急性肾损伤的诊断分级及防治.ppt

肾脏内肾脏内科科 急性肾损伤的诊治急性肾损伤的诊治肾脏内肾脏内科科急性肾损伤急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症是一种复杂的危重症*AKI的原发病因和危险因素各异的原发病因和危险因素各异*临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭*AKI影响危重症的预后，增加死亡率影响危重症的预后，增加死亡率*AKI存在发展至慢性肾脏病的风险存在发展至慢性肾脏病的风险Rocci Z,et al.Kidney Int 2008,73:538肾脏内肾脏内科科AKI的定义的定义 肾脏的结构和功能异常，时间不超过肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常包括血、尿、组织检测、影像学异常 肾脏内肾脏内科科目前目前,国际肾脏病组织将国际肾脏病组织将ARF 改为急性肾损伤改为急性肾损伤（AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤更改的意义更改的意义:早期识别和及时干预早期识别和及时干预GFR正常正常伴肾脏损伤的标志物改变伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始开始下降下降GFR明显明显异常异常AKI与与ARFJ Am Soc Nephrol 2006,16:3149-3150.肾脏内肾脏内科科Kidney injury continuum肾脏内肾脏内科科Pathophysiology of AKI肾脏内肾脏内科科国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。肾脏内肾脏内科科Crit Care Med 2008;36(Suppl146-151.)AKI流行病学流行病学肾脏内肾脏内科科AKI全球平均院内发病率全球平均院内发病率23.2%Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1482-1493.肾脏内科肾脏内科AKI的诊断的诊断-KDIGO（2012）*48h内血清肌酐值增加内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），），或或*在发病前在发病前7天血清肌酐值较基线增高天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或倍，或*尿量尿量0.5ml/kg/h，持续，持续6小时小时Kidney Int,2012,2:19急性肾损伤的诊断标准急性肾损伤的诊断标准肾脏内科肾脏内科AKI的分期的分期-KDIGO（2012）Kidney Int,2012,2:19分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基线的基线的1.5-1.9倍或倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持续，持续6-12h2基线的基线的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h，持续，持续12h3基线的基线的3.0倍，或倍，或Scr增加至增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或开始肾替代），或开始肾替代治疗，或在小于治疗，或在小于18岁的患者，岁的患者，eGFR降至降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续，持续24h，或无尿，或无尿12h肾脏内科肾脏内科中国中国AKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率2008-2012年中国内地在年中国内地在SCI收录期刊发表有关收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共的临床研究文章共 51 篇篇篇数篇数样本总数样本总数AKI诊断诊断发生率发生率死亡率死亡率创伤并发的创伤并发的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并发的急性心衰并发的AKI11,005RIFLE38%20.4%挤压综合征并发的挤压综合征并发的AKI21,0845149自定义自定义自定义自定义2.1%41.6%28%10.1%肝脏和造血干细胞移植后的肝脏和造血干细胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手术后发生的大手术后发生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU内发生的内发生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%肾脏内科肾脏内科AKI预后预后l大量研究表明，合并AKI的患者较无AKI患者死亡率高lAKI患者死亡风险随AKI严重程度增加而升高lAKIN 1级：OR=2.2lAKIN 2级：OR=6.1lAKIN 3级：OR=8.6Nat Rev Nephrol.2011;7:209-217.肾脏内科肾脏内科AKI的诊断：需进一步研究的问题的诊断：需进一步研究的问题用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？*血肌血肌酐不敏感，不仅反映酐不敏感，不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等，还受到其分布及排泌等综合作用的综合作用的影响影响*尿量受尿量受容量状态、药物等非肾性因素影响。容量状态、药物等非肾性因素影响。AKI不同阶段是否有不同的标志物不同阶段是否有不同的标志物？肾脏内科肾脏内科l由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损，血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗后很快缓解。l尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。肾脏内科肾脏内科AKI早期诊断标记物早期诊断标记物目前有很多关于目前有很多关于AKI AKI 早期诊断标记物的研究。主要有早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin CCystatin C、KIM-1KIM-1、NGALNGAL、IL-18IL-18、Cyr61 Cyr61 等，就目前的等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对感性，并可能对AKIAKI的病因进行区分。但所有这些标记物的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是量仍是目前最可靠目前最可靠的诊断指标。的诊断指标。肾脏内科肾脏内科急性肾损伤之病因肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足全身性灌流血压不足 心源性休克,脓毒症性休克整体体液容积不足 大量失血,脱水状态有效循环血量不足 肝硬化,肾病综合症肾脏本身血流控制失调 ACEI/ARB,NSAIDs/COX II inhibitor肾脏内科肾脏内科急性肾损伤之病因肾性(Intrinsic renal)-肾实质本身受到伤害1.肾小管性：急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)为肾性AKI最常见的成因肾前性灌流不足的时间太久所引起药物的伤害所引起毒物或毒素的伤害所引起2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随着ATN发生4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿；肾脏微血管病如HUS肾脏内科肾脏内科急性肾损伤之病因肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞泌尿道管腔内的机械性阻塞泌尿道解剖学上或功能上的异常来自泌尿道外部器官或组织的压挤肾脏内科肾脏内科AKI病因及易感、危险因素危险因素易感因素脓毒血症脱水或容量不足危重症疾病高龄循环衰竭女性烧伤黑种人创伤慢性肾脏病心脏手术（体外循环）慢性疾病（心肺肝）大型手术（非心脏科）糖尿病肾毒性药物肿瘤对比剂贫血有毒的植物或动物肾脏内科肾脏内科急性肾损伤之病因药物引起的急性肾损伤Crowley et al.Clin Chest Med 2009;30:2943随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一肾脏内科肾脏内科药物急性肾损伤（D-AKI）机制肾脏内科肾脏内科血管收缩改变肾小球的血液动力学ACEiNSAIDCsA肾脏内科肾脏内科危险因素年龄大于60 动脉硬化或同时服用利尿药者;肾功能下降,血肌酐增高者;肾脏低灌注压 低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰肾脏内科肾脏内科肾性-肾小管毒性氨基甙类二性霉素B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸肾脏内科肾脏内科肾性-间质性肾炎AIN（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平）NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿剂，可卡因马兜铃酸肾脏内科肾脏内科肾性-肾小球疾病NASIDS，氨苄西林利福平锂盐青霉胺肼苯哒嗪水银海洛因干扰素环孢素他克莫司肾脏内科肾脏内科肾后性-晶体沉积阿昔洛韦MTX磺胺嘧啶磷甲酸氨苯蝶啶大量VitC麻黄碱indinavirtenofovir,肾脏内科肾脏内科渗透性静脉免疫球蛋白淀粉甘露醇对比剂肾脏内科肾脏内科D-AKI分类肾前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制剂，Cys,他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂肾性急性肾小管坏死氨基甙类，二性霉素B，对比剂，抗病毒药物，顺铂可卡因 急性间质性肾炎抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平），NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿剂，可卡因肾小球肾炎NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海洛因肾后性阿昔洛韦MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶大量VitC，麻黄碱，indinavir,tenofovir,其它渗透性静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇对比剂肾脏内科肾脏内科抗感染药相关AKIuu抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变。u早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段，也是各科医生应当掌握的基本技能肾脏内科肾脏内科机制 u抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：l免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。l直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。肾脏内科肾脏内科抗菌素引起急性肾损害抗菌素引起急性肾损害肾脏内科肾脏内科前言前言u随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一u抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变。u早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段，也是各科医生应当掌握的基本技能肾脏内科肾脏内科机制 u抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：l免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。l直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。肾脏内科肾脏内科易感因素 u高龄u肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在孤立肾、双侧肾动脉狭窄等）u近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药）u既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者u伴低钾、低镁血症u因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、器官移植及重症监护室内患者）u用药时间过长或剂量过大。肾脏内科肾脏内科分型 l量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率l量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高l长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致l药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等药物性肾损害多为前三类药物性肾损害多为前三类u药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型肾脏内科肾脏内科分类l药物过敏性间质性肾炎（AIN）l急性肾小管坏死u药物所致急性肾损伤主要包括两类肾脏内科肾脏内科分类u药物过敏性间质性肾炎（AIN）：lAIN是急性肾功能衰竭的常见病因，更是医源性急性肾衰的主要原因。有过敏体质者发生AIN的几率较高l患者可有或无全身过敏表现（如发热、关节痛、药疹、高嗜酸粒细胞血症等），肾脏表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退l患者往往有与肾功能减退不平行的低钾血症以及较重的贫血和酸中毒，还可出现糖尿l像皮肤过敏一样，除已知对某药过敏或过敏体质，临床、医生难预料AIN，关键是当使用某种药物后出现肾功能急性减退时要想到这种可能性，即使停药。l当与急性肾小管坏死鉴别困难时需肾活检协助诊断。肾脏内科肾脏内科易引起AIN的药物肾脏内科肾脏内科易引起AIN的药物肾脏内科肾脏内科分类u急性肾小管坏死：l药物引起的急性肾小管坏死一般有明确的危险因素，例如各种原因导致的绝对循环容量不足和相对循环容量不足时，肾脏灌注减少，使用易产生肾毒性的药物时，常会导致急性肾小管坏死，表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退l与AIN的区别是贫血较轻、不出现糖尿，必要时作肾活检诊断肾脏内科肾脏内科临床表现u最常见的临床表现为急、慢性肾损害伴明显肾小管功能障碍（肾性糖尿、肾小管酸中毒等）u其他少见表现包括肉眼血尿、肾病综合征、尿崩症等u除肾损害外，患者可同时出现药物热、药疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应，以及药物性肝损害、血液系统损害等肾外脏器受损表现u慢性肾损害患者还可伴发泌尿系统肿瘤肾脏内科肾脏内科抗生素相关性肾损害u内酰胺类最常导致肾损害，主要表现为急性间质性肾炎（AIN），常与药物剂量无关u甲氧西林、头孢菌素类可导致典型的急性过敏性间质性肾炎，而半合成青霉素所致AIN的过敏表现不如前者明显。部分患者因用药剂量过大或静脉滴注速度过快导致血药浓度急剧升高，药物可直接以原形随尿排出而损伤尿路黏膜，表现为镜下血尿或肉眼血尿，导致急性肾小管坏死（ATN）u喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现，以非少尿型ATN多见，也可表现为AIN，肉眼血尿少见u干扰素肾损害多发生于用药后34个月，也可发生于8个月至6年，与用药剂量及疗程无明显关系。病理类型多样，以肾小球病变为主肾脏内科肾脏内科抗生素相关性肾损害u多种氨基糖苷类药物均有肾毒性，肾毒性强度依次为新霉素妥布霉素庆大霉素卡那霉素丁胺卡那霉素链霉素，其毒性与药物剂量及疗程呈正比。其临床表现以典型非少尿型急性肾衰竭（ARF）多见，常于用药一周左右发病。病理表现为重度肾小管损伤或ATN，少数患者表现为AINu利福平相关性肾损害可导致溶血性贫血、血小板减少及少尿型ARF。病理类型以ATN最多见，另有AIN、急进性肾小球肾炎等。近年来，随着结核病发病率及复发率的升高，部分消化系统常用药中添加了含利福平成份的复方制剂，故其药源性肾损害应引起足够重视u阿昔洛韦及其同类药物口服或静脉注射此类药物均可导致肾损害，前者较为常见，多发生于给药后2448小时。轻者无明显临床症状，重者有恶心、呕吐、腰痛、少尿等表现。病理类型多为重度肾小管损伤或急性肾小管坏死（ATN），以近端肾小管内出现双折光性结晶为特征肾脏内科肾脏内科治疗u首先应停用相关药物或可以药物，避免再次应用同类药物。当难以明确致病药物时，可根据治疗需要尽量减少用药种类，并结合药物的药理特点、患者的临场表现进行综合分析，观察其停药反应。加强支持治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透析治疗u数情况下，尤其是怀疑ATN时，停药2周内肾功能应出现好转，表现为尿量增多、血肌酐开始下降、如同时伴明确过敏反应（如药物热、过敏性皮炎、外周血嗜酸细胞增多等）而停用致病药物数日后肾功能未改善、肾衰竭过重，且病理提示可能发生AIN，可予泼尼松30-40mg/d短疗程治疗，可能改善症状并加速肾功能恢复u有国外学者报告面对应用糖皮质激素2周后仍无缓解迹象或肾衰竭进行性恶化、肾活检提示无或仅有轻度间质纤维化的AIN患者，加用免疫抑制剂可能有助于改善肾功能。但对于未控制的严重全身性感染，糖皮质激素可能促进感染播散，须谨慎考虑是否应用。肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障u对于已知存在肾功能减退的患者，医生在临床用药过程中应、注意一下几个问题l肾功能损害会影响药物吸收、分布、代谢和肾脏清除，从而使药物在体内的的蓄积产生肾脏、肝脏、骨髓和神经系统等毒性，如内酰胺类抗生素的血药浓度增高可引起神经系统损害，表现为意识改变、嗜睡、锥体外系症状。红霉素、氯霉素会引起肝毒性，链霉素引起耳毒性以及大剂量青霉素可引起惊厥等l低蛋白血症患者，常规药物用了可导致较高的游离药物浓度，可增加治疗窗窄的药物毒性。l酸中毒等病理生理状况可降低或增加药物的蛋白结合力，从而增加或降低游离药物浓度，而增加毒性肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障u因此，临床医生在使用药物之前，应对患者的症状、体征、肾脏病类型、肾功能状况以及血清白蛋白水平进行全面评估，了解拟使用药物的药代动力学，然后根据肌酐清除率或估测肾小球滤过率（eGER）对药物的初始剂量和维持量进行调整，这是保证安全用药的重要手段。肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障l一般根据药物血浆半减期（t1/2）和患者肌酐清除率，决定用药剂量和方法l计算药物剂量调整因子（Q）Q=1-fe（1-1/患者Scr）lfe是药物经肾脏排泄的百分数，可从药理学书籍获得；Scr的单位是mg/dll如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为“肾功能正常时的用药间隔/Q”l这种方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容易引起毒副作用u慢性肾病患者肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障l临床工作中，为了杀灭致病微生物，往往希望血中维持一定的抗菌药物浓度，因此更合理的方法是调整每次给药剂量，而不改变用药间隔：肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量Ql若同时选择更改剂量和间隔，假设已经选定用药间隔，则每次的剂量可以用下面公式计算：每次用药剂量=肾功能正常时的剂量Q选定的用药间隔/正常用药间隔u慢性肾病患者肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障l老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标。由于多数药物在肝脏灭活，在肾脏清除，肾衰竭时若伴有肝功能不全者，则更应减量l肾脏参与了大多数抗生素的排泄，CKD患者在应用抗生素时必须进行剂量调整，例如氨基糖甙类、青霉素类等。有些药物大部分经肾外排泄，剂量不需要调整，例如红霉素、林可霉素、氯霉素、头孢哌酮和头孢曲松钠主要由肝胆系统代谢排泄，在严重肾功能减退时，血药浓度不致明显增高，半衰期无延长，且药物本身毒性小，故不需调整剂量u慢性肾病患者肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障l分子量小于500道尔顿的药物可以自由通过普通透析膜，蛋白结合率大于90%或药物分布容积很大的药物难以通过血液透析清除。高通量透析能清除分子量较大的药物。可以通过选择大面积透析器、提高血流速和透析液流速、延长透析时间来提高药物的清除率。对于非蛋白结合的药物，透析清除率可以计算为：透析清除率=尿素清除率60/药物分子量u维持性透析患者肾脏内科肾脏内科合理药物剂量调整是保障l高通量透析时，由于透析器的膜孔径较大，而大多数药物的分子量小于1500道尔顿，因此药物清除主要和药物的分布容积及蛋白结合率有关，也和透析能达到的Kt/V有关l由于持续肾脏替代治疗（CRRT）常使用高通量滤过器，影响CRRT对药物清除的因素和普通高通量透析相似，由于药物清除与尿素清除成比例，可用尿素清除率估计药物清除率u维持性透析患者肾脏内科肾脏内科结语u肾功能受损影响药物的吸收、分布、代谢和清除，由此会引起的机体多系统并发症。因此，要根据药物的药代动力学特点和肾功能进行药物剂量调整l最安全的药物调整方法是参考药物治疗学专著l对于新药或专著中没有涉及的药物可参阅相关文献l如果上述方法无效，可用公式推算肾脏内科肾脏内科谢谢肾脏内科肾脏内科易感因素 u高龄u肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在孤立肾、双侧肾动脉狭窄等）u近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药）u既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者u伴低钾、低镁血症u因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、器官移植及重症监护室内患者）u用药时间过长或剂量过大。肾脏内科肾脏内科分型 l量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率l量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高l长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致l药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等药物性肾损害多为前三类药物性肾损害多为前三类u药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型肾脏内科肾脏内科分类l药物过敏性间质性肾炎（AIN）l急性肾小管坏死u药物所致急性肾损伤主要包括两类肾脏内科肾脏内科病人易感因素肾脏内科肾脏内科肾脏易感因素肾脏血流量大毛细血管网丰富肾小管分泌重吸收药物肾脏逆流倍增肾乳头浓度大尿pH影响药物溶解肾小管上皮细胞酶活性肾脏内科肾脏内科急性肾损伤的处理原则ADQI 2004 年在意大利年在意大利Vicenza 举行第四次会举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下 一级一级防治防治 二级防治二级防治肾脏内科肾脏内科一级防治 是指原有或无慢性肾脏病（是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没）病人，没有急性肾损伤（有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。发生率的临床措施。肾脏内科肾脏内科一级防治（1）尽可能避免使用肾毒性药物；）尽可能避免使用肾毒性药物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；肾脏内科肾脏内科一级防治（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（）的发生率（I、B 级），等张碳酸级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口级），但口服效果差（服效果差（C 级）；级）；肾脏内科肾脏内科一级防治（4）危重病人预防）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液时，胶体溶液并不优于晶体溶液（并不优于晶体溶液（A级）；级）；（5）及时有效的）及时有效的ICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKI发生率。发生率。肾脏内科肾脏内科肾脏内科肾脏内科二级防治是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤次损伤，预防，预防的目标是防止初次损伤的二的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的我们临床常规说的治疗治疗。肾脏内科肾脏内科二级防治（1）必须避免低血压（）必须避免低血压（SAP80mmHg），），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。等。肾脏内科肾脏内科二级防治调节氧化应激，改善肾功能调节氧化应激，改善肾功能肾肾替代治疗（替代治疗（renal replacement therapy，RRT）是严重）是严重AKI的主要治疗措施，的主要治疗措施，方法方法主要模仿已成形的终末期肾病（主要模仿已成形的终末期肾病（ESRD）的的RRT。但。但AKI患者血流动力学更不稳定，患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的需要更多的液体摄入，这些均需要不同的治疗模式。治疗模式。肾脏内科肾脏内科目前目前AKI尚无特效的治疗方法，主要从下面尚无特效的治疗方法，主要从下面四个方面以达到冶疗目的。包括：四个方面以达到冶疗目的。包括：1 1 预防预防AKIAKI发生；发生；2 2 治疗引起治疗引起AKIAKI的原发病；的原发病；3 3 减轻减轻AKIAKI的严重性，降低死亡率；的严重性，降低死亡率；4 4 缩短缩短AKIAKI的病程。的病程。AKIAKI具体的治疗措施具体的治疗措施肾脏内科肾脏内科一一 治疗引起治疗引起AKIAKI的原发病的原发病肾脏内科肾脏内科应及时补充液体，扩充血容量，应及时补充液体，扩充血容量，-常用晶体溶液常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液平衡盐溶液、林格氏液)，-胶体液胶体液(白蛋白、血浆等白蛋白、血浆等)。监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。止心衰。肾前性肾前性AKI的治疗的治疗肾脏内科肾脏内科抗感染治疗抗感染治疗抗休克治疗抗休克治疗清除病灶清除病灶 其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)(ATN)的病因治疗的病因治疗肾脏内科肾脏内科(1)停用过敏的药物停用过敏的药物(2)糖皮质激素：一般主张用泼尼松糖皮质激素：一般主张用泼尼松20 30 mgd，用，用23周逐渐减量撤药。周逐渐减量撤药。若发热、皮疹明显者，也可经静脉短若发热、皮疹明显者，也可经静脉短 期试用地塞米松或甲基泼尼松。期试用地塞米松或甲基泼尼松。急性间质性肾炎致AKI的病因治疗肾脏内科肾脏内科根据不同病因采用不同的治疗方案，以控根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。可选择性应用：制急性活动性病变。可选择性应用：甲基泼尼松龙、泼尼松，甲基泼尼松龙、泼尼松，环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸、霉酚酸酯酯丙种球蛋白，丙种球蛋白，血浆置换、免疫吸附。血浆置换、免疫吸附。急性肾小球疾病的病因治疗急性肾小球疾病的病因治疗肾脏内科肾脏内科目的：目的：解除梗阻并预防感染，解除梗阻并预防感染，改善并尽可能恢复肾功能改善并尽可能恢复肾功能措施：措施：引流手术引流手术 造瘘术造瘘术肾后性肾后性AKIAKI的病因治疗的病因治疗肾脏内科肾脏内科AKIAKI的对症治疗的对症治疗营养支持营养支持纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱并发症治疗并发症治疗(心衰，消化道出血，感染等）心衰，消化道出血，感染等）肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏内科肾脏内科AKI肾脏替代治疗的目标肾脏替代治疗的目标维持体液，电解质，酸碱的稳定；预防肾脏的进一步损伤；允许肾脏恢复功能；使其他的治疗（如：抗生素，营养支持）不受限制，不出现并发症；肾脏内科肾脏内科AKI肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机AKI透析治疗的最佳开始时机尚未达成一致意见（无大规模无大规模RCT研究研究）；近年越来越多的研究提示，早期开始（I期或II期）RRT治疗可改善危重患者的预后，而在III期行RRT则难以改善预后。肾脏内科肾脏内科AKI肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征AKI-KDIGO 指南指南AKI-NICE 指南指南5.1.1:当出现威胁生命的容量、电解质和酸碱平衡紊乱时，紧急开始肾脏替代治疗（未分级）1.5.8出现以下对药物治疗无反应的情况时应该立即开始肾脏替代治疗：高血钾，代谢性酸中毒，尿毒症的症状或并发症（如心包炎或脑病），液体超负荷，肺水肿5.1.2:决定开始肾脏替代治疗时应该综合考虑临床情况、可被RRT改善的临床表现以及实验室结果的趋势，而不是单独参考尿素氮和肌酐值（未分级）1.5.9决定开始肾脏替代治疗时应该综合考虑患者的整体情况，而不是单独参考尿素氮、肌酐或血钾值KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.KI 2012NICE clinical guideline 169,2013肾脏内科肾脏内科AKI肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征l透析指征：透析指征：1 1难于纠正的重度酸中毒难于纠正的重度酸中毒 2 2高钾血症高钾血症 3 3容量负荷过重容量负荷过重 4 4出现多器官衰竭出现多器官衰竭 5 5出现其他合并症出现其他合并症Lancet 2012;380:756-766.肾脏内科肾脏内科AKI肾脏替代治疗肾脏替代治疗AKI不仅要关注患者的短期病死率，还要最不仅要关注患者的短期病死率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT 对对患者预后有直接影响。关于透析时机、透患者预后有直接影响。关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择仍是目前析剂量、透析方式的选择仍是目前AKI 临临床研究的重点。床研究的重点。肾脏内科肾脏内科AKI生物治疗进展生物治疗进展血管扩张剂血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗剂有助于扩张血管剂有助于扩张血管修复内皮细胞功能修复内皮细胞功能：生长因子：生长因子降低白细胞与内皮细胞的相互作用降低白细胞与内皮细胞的相互作用：IL-10IL-10、PAFPAF拮抗剂拮抗剂减少肾小管阻塞减少肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸增加肾小管上皮细胞修复功能增加肾小管上皮细胞修复功能：BMP-7BMP-7、HGFHGF肾脏内科肾脏内科小结AKIAKI更确切的命名将逐渐取代过去更确切的命名将逐渐取代过去ARFARF的概念；的概念；明确明确 AKI AKI 定义和诊断标准有助于早期诊断，改善定义和诊断标准有助于早期诊断，改善和提高对和提高对AKIAKI的治疗的治疗;药物临床上的治疗效果并不理想，有待于小管上药物临床上的治疗效果并不理想，有待于小管上皮细胞修复的药物皮细胞修复的药物。早期的预防尤为重要。早期的预防尤为重要;治疗上仍以治疗上仍以RRTRRT为主为主,有关有关RRTRRT的适宜时机、治疗模的适宜时机、治疗模式选择标准及合理的治疗剂量和频率等问题仍需式选择标准及合理的治疗剂量和频率等问题仍需进一步研究。进一步研究。肾脏内肾脏内科科