(第五版)江苏省监理用表.doc

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江苏省建设工程施工阶段监理现场用表说明
(第五版)
目 录
A类表
A1 总监理工程师任命书
A2 监理日志
A3 监理规划
A4 监理实施细则
A5 工程开工令
A6 旁站记录表（通用）
A7 _________会议纪要
A8 监理月报
A9 工程款支付证书
A10 监理通知单（ 类）
A11 工程暂停令
A12 工程复工令
A13 监理备忘录
A14 监理报告
A15 工程质量评估报告
A16 监理工作总结
A17 工程监理资料移交单

B类表
B0.1 施工组织设计/方案报审表
B0.2 工程开工报审表
B0.3 施工现场质量、安全生产管理体系报审表
B0.4 分包单位资质报审表
B1.1 施工试验室报审表
B1.2 施工控制测量成果报验表
B1.3 工程材料、构配件、设备报审表
B1.4 隐蔽工程/检验批/分项工程报验表
B1.5 混凝土浇筑报审表
B1.6 分部工程报验表
B2.1 工程计量报审表
B2.2 费用索赔报审表
B2.3 工程款支付报审表
B3.1 施工进度计划报审表
B3.2 工程临时/最终延期报审表
B4.1 施工起重机械设备进场/使用报审表
B5.1 监理通知回复单（ 类）
B5.2 工程复工报审表
B5.3 单位工程竣工验收报验表
B5.4 施工单位通用报审表

C类表
C1 工程联系单
C2 工程变更单
C3 索赔意向通知书
精选范本
A1
总监理工程师任命书
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号：A1－
建设单位签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

致 ： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师，负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。

　　　　　　　　　　　 　 工程监理单位(章)：

法定代表人（签字）：　　　　 年 月 日

抄送：施工单位

注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A2
监　理　日　志（ ）
日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　天气：　　　　　
星期：　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　气温：　　 　　
工程名称:

监理
工作
情
况

施工情况

施工单位
施工内容及进度

其它事项

本日现场监理人员

记录人:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
江苏省住房和城乡建设厅监制

A 3
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程
监理规划
年　　　月　　　日　至　　　　年　　　月　　　日

内容提要：
工程概况
监理工作范围、内容、目标
监理工作依据
监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施

监理单位（章）：　　　 　　
　　　　　 总监理工程师：　　　　　　 　　
公司技术负责人：
　　　　　 日 期：　　　　　　　　
江苏省住房和城乡建设厅监制

A4
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程
监理实施细则
（ ）

内容提要：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施

项目监理机构（章）：　　　　　　　　
专业监理工程师：
总监理工程师：　　　　　 　　 　 　
日 期：　　　　　　 　 　　
江苏省住房和城乡建设厅监制

A5
工程开工令
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：A5 —　　　　
施工项目经理部
签收人姓名及时间

建设单位签收人姓名及时间

致：　　　　　　 　（施工项目经理部）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为　　 　年　　 　月　　 　日。

附件：工程开工报审表

（附件共 页）

　　　　　　　　　　　 　 项目监理机构(章):

总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制
A6
旁站记录表（通用）

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：A6－　　　　　　　
日期及气候：
施工单位：
旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：

旁站监理结束时间：
施工情况：

发现问题：

处理情况：

旁站监理人员（签字）：　　　　 　　
　 年　 月　 日
江苏省住房和城乡建设厅监制

A7
会议纪要
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　A7　—　　　　
各与会单位:

现将 会议纪要印发给你们,请查收。

附：会议纪要正文共 页。

　　　　　　　　　　　　　 项目监理部(章):
　　　　　　　　　　　　　 总监理工程师：　　　　　日期：　　　　
会议地点

会议时间

组织单位

主持人

会议议题

各与会单位及人员
签到栏

与会单位
与会人员

注：A71为监理例会、A72为专题会议、A73为项目监理部内部会议。
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A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
　　　　年　　　月　　　日　至　　　　　年　　　月　　　日
内容提要：
工程实施概况
质量控制情况
费用控制情况
进度控制情况
安全生产管理的监理工作
其它事项

　　　　　　　项目监理机构（章）：　　　　　　　　　　
　　　　　　　总监理工程师：　　　　　　　　　　　　　
日 期：　　　　　　　　　　　　　

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A8-1
本月工程实施概要

　　　　　　　　　　　　　　相关情况登记
本月日历天
天
实际工作日
天
建设单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪要
份
专题会议纪要
份
本月工程现场大事记

江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-2
本月工程质量控制情况评析

本月质量控制情况登记
本月抽查、见证试验次数
次
试验结果不合格次数
次
设备开箱检查次数
次
检查不符合要求次数
次
本月查验分项工程
项
其中一次验收合格计
项
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量情况简析（文字或图表）

下月质量情况预计和目标

江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-3
本月费用控制情况评析

工程总投资额
　万元
截止本月25日累计完成金额占总投资额百分比
　　％
本月批准付款
　 　万元
累计批准付款额
　　 万元
本月发生批准索赔
　　 万元
累计发生索赔额
　 万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程费用控制情况简析（文字或图表）

预计下月工程发生费用金额

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A8-4
本月工程进度控制情况评析
工程开工日期

工程竣工日期

本月计划完成至

本月实际完成至

本月批准延长工期
天
累计延长工期
天
发出监理通知单（进度控制类）
份
本月工程进度情况简析（文字或图表）

下月工程进度展望

江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-5
本月施工安全生产管理工作评析

本月安全检查次数
次
发出监理通知单（安全类）
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：

履行监理安全职责情况：

下月安全生产管理的监理工作展望和目标

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A8-6
本月工程其它事项

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A9
工程款支付证书
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：A9—　　　　
事由

签收人姓名及时间

致：　　　　　　　(施工单位)

根据工程施工合同的规定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写)
(小写： )。

其中：
1、 施工单位申报款为：

2、 经审核施工单位应得款为：

3、 本期应扣款为：

4、 本期应付款为：

附件：
工程款支付报审表及附件。

项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字、执业印章）：　　　　　　日期：　　 　
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制
A10
监理通知单（ 类）
工程名称： 　　 　 编号：A10 －
施工项目经理部签收人姓名及时间

建设单位签收人姓名及时间

致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。

附件共 页，请于　 年　 月 日前填报回复单（B5）。
抄送： 建设单位

　 项目监理机构(章)：

总监理工程师/专业监理工程师（签字）： ×××× 　 年 月 日
注：1、本通知单分为质量控制类（A101）、造价控制类（A102）、进度控制类（A103）、安全文明类（A 104）、工程变更类（A105）。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
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A11
工程暂停令
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：A11－　　　　
施工项目经理部签收人姓名及时间

建设单位签收人姓名及时间

致：　　　　　 　(施工项目经理部)

由于

原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停
部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构(章):
　　　 总监理工程师（签字、执业印章）：　　　　　　　　 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A12
工程复工令
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：A3-1 —　　　　
施工项目经理部签收人姓名及时间

建设单位签收人姓名及时间

致：　　　　　　 　（施工项目经理部）

我方发出的编号为　　 　　　 　《工程暂停令》，要求暂停施工的
　　 　　　 　部位（工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于　　 　年　　 　月　　 　日　　 　时起恢复施工。

附件：
□ 工程复工报审表
□ 其他

　　　　　　　　　　　 　 项目监理机构(章):

总监理工程师（签字、执业印章）： 日期：　　 　
注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制
A13
监理备忘录
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：A13 —　　　　
事由

签收人姓名及时间

致：　　　　　 　　

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):

总监理工程师（签字）：　　　　　 日期：　　 　

抄送： 签收人姓名： 时间：

抄报： 签收人姓名： 时间：

注：１、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。
　　２、本备忘录分为对建设单位备忘录（A131）、对施工单位备忘录（A132）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A14
监 理 报 告
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号：A14－
事
由

主管部门签收人姓名及时间

致 ： （主管部门）
由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其他：

　　　　　　　　　　　 　 项目监理机构(章)：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：　　　　　　日期：　　 　
注：当发现存在质量事故隐患、安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用此单及时向有关主管部门报告。
江苏省住房和城乡建设厅监制

A15
　　　　　　　　 　 　　　　　　　工程
工程质量评估报告

内容提要：
工程概况
工程参建单位
工程质量验收情况
工程质量事故及其处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结论

　　　　　　建 设 单 位：　　　　　　　　　　
　　　　　　设 计 单 位：　　　　　　　　　
　　　　　　施 工 单 位：　　　　　　　　　
　　　　　　监 理 单 位 (章)：　　　 　 　 　
总监理工程师： 　　　　　 　　
公司技术负责人:
　　　　　　日 期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A16
　　工程
监理工作总结
年 月　 日　至 年　 　月 日
内容提要：
工程概况
项目监理机构
建设工程监理合同履行情况
监理工作成效
监理工作中发现的问题及其处理情况
说明和建议

监理单位（章）：　　　　　　　　　　　
　　　　　　总监理工程师： 　　　　　 　 　
法定代表人： 　
　　　　　　日 期： 　　　　　　　　 　

江苏省住房和城乡建设厅监制

A17
工程监理资料移交单
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号：A17－
致：　　　　　　　　（建设单位）
我方现将 工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。
附件：
1、 工程监理资料清单
2、 工程监理资料整理归档文件

项目监理部（章）：　　　　 　 　　　
　　　　 总监理工程师（签字）：　　　　　　日期：　 　 　
建设单位签收
人姓名及时间

项目监理部签
收人姓名及时间

建设单位审查、接收意见：

建设单位（章）：
负责人（签字）： 日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
　　B0.1
施工组织设计／方案报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　编号：B0.1　 －　 　　
致：　　　　 　　（项目监理机构）
我方已完成　　　　　　　　　　　　　工程施工组织设计／（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：
　　□　1 施工组织设计
　　□　2　　　　　　　　　　工程（专项）施工方案
　　□　3 工程施工方案
□　4
　　本次申报内容系第 次申报。
　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 项目经理（签字）：　　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

审查意见:

专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
　　 总监理工程师（签字、执业印章）：　　　　　　 年 月 日
建设单位签收姓名及时间

项目监理机构签收人姓名及时间

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）：

　　　　　　　　　　　 　 建设单位(章):
　　 建设单位代表（签字）：　　　　　　 年 月 日
注：1、施工项目经理部应提前7日提出本报审表。
2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制
B0.2

工程开工报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　编号：B0.2－　　　
致：　　　　　　　（建设单位）
　 我方承担的　　　　　　　　　　　　　　　　　工程/分包工程，已完成附件中所述的相关准备工作，具备开工条件，申请于　　　年　 　月　　　日开工，请予以审核，批准。
附件：
□　设计交底和图纸会审。
□ 施工组织设计（B0.1 — ）。
□ 施工进度计划（B3.1 — ）。
□ 施工质量、安全生产管理体系（B0.3 — ）。。
□ 进场道路及水、电、通信、临设等。
□
□
　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）：　　 　 　　　　　
　　　　　　　　　 项目经理（签字）：　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间

施工单位签收 人姓名及时间

审核意见：
方案1：　□　施工单位已具备相应开工条件 　□　施工单位尚不具备相应的开工条件

方案2： <空白，由总监填写施工单位是否具备开工条件及其理由）

项目监理机构(章):
总监理工程师（签字、执业印章）：　　 　 年 月 日
建设单位签收人姓名及时间

项目监理机构签收人姓名及时间

建设单位审批意见：
方案1： □ 施工许可手续均已办妥，同意 年 月 日开工。　
□ 我方开工准备工作尚未办妥，本工程暂缓开工。
□ 施工单位不具备开工条件，不同意开工。　　
方案2：（空白，由建设单位填写审批意见）

建设单位(章):
建设单位代表（签字）：　　 年 月 日
注：1、施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。
2、施工单位未取得《工程开工令》不得擅自开工。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制

　　　　　　B0.3
施工现场质量、安全生产管理体系报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　编号：B0.3－　 　　
致：　　　　　　（项目监理机构）
　　我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查。
本次申报内容系第 次申报。

附件：
1、项目部组织机构，项目经理、安全员等专职管理人员、特殊工种岗位资格证书。
2、施工单位安全生产许可证。
3、质量、安全生产管理制度。

　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）：　　　　　　　
　　　　　　　　　　 项目经理（签字）：　　　　　　　日期:　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

审查意见:

专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：

　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：　　　　　　 年 月 日
注：承包单位项目经理部应在计划开工7日前提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制

　　　B0.4
分包单位资质报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　 　　 　编号：B0.4—　　　
致：　　　　　　　 　（项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的　　　　　　　　　（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第　　　　　　　条款的约定进行施工。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附件：
□ 1 分包单位资质材料：营业执照、资质证书等。
□ 2分包单位安全生产许可证。
□ 3 分包单位类似工程业绩。
□ 4 分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。
□ 5 施工单位对分包单位的管理制度。
□ 6 其他资料。
　　　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　项目经理（签字）：　　　　　　　 年 月 日
项目监理部签收人姓名及时间

施工单位签收人姓名及时间

审核意见：

项目监理机构(章):
总监理工程师（签字）：　　　　　 年 月 日
建设单位签收人姓名及时间

项目监理机构签收人姓名及时间

审批意见：
建设单位(章):
建设单位代表（签字）：　　　　　 年 月 日
注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提7日前提出本报审表。
2、施工单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。
3、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制

B1.1
施工试验室报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：B1.1－　　 　
致：　　　　　　 　　（项目监理机构）
我方已建成为工程提供服务的试验室/混凝土试件标养室，请予以审查。
附件：
□ 1、试验室的资质等级及试验范围。
□ 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明。
□ 3、试验室管理制度。
□ 4、试验人员资格证书。
□

施工项目经理部（章）：　　　　 　 　　　
项目经理/项目技术负责人（签字）：　　　　　 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
江苏省住房和城乡建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B1.2
施工控制测量成果报验表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　　 编号：B1.2—　　 　
致：　　　　 　　（项目监理机构）

我方已完成 的施工控制测量, 经自检合格，请予以查验。
附件：
□ 施工控制测量依据资料：测绘基准点、规划红线等。
□ 施工控制测量成果表。
□ 其他。

本次报验内容系第 次报验。

　　　　　　　　　　　　 施工项目经理机构（章）：　　　　　　　
　　　　　项目经理/项目技术负责人（签字）：　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

检查、复核意见：

项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：　　　　　 年 月 日
注：施工项目经理部应提前24小时提出本报验表，并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制

B 1.3
工程材料、构配件、设备报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　编号：B 1.3　—　　　　
致：　　　　　　（项目监理机构）
于　　　年　　　月　　　日进场的拟用于工程　　　　　　部位的　　　　　　，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
□ １工程材料/构配件/设备清单：
□ ２质量证明文件：
　　□　３自检结果：
　　□　４其他
本次报审内容系第 次报审。

　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 项目经理（签字）：　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

审查意见：
□ 同意使用。 □ 不同意使用。

项目监理部(章):
专业监理工程师（签字）：　　 　　　 年 月 日
注：１、施工单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
　　２、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城乡建设厅监制

B1.4
隐蔽工程/检验批/分项目工程报验表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：B1.4－　　 　
致：　　　　　　 　　（项目监理机构）
我方已完成 工作，经自检合格，请予以验收
附件：
□ 隐蔽工程质量检验资料
□ 检验批质量检验资料
□ 分项工程质量检验资料
□ 其他

施工项目经理部（章）：　　　　 　 　　 　
　项目经理/项目技术负责人（签字）：