医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准.doc

医院
临床科室医疗质量考核内容及评分标准
（试 行）
医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节，为患者提供全方位的优质服务。
说明：1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自2017年元月1日起执行，年终汇总；
2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；
3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。
4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。

考核评分项目
分值
考核内容
考核检查办法
扣分理由
得分
医疗质量
组织与管理
10分
1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。
1、提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣2分，无记录扣或不齐全扣1分。
2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣1分，指南不及时更新扣1分。

核心制度
1、首诊负责制
5分
1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。
2、履行首诊职责。
有推诿病人1例扣5分。检查发现未履行首诊职责1次扣2分

2、三级医师查房制度
7分
各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。

3、疑难危重病例讨论制度
5分
普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。
查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。

4、急危重病人抢救制度
5分
1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；3、医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术；4、可是有急危重抢救记录
现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口2分；无急危重抢救记录扣一分

5、分级护理制度
5分
1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；2、护理级别与医嘱单一致；
查看2位病人、抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分；现场查看病人及护理记录，一处不符合要求扣2分

6、死亡病例讨论制度

2分

住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。

查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分

7、术前讨论制度（外科）
8分
对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定
查手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣5分，无医师签字每例扣2分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣5分。

8、查对制度
6分
1、有患者身份识别要求和流程；2、发药、注射、输液等必须严格执行“四查八对”；3瓶签上注明住院号、床号、姓名、药名、剂量；4、发药、注射、输液、标本采集等查对无误

现场检查，未做到一项扣1分；提问相关科室医务人员对查对制度和内容的知晓程度，回答不全扣1分

9、会诊制度
5分
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
查看会诊单；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣1分。

10、新技术准入制度
2分
拟开展新技术、新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性、效益性；每年初拟开展新技术、新项目的科室，负责人认真填写《医疗新技术临床应用申请表》后报医务科，由医务科上报医院领导班子或院委会审核；临床科室务必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适应症，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗。
不按规定擅自开展新技术的扣1分

11、手术分级制度
3分
第二、三、四级手术在住院部进行的必须做到：完成在院病历的各项记录；术前手术和麻醉知情同意及签字；三级医师查房；科主任查房；术前讨论；完善各项基本检查和相关的特殊检查；主刀须具备副主任医师以上职称并符合相应的医疗技术范围，主治医师主刀须在上级医师直接指导下开展手术。术后按规定完成各项医疗记录
不执行手术分级管理制度的扣1分

12、医患沟通制度

5分

1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录；2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或家属有书面记录及签名；3、医患沟通记录规范，记录完整，签字齐全

1、未履行告知义务，检查发现一次扣5分；2、未签署知情同意书扣5分，填写不规范一处扣2分，3、无医患沟通记录扣5分，不齐全、不完整扣1分

13、转科转院制度
2分
当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专科治疗时可转科治疗；如需转院诊治，由科主任提出，报请医务科批准；主管医生转院前准备好出院小结；转院应征求患者及家属意见并签字，向其交待注意事项、安排好患者交通；转院时联系救护车运送患者，必要时科室安排人员陪同护送；转诊患者应填写《双向转诊单》
不按照规定流程擅自转院或未填写相关记录的扣1分

14、临床用血管理制度
3分
学习、执行《输血管理制度》，符合输血适应症；执行输血分级申请及审批；履行输血知情同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写；输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按规定书写，病程有记录。
未按要求执行扣2分；无输血同意书扣2分，填写不规范一处扣1分，申请单不规范扣1分，病程无记录扣3分。

15、交接班制度
3分
交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交班
早交班无上级医师参加扣1分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。未对危急值进行交班1例扣0.5分

16、病历书写

按照《唐河刘岗医院病历质量考评细则》执行
每月定期通报，分值另列

出院随访制度
5分
出院病人做好登记、随访预约、按照出院一周、二周、一个月、三个月、半年各电话随访一次；出院病历48小时归档病案科
随机抽查5份出院归档病历查看随访记录，随访未进行的扣5分，随访漏次严重扣2分，记录不齐全扣1分；抽查电话随访存在弄虚作假扣5分

临床危急值报告
2分
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪
查看科室危急值登记本，无登记本扣2分；漏登记、无分析’无追踪，每项扣1分。

医疗不良事件
2分
建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训
检查登记本，本月有医疗不良事件未上报1例扣2分

应 急
管 理
5分
科室有医疗安全预警机制、建立应急预案，全员应急预案培训
未制定科室突发事件应急预案扣1分，抽查医护人员对预案不清楚扣1分

培 训
学 习
10分
科室建立2017年度学习培训提纲和学习培训计划，每周组织1次业务学习，建立平时学习培训登记本。
查看学习培训计划，业务学习缺1次扣2分，无记录扣1分，无培训计划及登记册扣2分

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)

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