急性肾损伤与血液净化治疗.ppt

急性肾损伤急性肾损伤与血液净化治疗与血液净化治疗 多种病因引起的短时间（几小时至多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然下降而出现的临床几天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征综合征:GFR下降，伴有氮质废物潴留，下降，伴有氮质废物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。并发症。定义定义肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-（肾小球（肾小球毛细血管内胶体渗透压毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）肾小囊囊内压）发病机制及病理生理发病机制及病理生理(一一)肾前性肾前性AKI:肾实质血流灌注减少，肾实质血流灌注减少，55%,可逆可逆l有效血容量不足有效血容量不足l心排量降低心排量降低l全身血管扩张全身血管扩张l肾动脉收缩肾动脉收缩l肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损解剖部位分类解剖部位分类l肾血管疾病肾血管疾病大血管病变大血管病变肾微血管疾病：肾微血管疾病：TTPTTP、DICDIC、溶血尿毒综合征；、溶血尿毒综合征；血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）肾小球肾炎肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵润过敏、感染、肿瘤侵润l急性肾小管坏死急性肾小管坏死缺血性、外源性毒素、内源性毒素缺血性、外源性毒素、内源性毒素（二）肾性（二）肾性AKI：40%cellular mechanisms of ATNVaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.（三）肾后性（三）肾后性AKI：5%l双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻尿路功能性梗阻尿路功能性梗阻尿路腔内梗阻尿路腔内梗阻尿路腔外梗阻尿路腔外梗阻历史历史l19511951年，年，Homer W Smith首次提出首次提出ARFARF的的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。原则。Kidney injury continuum1.1.研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。不良预后相关。2.2.衰竭衰竭（failure）一词不如损伤一词不如损伤（injury）更能更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。及干预。lRenal来源于拉丁文，与来源于中古英语的来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受。受。急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）替代）替代ARFARF19901990年年AKIAKI首次出现于文献中。首次出现于文献中。20022002年，急性透析质量指导组年，急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制制定了定了AKI的的“RIFLE”分层诊断标准分层诊断标准20052005年，急性肾损伤网络年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识定了新的急性肾损伤共识临床表现临床表现l与病因和所处与病因和所处AKI分期不同有关分期不同有关肾功能严重减退：肾功能严重减退：乏力、纳差、消化道症状、乏力、纳差、消化道症状、瘙痒、尿量减少或尿色加深瘙痒、尿量减少或尿色加深急性左心衰：急性左心衰：气急、呼吸困难气急、呼吸困难 查体：查体：水肿、肺部啰音、颈静脉怒张水肿、肺部啰音、颈静脉怒张ATNl起始期：起始期：可逆可逆l维持期：维持期：7-14天天尿量改变尿量改变消化道症状消化道症状呼吸系统呼吸系统:急性肺水肿和感染急性肺水肿和感染循环系统循环系统尿毒症脑病尿毒症脑病血液系统血液系统水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱l恢复期：恢复期：数月数月 GFR逐渐升高逐渐升高 少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常 部分遗留肾脏结构和功能损伤部分遗留肾脏结构和功能损伤辅助检查辅助检查 5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒l尿液检查尿液检查肾前性：肾前性：少量透明管型少量透明管型ATN：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿渗透压渗透压350mOsm/L;尿渗尿渗/血渗血渗1%;少量尿蛋白少量尿蛋白肾小球肾炎：肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿大量蛋白尿、血尿肾后性：肾后性：少量蛋白尿、血尿少量蛋白尿、血尿l肾活检：肾活检：明确肾性明确肾性AKN病因病因l影像学检查：影像学检查：超声检查超声检查逆行性或静脉肾盂照影逆行性或静脉肾盂照影CT、MRI、放射性核素检查、肾血管照影、放射性核素检查、肾血管照影诊诊 断断RIFLE分级诊断标准分级诊断标准 RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将AKI分为3个等级：危险危险（risk）、损伤）、损伤（injury）和衰竭（衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（肾功能丧失（loss）和终末期肾病终末期肾病（ESRD）。-ADQI(急性透析质量指导组)Bellomo R,Ronco C,et al.Crit Care,2004,8:R204-R212l局限性：诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。AKI的诊断及分级标准的修订的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN(AKIN(急性肾损伤网络急性肾损伤网络)在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLERIFLE基础上对AKIAKI的诊断及分级标准进行了修订。修订后修订后AKI诊断标准诊断标准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L)，或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。Mehta RL,Kellum JA,et al.Crit Care,2007,11:R31RiskInjuryFailureAKI分期与分期与RIFLE的区别的区别1.1.去掉了去掉了L L和和E E两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKIAKI的严重的严重性无关，属预后判断；性无关，属预后判断；2.2.去掉了去掉了GFRGFR的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFRGFR是困难而是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR GFR 变化；变化；3.3.ScrScr绝对值增加绝对值增加26.4umol/L26.4umol/L（0.3mg/dl0.3mg/dl）可作为）可作为AKI-1期的诊断依据。期的诊断依据。Scr和尿量在和尿量在AKI诊断中的缺陷诊断中的缺陷1.1.血肌酐和尿量是目前血肌酐和尿量是目前AKIAKI分期的依据。分期的依据。2.2.血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFRGFR，还，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。受到其分布及排泌等综合作用的影响。3.3.尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。响。AKI的的“肌钙蛋白肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。Vaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.目目前前的的基基础础研研究究及及少少量量临临床床研研究究标标明明，这这些些指指标标可可能能有有更更好好的的敏敏感感性性，并并可可能能对对AKIAKI的的病病因因进进行行区区分分。但但所所有有这这些些标标记记物物尚尚属属于于研研究究阶阶段段，距距临临床床应应用用仍仍有有一一段段距距离离，血血肌肌酐酐和和尿尿量量仍仍是是目目前前最最可靠的诊断指标。可靠的诊断指标。Vaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.AKI的治疗的治疗 治疗原则：治疗原则：快速识别和纠正其可逆快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质、酸碱平衡。电解质、酸碱平衡。l病因治疗：病因治疗：尽早纠正可逆病因、早期干预治疗尽早纠正可逆病因、早期干预治疗肾前性肾前性AKI:AKI:容量复苏容量复苏停用影响肾血流灌注或肾毒性药物停用影响肾血流灌注或肾毒性药物肾后性肾后性AKI:AKI:解除梗阻解除梗阻肾性肾性AKI:AKI:肾小球肾炎：肾小球肾炎：免疫抑制免疫抑制ATN:ATN:停用可疑药物、糖皮质激素治疗停用可疑药物、糖皮质激素治疗l对症支持治疗对症支持治疗l营养支持：营养支持：能量：能量：35kcal/kg;protein:0.8g/(kg.d)l维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒补液量：显性失液量补液量：显性失液量+非显性失液量非显性失液量-内生水量内生水量 （前一日尿量（前一日尿量+500ml）l抗感染抗感染l血液净化治疗血液净化治疗 通通过过体体外外技技术术清清除除体体内内过过多多的的水水分分及及血血中中代代谢谢废废物物、毒毒物物、自自身身抗抗体体、免免疫疫复复合合物物等等致致病病物物质质，同同时时补补充充人人体体所所需需的的电电解解质质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。ARI血液净化指征血液净化指征一般指征一般指征急性肺水肿，对利尿剂无反应急性肺水肿，对利尿剂无反应 血钾血钾6.5mmol6.5mmolL L 高分解代谢状态：高分解代谢状态：BunBun每日上升量每日上升量9mmol9mmolL L Cr Cr超过超过176umol176umolL L，血钾每日上升量，血钾每日上升量1.0mmol1.0mmolL L 无高分解代谢状态，无尿无高分解代谢状态，无尿2 2日或少尿日或少尿4 4天以天以上上出现尿毒症症状。出现尿毒症症状。血清血清HCO313mmolHCO313mmolL,L,或或PH7.2PH 6 mmol/L，ECG有高钾表现。有高钾表现。紧急指征紧急指征l严重高钾血症，严重高钾血症，K 7.2 mmol/L，或有严重，或有严重心律失常心律失常l急性肺水肿，对利尿剂无反应急性肺水肿，对利尿剂无反应l严重代谢性酸中毒，血严重代谢性酸中毒，血PH7.2AKI的预后的预后继继发发于于肾肾前前性性因因素素的的AKIAKI，如如能能及及时时诊诊断断和和治治疗疗，预预后后最最好好，肾肾功功能能可可恢恢复复到到基基线线水水平平，死死亡率亡率10%10%。继发于继发于肾后性因素肾后性因素的的AKIAKI也常有良好的预后。也常有良好的预后。继继发发于于肾肾性性因因素素的的AKIAKI预预后后较较差差，病病死死率率30%-30%-80%80%。发发生生于于CKDCKD基基础础上上的的AKIAKI转转归归较较差差，肾肾功功能能很很难难完完全全恢恢复复到到基基线线水水平平，严严重重者者可可能能需需要要长长期期透透析治疗。析治疗。血液净化模式血液净化模式血透血透血滤血滤透析滤过透析滤过血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流全血全血/血浆吸附血浆吸附腹透腹透根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性持续性持续性血液净化机制血液净化机制l水分清除（超滤）水分清除（超滤）渗透：渗透：渗透压差渗透压差对流：对流：静水压差静水压差血液净化机制血液净化机制l溶质清除溶质清除弥散弥散 Diffusion对流对流 Convection吸附吸附 Adsorption分离分离 Separation2024/5/4 周六周六透析器透析器透析液流入端透析液流入端中空纤维束中空纤维束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶质通过中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转运壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。弥散弥散l应用于透析（应用于透析（dialysis）中）中l经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由度，最终，分子由高浓度高浓度一侧转运至一侧转运至低浓度低浓度一侧。一侧。l驱动力：化学浓度差驱动力：化学浓度差弥散清除率弥散清除率l与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差及与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差及膜面积有关。膜面积有关。l对血液中小分子溶质（对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的分子溶质的浓度浓度高，膜内外浓度差大，其次，同高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质样的膜对小分子溶质阻力阻力小小对对 流流l应用于血液滤过（应用于血液滤过（hemofiltration）中）中l人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分l溶质的清除量：溶质的清除量：静水压差静水压差、半透膜对水的通透、半透膜对水的通透性（性（超滤系数超滤系数）、半透膜对溶质的通透性（）、半透膜对溶质的通透性（筛筛系数系数）吸吸 附附l溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果l应用于血液灌流等模式中应用于血液灌流等模式中HA330 树脂吸附示意图树脂吸附示意图吸附的清除率吸附的清除率l对某些溶质或特定溶质起作用对某些溶质或特定溶质起作用l与溶质浓度关系不大与溶质浓度关系不大l与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关有关分离分离l利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内。分离，血细胞回输体内。血浆置换血浆置换血浆分离吸附血浆分离吸附血液净化的起源及发展史血液净化的起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史l上述模式统称上述模式统称连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连，包括所有缓慢、连续性清除溶质和水分，续性清除溶质和水分，对对脏器功能脏器功能起支持起支持作用的作用的的血液净化技术。的血液净化技术。连续性血液净化疗法连续性血液净化疗法 特点特点 l持续的血液净化持续的血液净化治疗时间治疗时间(24hr)(24hr)l缓慢的血液净化缓慢的血液净化l尽可能地模仿肾脏功能尽可能地模仿肾脏功能CRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗-连续性血液净化治疗（）连续性血液净化治疗（）肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是：营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 ARDS ARDS时改善呼吸功能时改善呼吸功能 多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡组组成原成原则则：应应根据人体根据人体细细胞外液胞外液电电解解质质成分，再成分，再加上加上缓缓冲液冲液进进行配制，使其所含行配制，使其所含电电解解质质与与血血浆电浆电解解质质基本一致。基本一致。成分种成分种类类成分成分浓浓度度pH值值渗透渗透压压血液净化抗凝治疗的目的血液净化抗凝治疗的目的 维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而引起的血液丢失避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性提高血液净化的生物相容性 合理选择血液净化的抗凝治疗方案，是提高血液合理选择血液净化的抗凝治疗方案，是提高血液净化治疗质量的重要环节净化治疗质量的重要环节 抗凝方式抗凝方式l1.肝素：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速肝素：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和；出血发生率高，血小板减少。中和；出血发生率高，血小板减少。l2.低分子肝素：出血危险小；半衰期长，鱼低分子肝素：出血危险小；半衰期长，鱼精蛋白不能中和精蛋白不能中和l3.无抗凝剂：活动性出血无抗凝剂：活动性出血l4.局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠通过络合钙局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠通过络合钙抗凝抗凝C CBPBP的优点的优点强大的净化效应强大的净化效应:多种原理清除溶质（多种原理清除溶质（弥散、对流、吸附），弥散、对流、吸附），能清除大量炎症介质能清除大量炎症介质24h24h连续清除，代谢废物的清除量明显增加。连续清除，代谢废物的清除量明显增加。CBP:缓慢、持续的血液净化。缓慢、持续的血液净化。血流量小：维持稳定的体重和循环血容量，血流量小：维持稳定的体重和循环血容量，从从而避免发生低血压和心排血量降低而避免发生低血压和心排血量降低,维持肾灌维持肾灌注量，促进肾功能恢复。注量，促进肾功能恢复。治疗脑水肿、顽固性全身水肿治疗脑水肿、顽固性全身水肿调节温度平衡调节温度平衡 内环境影响小内环境影响小 缓慢纠正酸碱失衡、电解质紊乱。缓慢纠正酸碱失衡、电解质紊乱。营养补充营养补充*CRRT为营养治疗准备了为营养治疗准备了“空间空间”和和“时间时间”*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷