Mile'sDixonHartmann术式区别.pptx

吉林大学第一医院吉林大学第一医院胃肠外科护理平台胃肠外科护理平台任任 辉辉历史与现状1885年年 1908年年 1939年年KraskeMilesDixonCompany LogoHartmann1931年年 Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。定义定义 直直肠肠癌癌是是指指从从齿齿状状线线至至直直肠肠乙乙状状结结肠肠交交界界处处之之间间的的癌癌。是是消消化化道道最最常常见见的的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤之一。切切除除的的范范围围包包括括癌癌肿肿、足足够够的的两两端端肠肠段段、已已侵侵犯犯的的临临近近器器官官的的全全部部或或部部分分、四四周周可可能能被被浸浸润润的的组组织织及及全直肠系膜和淋巴结。全直肠系膜和淋巴结。低位低位距肛门距肛门5cm5cm以内以内中位中位距肛门距肛门5cm-10cm5cm-10cm高位高位距肛门距肛门10cm10cm以上以上直肠癌直肠癌部位划分部位划分 直肠是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成），在盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平时处于关闭状态。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下部膨大成直肠壶腹。直肠的黏膜形成上、中、下3个半月状的横行皱襞，叫直肠横襞。直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；素饮食；直肠慢性炎直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血8090%8090%，便，便频频6070%6070%，便细，便细40%40%，粘液便，粘液便35%35%，肛门疼痛，肛门疼痛20%20%，里急后重，里急后重20%20%，便秘，便秘10%10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。及恶液质。0 0期：期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移癌局限于粘膜层，无淋巴结转移 期：期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移 期：期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移 期：期：淋巴结有转移淋巴结有转移 期：期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移 大便潜血：大便潜血：无症状阳性率无症状阳性率1%1%以上。以上。直直肠肠指指检检：为为诊诊断断直直肠肠癌癌的的最最重重要要方方法法，因因我我国国直直肠肠癌癌约约75%75%为为低低位位，指指检检可可触触及及，指指检检需需描描述述癌癌肿肿部部位位、距距肛肛缘缘距距离离、肿肿瘤瘤大大小小、范范围围、固固定程度和与周围脏器关系。定程度和与周围脏器关系。内内镜镜检检查查：包包括括直直肠肠镜镜、乙乙状状结结肠肠镜镜及及纤纤维维结结肠肠镜镜，不不仅仅直直视视下下可可肉肉眼眼诊诊断断，而而且且可可取取活活检检；直直肠肠癌癌诊诊断断明明确确后后仍仍需需行行纤纤维维结结肠肠镜镜检检查查，以以排排外多发癌可能，其发生率为外多发癌可能，其发生率为5%10%5%10%。肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查：CEA(carcinoembryonic antigen)CEA(carcinoembryonic antigen)为目前公认的具有术为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEACEA水平与水平与DukesDukes分期分期正相关；正相关；CEACEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%95%以以上上 钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内腔内B B超检查：超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部腹部CTCT检查：检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。为临床常用的检查方法。腹部超声检查：腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；切切除除范范围围：癌癌肿肿及及足足够够的的两两端端肠肠段段，已已侵侵犯犯的的邻邻近近器器官官全全部部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。足够充分的原发灶切除足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（直肠系膜全切除（TMETME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口待梗阻解除后，再行切除术。待梗阻解除后，再行切除术。根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。能力等因素综合判断。直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。实际情况选择联合切除。局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。部切除。腹腹会会阴阴联联合合直直肠肠癌癌根根治治术术（MileMiles s术术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。切切除除范范围围：乙乙状状结结肠肠远远端端、全全部部直直肠肠，肠肠系系膜膜下下动动脉脉及及区区域域淋淋巴巴结结、全全直直肠肠系系膜膜，肛肛提提肌肌、坐坐骨骨直直肠肠窝窝内内脂脂肪肪，肛肛管管及及肛肛门门周周围围直直径径约约5cm5cm皮皮肤肤、皮皮下下脂脂肪肪及及括括约约肌肌，左左下下腹腹永永久久性性乙乙状状结结肠肠单单腔腔造瘘。造瘘。在此录入l分为一般根治术和扩大根治术分为一般根治术和扩大根治术l切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久性乙于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。状结肠单腔造口。l扩大根治术则包括扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织，一般根治术包括所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除术术（直直肠肠癌癌前前切切除除术术，DixonsDixons术术）：适适用用于于齿齿状状线线以以上上5cm5cm的的直直肠肠癌癌，也也有有更更近近距距离离的的直直肠肠癌癌；在在行行根根治治性性手手术术原原则则基基础础上上，要要求求切切除除癌癌肿肿远远端端3cm3cm以以上上，但但术术后后可可能能存存在在控控便便困困难难等等，近近期期有有行行J J型型贮贮袋袋手手术术，但但疗疗效效待评价。待评价。（1 1）进腹）进腹（2 2）游离保护输尿管）游离保护输尿管（3 3）游离乙状结肠）游离乙状结肠（4 4）游离结肠）游离结肠（5 5）切除病变肠管，移去标本）切除病变肠管，移去标本（6 6）结直肠吻合）结直肠吻合（7 7）冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管）冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管（8 8）关腹）关腹经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除、近近端端造造瘘瘘、远远端端封封闭闭术术（HartmannHartmann术术）：适适用用于于全全身身情情况况差差，不不能能耐耐受受milesmiles术术或或合合并并急急性性肠肠梗梗阻阻不不宜宜行行DixonDixon手术的病人。手术的病人。后后盆盆腔腔脏脏器器清清扫扫或或全全盆盆腔腔清清扫扫术术：前前者者适适用用于于子子宫宫侵侵犯犯，一一并并切切除除子子宫宫，后后者者适适用用于于膀膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。根据造口的方式根据造口的方式端端式式造造口口：切切除除病病变变肠肠段段后后，将将近近端端肠肠管管拉拉至至腹腹壁壁外外，粘粘膜膜外外翻翻并并与与腹腹壁壁缝缝合合。远远端端多多缝缝闭闭后后固固定定在在腹腹腔腔内内。常常见见于于MilesMiles手术和手术和HartmannHartmann手术。手术。袢袢式式造造口口：将将一一段段肠肠道道经经切切口口拉拉至至腹腹壁壁表表面面，用用支支撑撑棒棒防防止止缩缩回回腹腹腔腔，支支架架通通常常放放置置5 5天天，横横向向切切开开肠肠壁壁，粘粘膜膜外外翻形成两个开口。翻形成两个开口。根据造口目的根据造口目的永永久久性性：手手术术无无法法进进行行肠肠道道连连续续性性的的重重建建，造造口口用用于于替替代代替替代代肛肛门门以以排排泄泄肠内容物。肠内容物。见于见于MilesMiles手术和部分手术和部分HartmannHartmann手术手术 临临时时性性：暂暂时时性性转转流流肠肠内内容容物物，以以使使远远端端的的肠肠管管得得以以休休息息或或愈愈合合。常常见见于于回肠造口、横结肠造口、回肠造口、横结肠造口、部分部分HartmannHartmann手术。手术。