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医疗质量管理的工作总结
2016年11月1日实施《医疗质量管理办法》后，我院领导认真研读了该办法的有关内容要求后，按照该办法的有关要求迅速做出部署，努力提高医疗质量，持续改进医疗质量。现将有关情况总结如下：
一、领导重视，调整医疗质量安全管理委员会，院长为第一责任人。
《医疗质量管理办法》出台后，我院领导召开了中层领导研讨会，针对该办法，调整了我院医疗护理质量与安全管理委员，院长任主任委员，是第一责任人，明确了由最高领导统领医疗质量管理，最有力地领导和协调全院力量来狠抓医疗质量安全。委员包括各个职能部门、后勤、信息和各临床科室主任，全方位确保医疗安全无死角，医疗质量管理委员会下设办公室，专人负责组织协调医疗质量管理，确保委员会的安全管理政策执行到位。
二、签订责任状，明确职责，实行院科两级管理。
医疗质量安全管理实行院科两级管理，医院与科主任签订医疗安全责任状，结合党风廉政建设，实行“一岗双责”，明确科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。科主任成立科室质控小组，在医院医疗质量安全管理委员会和各职能部门的指导下负责科室的质量管理。
三、出台医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，做到有章可循。
为了能够正确、有效地实施《医疗质量管理办法》，制定了我院“2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案”，明确了各部门职责，细化了考核监测指标、质量安全控制要求和持续改进方法，做到有章可循。并组织全院学习，全员熟悉医疗质量管理的要求和持续改进方法。
四、认真贯彻落实我院“2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案”，狠抓医疗质量管理。
（一）、医疗质量与安全管理委员认真履行职责。
在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。联合各职能部门制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
（二）、科室认真开展医疗质量管理。
1、科室质控方法
科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。认真落实相关法律法规及各项核心制度，医院质量与安全的相关要求，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。
2、科室质控持续改进及成效
每月由科室主任主持科室质量与安全管理质控活动会议，将科室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改进度及效果，好坏进行奖惩，制定下月质控计划，并做好记录，持续改进科室医疗质量。经过科室的努力，科室医疗质量得到了明显的提升。
（三）、医疗质控管理
1、病历书写规范
贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规，对环节病历、终末病历按照评分标准认真检查，建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，存在问题及时反馈整改，提高甲级病历比例，杜绝丙级病历。
2、落实核心制度
落实核心制度是医疗安全的重要保障，在诊疗活动中必须执行医疗核心制度，检查督促各科室严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班与交接班制度、新技术、新项目准入制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核及管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度等核心制度。对违反医疗核心制度的科室及个人报告绩效部门进行处罚。
3、监督检查科室质控管理
对科室质控台账进行检查，看是否严格按照医院和科室质控要求进行质控，对存在问题及时反馈及整改。
4、对医疗质量安全管理的指标进行监测
我院＂2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案”明确了各种指标的达标率，根据方案监测指标，及时对超出范围指标进行预警，并找出原因及时整改。
5、落实单病种和临床路径管理。
检查科室单病种及临床路径质控台账，病历临床路径表单执行情况，对不及时完成临床路径工作的科室进行通报整改。
6、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
7、持续改进和成效
质控科、医务科、质管办、感控、传染病管理等每周进行2次医疗质量检查，每月组织1次全院性医疗质量大检查，督促各部门及科室加强医疗质量管理，发现问题及时反馈整改。
2016年医疗不良事件2例，2017年1例，同比下降50%；2016年临床路径22%，2017年34%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％；无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故；履行对患者各种知情同意的告知率100％；术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%；手术部位的标识、识别合格率100%；手术前后诊断符合率≥95％；清洁手术切口甲级愈合率≥97％；手术安全核查率100%；三基考核合格率100%；甲级病案率≥95％（无丙级病案）；住院病历首页信息正确率≥95%；出院病历7个工作日归档率100%。
（四）、护理质量管理
1、完善护理管理改革方面
护理部根据等级医院评审条款不断修订了《临床护理常规》《护理质量检查标准》《护理工作制度及职责》《护理技术操作规范》。
2、加强临床护理方面
⑴、每个病区对已定好的病种实施临床护理路径，使用率达100%。
⑵、通过制定内、外科系统护理文书的模板，进行了专门的培训和检查后，护理文书书写体现出了专科护理特色，书写质量有了较大的提高。
3、优质护理服务方面
⑴、按照2017年制定的方案，继续在全院范围内全面推广优质护理服务，包括社区卫生服务站和供应室，5月份全院覆盖率达100%。
⑵、对每个月的实施情况进行总结分析，并于每周二对全院优质护理服务实施情况进行了专项检查。
① 每月出简报1篇。
② 完成2016年优质护理先进护理单元及优秀护士评选活动。
③ 社区卫生服务中心和供应室2017年5月全面开展优质护理服务活动。
④ 全院住院病人出院电话回访率平均达72%以上。其中甲亢科服碘病人电话回访率达75%以上。
⑤ 妇产科为患者提供个性化及特色的专科护理，对产妇进行一对一导乐陪产，缓解产妇的紧张情绪。产后为产妇免费提供红糖水。
⑥ 门诊输液室利用房间布置等对儿科患者提供快乐输液，缓解患儿对输液的紧张恐惧情绪。
⑦ 团结积极向上的手术室优秀医护团队，择期手术的术前访视率达99%。
⑧ 内儿科“包干责任制”落实到位，责任护士根据需要为新入院患者订好入院第一餐。
⑨ 内儿科利用护理品管工具QCC改良了治疗车，提升其综合应用能力，从而提高了护理工作效率和患者满意度。
⑩全院范围内开展护理QCC活动，学习和活动氛围好。
4、持续护理质量改进
⑴、强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈   
继续加强了医院三级护理安全监控网，即护理部—护士长—科安全质控护士，能够做到逐级收集护理危险因素，并每月组织召开全院护理安全讨论会，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年全院共查摆护理安全隐患21条，提出安全措施42条。有效的防范了严重护理差错的发生，全年共发生护理缺陷15起，其中护理缺点6起(内儿科4起、甲亢科1起、供应室1起）、一般护理差错7起（内儿科2起、门急诊1起、外科2起、甲亢科2起）、严重护理差错2起（门急诊1起、甲亢科1起），护理事故0起。
 ⑵、继续加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析
按照我院非惩罚性不良事件报告制度，继续加强了我院护理缺陷登记报告制度及护理投诉制度的落实，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部及科室对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。今年上报护理不良事件15件，护理投诉0起。
  ⑶、不断完善了我院护理质量检查与考核制度
护理部继续定期或不定期深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长护理质量全面交叉大检查，每月院各质控小组交叉检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和水平的提高，全年全院护理质量平均95.85分。
 ⑷、进一步加大护理质控体系网的作用
继续注重发挥科室护理质控小组的质管作用，不断强调和明确科室护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组根据各自的质控点每月进行信息交流，增强护士人人参与质量管理意识，激励护士的工作积极性和责任感，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。
   ⑸、实现护理管理工作信息化
①、护理部充分利用医院OA系统功能实现护理管理工作信息化：护士排班、护理绩效计算、护理质控持续改进、护士培训考核、各种护理台账的下发和上交等等。
②、护理部不断建立健全医院护士站病历系统和护理不良事件系统。
③、利用微信平台进行住院患者和护士满意度调查，真实、客观、全面。
④、护理部利用网络317护网进行护士培训及理论考试。
5、持续改进成效
病区管理合格率100%；护理人员理论考试合格率100%；理人员技术操作考试合格率100%；基础护理合格率为100%；特、一级护理合格率100%；护理文件书写合格率100%；急救物品完好率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100%；年护理事故发生率为0；一次性注射器、输血器毁形率100%；常规器械物品灭菌合格率100%；处理后待灭菌物品合格率98.4%；年压疮发生次数为0（备案的除外）；病人满意度96.1%；择期手术访视率99.3%；早接触率96.5%；母乳喂养率100%；（母婴同室内、无医学指征的）母婴同室率96.1%；年目标达标率100%。
（五）、药事委员会管理
1、管理方法
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范。药品供应须满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
2、持续改进和成效
药事管理委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和整改措施。定期检查分析临床用药及合理用药情况。发布临床用药信息，指导合理用药。努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。抗生素使用强度2016年38%，2017年32%;住院抗菌素使用率2016年24%，2017年21%；门诊抗菌药使用率2016年20%，2017年15%，成效明显。
（六）、感控管理
1、管理办法
以预防医院感染暴发与医院感染管理质量持续改进为宗旨，医院感染常规监测，实行医院暴发预警报告。加强医务人员手卫生的管理工作，临床医生发现发现医院感染病例能够24小时进行上报。开展环境卫生学监测，每月对重点科室进行监测，包括手术室、供应室、产房等重点科室的相关项目进行采样和监测。进行院内感染病例漏报调查，对发现漏报病例及时进行了反馈。加强环节质量控制，避免医院感染暴发事件的发生，根据各科室医院感染管理考核标准，每月对全院临床科室、重点科室进行检查。充分发挥三级感控管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准和医院感染控制与预防制度的培训，认真落实消毒隔离制度、医院感染病例报告和监测制度，避免医院感染暴发事件的发生。认真落实医院消毒隔离制度，预防医院感染的发生。规范多重耐药菌的管理，督促临床科室医生提高送检率，微生物实验室对多重耐药菌结果进行登记，感控科每天根据检测结果入科室进行检查，监督落实情况。做好重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
2、持续改进和成效
每季度进行一次检查汇总，按质量考核表进行考核评分一次，每季度出版一期医院感染简讯，对存在问题认真整改和督促落实整改。全年无医院传染病爆发流行发生；职业暴露比2016年下降40%；医护人员手卫生依从性80%（去年60%）；无菌物品合格率100%；灭菌效果合格率100%；院内感染率1%；无菌手术切口感染率小于0.5%；环境卫生与监测合格率99.2%；无菌物品一人一用灭菌执行率100%；一人一针一管一带执行率100%。
（七）、传染病管理
1、管理办法
依照《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律、法规要求，成立了传染防治领导小组，制定了各类传染病防治预案，健全了传染病防治制度，使全院传染病预防控制达到了规范化管理。严格执行疫情网络直报制度，加强了情网络设备的管理，做到专人专机专用，完善了工作制度，疫情网络直报率达到100%。加强传染病发现与登记，定时去相关科室查看门诊日志，查门诊日志登记是否齐全、规范，有无漏登，对传染病者是否填写传染病报告卡。每月底进行传染病漏报自查，发现有漏报及时补报，并作出相应处罚。重点做好以下传染病的防治工作：1. 开展肠道传染病的防控和食源性疾病的上报工作。全年设立预检分诊和肠道病门诊、发烧门诊，主要是开展以禽流感、手足口病、食源性疾病等为重点的传染病防治工作，建立发烧门诊、肠道传染病的专用登记本。2.做好 性病艾滋病初筛工作。3. 做好结核病的发现上报和转诊工作。做好突发公共卫生事件处置工作 ，每年进行一次演练，提高医务人员对突发公共事件的认识和处置能力。加强宣传培训工作， 根据不同季节传染病特点进行传染病相关知识宣传（利用宣传栏、电子屏幕、发放健康资料）等形式进行宣传，利用各类卫生日外出宣传，提高百姓各类传染病的防治知识。对全院职工进行传染病的防治知识培训测试，提高了职工对各类传染病的正确认识，增强了日常工作中的应急处理能力。
2、持续改进和成效
每季度对存在问题认真反馈整改，全部完成政府指定指标，法定传染病报告率100%，无迟报漏报现象，无重大传染病疫情发生，无重大公共卫生事件。
（八）、输血委员会管理
1、管理方法
落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，医院严禁非法擅自采血，具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。制定临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率；建立质量监测、考核和信息反馈制度；制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。定期检查血液出入库专用登记簿记录，核对、检查双签名是否符合要求。严格执行临床用血审核及管理制度。根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
2、持续改进和成效
在每季度的医疗安全质量会议上总结汇报存在的问题，认真整改，整改追踪落实到位，确保得到持续改进；输血适应证合格率≥90％；输血前五项检查率100%。

（九）、门急诊质量管理
1、管理方法
急诊专业设置合理，值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度，急诊抢救工作由上级医师进行指导或主持，提高急危重症患者抢救成功率。急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。急诊门诊医疗文书书写要规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查。
2、持续改进和成效
对发现问题及时整改，追踪落实。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；门诊病历书写格式合格率≥90％；门急诊处方合格率≥98％；申请单书写合格率≥95%；门诊病人满意度≥90%。
（十）、影像、检验管理
1、管理方法
影像方面专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。环境保护与个人防护达到标准。严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。严格执行设备专人负责与维修保养制度，做好室间质控评价工作。努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。检验方面贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。室间质控：积极参加临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
2、持续改进和成效
落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。输血室间质控达标合格；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；血、尿、便常规急诊检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时；细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；B超、内镜查完即发报告；放射科平片出报告：急诊≤30分钟，平诊≤2小时；医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％；大型X光机检查阳性率≥50％；CT检查阳性率≥60％；检验报告及时性≥90%；临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％；报告单审核率达100%。

(十一)、后勤保障
　 保障水电安全管理；做好物资计划、采购管理，确实为临床做好物资储备；加强氧气、污水处理管理；加强基础设施的维护、维修，使医院安全生产和惯性运行得到保证；强化医院环境管理，美化就医环境；强化患者送餐饮食管理；做好防火防盗防灾管理，努力创造保障有力，安全高效的医疗环境，确保医疗安全。
（十二）、信息保障
医院信息科纳入医疗质量安全管理，在网络、电脑软硬件做好采购、维护工作，尤其维护好病历运行系统、收费系统、妇幼健康信息系统、传染病网络直报系统、以及各种平台的数据汇总工作，保证运行有序有备份，为医疗安全保驾护航。
在《医疗安全管理办法》的相关条例，结合我院的实际情况，成立了医院医疗质量安全管理委员会，统领医院的医疗质量建设，协调发挥全院力量，职能科室及相关科室出台相关文件规范要求，全员学习规范要求、核心制度和诊疗常规，实行院科两级管理，科室抓好本科质控工作，各职能部门督促检查，查出问题上报质管办并反馈到相关科室进行整改，整改后落实追踪制度，确保整改落到实处，绩效办根据检查结果进行奖惩，形成了持续改进医疗质量的长效机制，使得医疗质量得到了螺旋上升，持续改进。

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