300mL，有口服药时按要求注入药物量，完毕后用温开水20－50mL冲洗胃管，胃管末端用管套封好并妥善固定
4．鼻饲过程中要观察有无呛咳、气紧、恶心及呕吐等情况，如出现上述情况时应立即停止鼻饲，并立即按防误吸应急预案流程处理。

实施

1．观察患者胃液情况及病情变化
2．实时记录鼻饲量，并签名

观察记录

灌肠技术
（一）工作目标。
遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。
（二）工作规范要点。
1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。
2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。
3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。
5.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。
6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。
7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。
8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。
9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。
10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。
11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
3.达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。

灌肠技术流程
患者姓名、姓名、诊断

核对

1、患者心理反应、意识状态、合作程度
2、肛门直肠疾患，灌肠的禁忌症

评估

灌肠的目的及过程，指导患者配合

告知

1、操作者：洗手、戴口罩、手套
2．环境：注意遮挡
3．用物的准备，常用的溶液（温度、量）
4、患者：

准备

1．协助患者取仰卧位或左侧卧位，臀下垫保护巾，注意保暖，暴露臀部。阿米巴痢疾患者取右侧卧位
2、灌肠溶液连接肛管排气，润滑肛管前端，置入肛管固定，使灌肠溶液缓慢流入（不保留灌肠7-10cm, 保留灌肠15-20cm, 灌肠液面距肛门40-60cm）
3、灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者腹痛、气促等不适症状，立即停止操作、平卧，避免发生意外。
4、对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。
5、清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。
6、灌肠完毕，嘱患者平卧
7、操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。

实施

灌肠后效果
观察记录

氧气吸入技术
（一）工作目标。
遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。
（二）工作规范要点。
1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。
2.告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。
3.遵医嘱，选择合适的氧疗方法。
4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。
5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。
6.密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。
7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.确保吸氧过程安全。

氧气吸入技术流程

患者床号、姓名、医嘱
核对

1、 患者病情、意识状态、呼吸、缺氧程度
2、 患者有无口、鼻、呼吸道畸形或损伤
3、 过敏史
4、 患者的沟通、理解及合作能力

评估

安全用氧目的及注意事项
告知

1、操作者：洗手、戴口罩
2．环境：做好防震、防火、防热、防油
3．用物的准备：氧管、湿化液
4、患者：舒适体位

准备

鼻塞吸氧：
1．选择鼻孔并清洁
2．连接鼻塞，调节氧流量
3．将鼻塞醮水后、塞入鼻孔
4．妥善固定
5．床边挂标识
停止氧疗：
1、 取下吸氧装置，关闭氧流量开关
2、 整理：患者体位舒适，用物分类放置

实施

1记录给予氧时间、氧流量
2．观察并记录氧疗改善效果

观察记录

雾化吸入疗法
（一）工作目标。
遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。
2.遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。
3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
4.告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。协助患者取合适体位。
5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。
6.观察患者吸入药物后的反应及效果。
7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.操作过程规范、安全，达到预期目的。

雾化吸入疗法流程
医嘱、药物、患者

核对

1．患者的年龄、病情、意识状态、呼吸及痰液、过敏史等
2．患者生活自理及自行排痰情况
3．患者对超声雾化吸人的认识及合作程度等

评估

1．雾化吸人的原因、操作方法、药物作用、副作用
2．操作中可能出现的不适，教会配合的方法

告知

1．操作者：检查机器性能，配制好药物
2．环境：无火险隐患及易燃易爆物品
3．用物：雾化机器，按医嘱备药
4．患者：坐位或侧卧位

准备

氧气雾化吸人法：
1．安装前检查各部件衔接导管
2．将T型管及吸管连接好
3．按医嘱将药液倒人雾化吸人器内
4．输气管(即氧气管)出气端接到雾化器底部之输气人口处
5．调节氧流量至6－8 L/min，观察出雾情况
6．将面罩放于患者口上或将口含嘴放人其口中
7．指导患者用鼻呼气，口含吸嘴吸气，进行深呼吸，到所有药液雾化吸人完毕
8．治疗毕关氧气开关
9．协助患者擦干面部
10．整理用物，将雾化器按规定消毒后清
洗、晾干待用

实施

1．观察患者反应，记录雾化后效果及反应
2．观察呼吸情况，防窒息

观察记录

血糖监测
（一）工作目标。
遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者监测血糖的目的，做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。
3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后2小时等）。
4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。
5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。
6.将结果告知患者/家属，做好记录并通知医师。
7.对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.操作过程规范，结果准确。

血糖监测流程
患者、医嘱
核对

1、患者穿刺部位皮肤状况
2、进食情况

评估

监测血糖的目的，做好准备
告知

1． 洗手、物品
2． 检查试纸有效期
3． 仪器显示代码与试纸代码相符
4． 正确安装采血针

准备

1、启动仪器
2、75%酒精消毒
3、患者手指消毒剂干透后实施采血，避免用力挤压
4、使用一次性采血针头，一人一试纸一针头
5、采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。
6、患者穿刺后按压1-2分钟
7、显示血糖值
8、结果告知患者/家属

实施

告知患者/家属血糖值
做好记录并通知医师

观察记录

口服给药技术
（一）工作目标。
遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、安全给药原则。
2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。
3.告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。
4.严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。
5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。
6.若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。
7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。
8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。
（三）结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.帮助患者正确服用药物。
3.及时发现不良反应，采取适当措施。

口服给药操作流程

1、医嘱、患者、药物
核对
1、 患者病情、合作能力
2、 过敏史、用药史、不良反应史
3、 进食能力、方式和安全性
4、 药物相关知识的知晓程度

评估

患者/家属药物作用、方法、副作用及注意事项
告知

1、 操作者：洗手
2、环境：
3、物品：医嘱、药物适宜温度的水
4、患者：合适的服药时机及服药体位

准备

1、 在规定时间内携带电脑发药单、药物、适宜温度的水到病床
2、 再次核对
3、 给药
4、 协助患者服药，并说明注意事项
5、 再次查对患者，协助舒适体位
6、 整理

实施

1、 发药完毕，在口服药单签名
2、观察用药后效果及不良反应，必要时记录

观察与记录

密闭式周围静脉输液技术
（一）工作目标。
遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。
2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配，注意配伍禁忌。
3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。
4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。
5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，强调不要自行调节输液速度。
6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。
7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.操作过程规范、准确。
3.及时发现不良反应，采取适当措施。
静脉输液操作流程
1、医嘱、患者、药物

核对
1、患者年龄、病情、意识、过敏史、用药史等
2、患者心理状态、合作程度
3、穿刺部位皮肤、血管情况
4、用药目的及药物性质
5、输液前必须经2名医护人员核对

评估

1、 输液目的及输注药物名称
2、 输液期间的注意事项
3、 莫擅自调节滴速
告知

1、 操作者：洗手、戴口罩，配好药物
2、环境：符合无菌操作、职业防护要求
3、物品：消毒用物、静脉输液物品、输血器、按医嘱备药
4、患者：按需大小便，取舒适体位
5、输液前必须经2名医护人员核对

准备

1．协助患者取舒适卧位，选择静脉
2．排尽空气
3．消毒穿刺部位皮肤后穿刺
4．穿刺成功后，妥善固定头皮针
5．根据病情、药物性质等调节输液速度
6．交代注意事项
7．输液卡上记录输液时间、输液速度，操作者签名
8．整理患者及床单位，用物分类处理
9．输液完毕拔针后按压穿刺部位片刻

实施

1、 穿刺部位肢体、药物疗效及不良反应等
2、 出现不良反应，暂停此药，通知医生及时处理，并记录

观察与记录

密闭式静脉输血技术
（一）工作目标。
遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。
3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。
4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理。
5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。
6.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。
7.输血完毕，贮血袋在4℃冰箱保存24小时。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
3.及时发现输血反应，妥善处理。
输血操作流程

医嘱、患者、交叉配血单、血液质量等
核对
1、患者的病情（尤其体温情况）、年龄、营养状况、意识状态，血型、输血史及过敏史
2、患者心理状态、合作程度及对输血有关知识了解程度
3、穿刺部分皮肤、血管情况

评估

1、输血目的、操作过程、配合事项及不良反应，征得患者同意，签输血同意书
2、输血的费用等

告知

1、操作者：洗手、戴口罩和手套
（1）到血库取血
（2）输血前必须经2名医护人员核对
（3）检查血液的采血日期、血袋有无外渗、有无裂痕，确认有无溶血、凝块等方可使用
2、环境：符合无菌操作，便于操作和抢救
3、物品：静脉输液物品、输血器、大针头、0.9%氯化钠溶液、配血单、医嘱单
4、患者：按需大小便，取舒适体位

准备

1、输血时两名医护人员带病历共同到患者床边核对，再次检查血液质量
2、建立静脉通道，先输血袋进行静脉输血
3、将血液轻轻摇匀，连接血袋进行静脉输血
4、调节滴速
5、再次核对医嘱、配血单、血袋标签上的内容
6、输血完毕用0.9%氯化钠溶液100—250ml冲管
7、储血袋置入专用密闭容器，由专人收集送回输血科至少保存一天

实施

1、观察患者的局部和全身反应，如皮疹、寒战、发热等
2、记录输血起始和结束时间、速度、输血量、输注是否通畅、患者的主诉等
3、将配血单贴在病历上

观察与记录

静脉留置针技术
（一）工作目标。
正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。
2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。
3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。
4.选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。
5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。
6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。
7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。
8.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。

静脉留置针技术流程
医嘱、患者

核对

1．患者的病情、年龄、周围血管及皮肤情况
2．患者对使用留置针的认知及合作程度
3．药物的性质及量等

评估

1．患者／家属留置针的作用、注意事项
2．保留时间和必要的个人防护
3．可能发生的不良反应

告知

1．操作者：洗手、戴口罩，配好药物
2．环境：符合无菌操作、职业防护要求
3．物品：静脉穿刺用物、留置针
4．患者：按需大小便。取舒适体位

准备

1．选择静脉，扎止血带，消毒皮肤
2．将套管针接输液管并排气
3．以15oc一30oc刺人血管
4．送套管：见回血后，针芯退出o.5cm连针带管送人血管中
5．打开调节器，观察液体流速
6．撤出针芯，做好固定
7．在胶布上注明留置导管的日期与时间
8．输液完