急性上呼吸道感染--肺炎.ppt

第三节第三节 急性呼吸道感染急性呼吸道感染一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染二、急性气管支气管炎二、急性气管支气管炎一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染（一）、病因和发病机制（一）、病因和发病机制 1 1、病因、病因:病毒为主。病毒为主。2 2、诱因：、诱因：受凉、淋雨、疲劳。受凉、淋雨、疲劳。3 3、发病机制：、发病机制：全身或局部防御能力降低全身或局部防御能力降低致相应的微生物繁殖入侵。致相应的微生物繁殖入侵。（二）临床表现（二）临床表现1 1、症状和体征、症状和体征（1 1）普通感冒）普通感冒（2 2）病毒性咽喉炎：病毒性咽炎、病毒性）病毒性咽喉炎：病毒性咽炎、病毒性喉炎喉炎（3 3）疱疹性咽峡炎）疱疹性咽峡炎（4 4）咽结膜热）咽结膜热（5 5）细菌性咽扁桃体炎。）细菌性咽扁桃体炎。2 2、并发症：、并发症：鼻窦炎、中耳炎、气管炎、心鼻窦炎、中耳炎、气管炎、心肌炎、肾炎、风湿热。肌炎、肾炎、风湿热。(三三)、实验室和其他检查、实验室和其他检查(四四)、诊断要点、诊断要点(五五)、治疗要点、治疗要点1 1、对症治疗、对症治疗2 2、抗感染治疗、抗感染治疗(六六)、护理诊断、护理诊断 舒适度的改变、体温过高、并发症舒适度的改变、体温过高、并发症二、急性气管支气管炎二、急性气管支气管炎 （一）、病因和发病机制（一）、病因和发病机制 1 1、感染、感染 2 2、理化因素、理化因素 3 3、变态反应、变态反应（二）临床表现（二）临床表现1 1、症状：先有上感症状，继之咳嗽咳痰。、症状：先有上感症状，继之咳嗽咳痰。2 2、体征：可有干湿性、体征：可有干湿性啰啰音，音，啰啰音不固定，音不固定，咳嗽后可消失。咳嗽后可消失。(三三)、实验室和其他检查、实验室和其他检查(四四)、诊断要点：症状、体征、辅检、诊断要点：症状、体征、辅检(五五)、治疗要点、治疗要点1 1、对症治疗、对症治疗:止咳、平喘、化痰。止咳、平喘、化痰。2 2、抗菌治疗、抗菌治疗(六六)、护理诊断、护理诊断1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2 2、咳嗽咳痰、咳嗽咳痰3 3、气体交换受损、气体交换受损 肺肺 炎炎（PneumoniaPneumonia）概念概念(Definition)指包括终末气道、肺泡腔及肺间质指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的炎症。由多种病原体（细等在内的炎症。由多种病原体（细菌、病毒、真菌、寄生虫）、放射菌、病毒、真菌、寄生虫）、放射线、理化及免疫、过敏因素等引起。线、理化及免疫、过敏因素等引起。我我国国每每年年患患肺肺炎炎病病人人数数约约有有250万万，每每年年死死亡亡人人数数约约为为12.5万万。1997年年WHO统统计计全全球球人人口口的的死死亡亡原原因因，呼吸道急性感染居第呼吸道急性感染居第4位。位。临床分类临床分类(Classification of Clinic)一、病因分类一、病因分类(Classification of Etiology)感染性感染性 理化因素理化因素 免疫、过敏免疫、过敏1、感染性感染性 细菌性细菌性(Bacteria)：肺炎、金葡、流感、克雷白、铜肺炎、金葡、流感、克雷白、铜肺炎、金葡、流感、克雷白、铜肺炎、金葡、流感、克雷白、铜绿绿绿绿 病毒性病毒性(Virus)：腺病毒、冠状、流感、呼合等腺病毒、冠状、流感、呼合等腺病毒、冠状、流感、呼合等腺病毒、冠状、流感、呼合等 支原体支原体(Mycoplasma)真菌性真菌性(Fungi)：白念、曲菌、放线菌白念、曲菌、放线菌白念、曲菌、放线菌白念、曲菌、放线菌 寄生虫寄生虫(Parasite)：PCPPCP、弓形虫、肺包虫、肺吸虫肺吸虫、弓形虫、肺包虫、肺吸虫肺吸虫、弓形虫、肺包虫、肺吸虫肺吸虫、弓形虫、肺包虫、肺吸虫肺吸虫等。等。等。等。其他（分支杆菌、衣原体其他（分支杆菌、衣原体Chlamydia）2、理化因素理化因素 (放射线、药放射线、药 物物、吸、吸入性气体和液体入性气体和液体)3、免疫、过敏、免疫、过敏 二、解剖分类二、解剖分类(Classification of Anatomy)(Classification of Anatomy)（一）大叶性（肺段、肺叶发生炎变大叶性（肺段、肺叶发生炎变-实变而支气管一般不累及）实变而支气管一般不累及）病原菌病原菌:多为肺炎球菌多为肺炎球菌 图图1、2（二二）小小叶叶性性（细细支支气气管管、终终末末细细支支气气管管、及及肺泡的炎症）图肺泡的炎症）图3、4 （三）间质性肺炎（三）间质性肺炎(肺间质为主的炎症肺间质为主的炎症.图图5、6）三、患病环境分类：三、患病环境分类：社社 区区 获获 得得 性性 肺肺 炎炎（Community acquired pneumonia CAP）在在医医院院外外罹罹患患的的感感染染性性肺肺实实质质炎症炎症,包括在入院后平均包括在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。潜伏期内发病的肺炎。病原菌病原菌:肺炎球菌多见肺炎球菌多见 医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia HAP）入院或出院后入院或出院后48 小时或潜伏期内所患肺炎小时或潜伏期内所患肺炎1、ICU 获得性肺炎：获得性肺炎：呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎2、免疫抑制性肺炎：免疫抑制性肺炎：3、其他：、其他：危重患者肺炎危重患者肺炎 病原菌病原菌:肺链、流感、金葡、绿脓、大肠、克雷白。肺链、流感、金葡、绿脓、大肠、克雷白。肺炎的诊断要点肺炎的诊断要点1.肺炎的诊断肺炎的诊断（1）病史、症状、体征）病史、症状、体征（2）X线线（3）实验室检查：血常规、痰液、血清学）实验室检查：血常规、痰液、血清学诊断：诊断：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重；道疾病症状加重；发热；发热；肺实变体征和肺实变体征和（或）湿性啰音。（或）湿性啰音。WBCWBC101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。胸部胸部X X线检查显线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。或不伴胸腔积液。2.2.评估严重程度评估严重程度评估严重程度评估严重程度 取决于三因素：取决于三因素：取决于三因素：取决于三因素：局部炎症程度、播散速度、全身局部炎症程度、播散速度、全身局部炎症程度、播散速度、全身局部炎症程度、播散速度、全身炎症反应程度。炎症反应程度。炎症反应程度。炎症反应程度。影响炎症程度的因素：影响炎症程度的因素：影响炎症程度的因素：影响炎症程度的因素：（1 1）年龄、基础疾病、长期酗酒、营养不良。）年龄、基础疾病、长期酗酒、营养不良。）年龄、基础疾病、长期酗酒、营养不良。）年龄、基础疾病、长期酗酒、营养不良。（2 2）体征：生命体征、意识、肺外感染。）体征：生命体征、意识、肺外感染。）体征：生命体征、意识、肺外感染。）体征：生命体征、意识、肺外感染。（3 3）实验室和影像学检查：血常规、血气分析、）实验室和影像学检查：血常规、血气分析、）实验室和影像学检查：血常规、血气分析、）实验室和影像学检查：血常规、血气分析、肾功能、血浆蛋白、血培养、代酸、肾功能、血浆蛋白、血培养、代酸、肾功能、血浆蛋白、血培养、代酸、肾功能、血浆蛋白、血培养、代酸、BTBT、CTCT、X X线。线。线。线。我国重症肺炎的诊断标准：意识障碍。呼吸频率30次/min。PaO260mmHg、PaO2/FiO2300需机械通气治疗。血压90/60mmHg。胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%。6.尿量：60mmHgPaO260mmHg、SBP90mmHg SBP90mmHg、尿量尿量尿量尿量30ml/h30ml/h、若尿量、若尿量、若尿量、若尿量400ml/d400ml/d警惕急性肾衰。警惕急性肾衰。警惕急性肾衰。警惕急性肾衰。二、肺炎链球菌性肺炎二、肺炎链球菌性肺炎（Streptococcus Pneumonia）（一）一）病原学（病原学（EtiologyEtiology）G G 双球菌、不产生毒素双球菌、不产生毒素 1 19 9、1212型菌株荚膜型菌株荚膜（二）发病机理（二）发病机理（Mechanism of Mechanism of IllnessIllness）诱因诱因 防御机制防御机制（三）三）病理、临床表现、病理、临床表现、X-线变化线变化 Pathology/Presenting/X-ray Features病理分病理分病理分病理分期期期期充充充充 血血血血 期期期期红红红红 色色色色 肝肝肝肝 变变变变 期期期期灰灰灰灰 色色色色 肝肝肝肝 变变变变 期期期期消消消消 散散散散 期期期期持续时持续时持续时持续时间间间间1224hours1224hours2 4 days2 4 days37 days37 days病理改病理改病理改病理改变变变变Cap.Cap.扩张充血，肺扩张充血，肺扩张充血，肺扩张充血，肺泡内少量浆液、泡内少量浆液、泡内少量浆液、泡内少量浆液、WBCWBC渗出渗出渗出渗出 高度充血、大高度充血、大高度充血、大高度充血、大量量量量RBCRBC渗出，渗出，渗出，渗出，早期实变早期实变早期实变早期实变 实变、大量实变、大量实变、大量实变、大量WBCWBC、MACMAC、纤维蛋白渗纤维蛋白渗纤维蛋白渗纤维蛋白渗出出出出 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 -咳嗽、吞咳嗽、吞咳嗽、吞咳嗽、吞噬、吸收不全噬、吸收不全噬、吸收不全噬、吸收不全临床表临床表临床表临床表现现现现诱因诱因诱因诱因急起寒颤、急起寒颤、急起寒颤、急起寒颤、高热、干咳、高热、干咳、高热、干咳、高热、干咳、多多多多无肺部体征或呼无肺部体征或呼无肺部体征或呼无肺部体征或呼吸音吸音吸音吸音 铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰、胸痛、消化道症胸痛、消化道症胸痛、消化道症胸痛、消化道症状（误诊）状（误诊）状（误诊）状（误诊）、肺实变体征、肺实变体征、肺实变体征、肺实变体征、严重者出现休克、意识障严重者出现休克、意识障严重者出现休克、意识障严重者出现休克、意识障碍碍碍碍 。T T ;咳嗽加咳嗽加咳嗽加咳嗽加剧，痰量增剧，痰量增剧，痰量增剧，痰量增加加加加,实变体实变体实变体实变体征渐消失征渐消失征渐消失征渐消失,湿罗音湿罗音湿罗音湿罗音 X X线表线表线表线表现现现现肺部无异常或淡肺部无异常或淡肺部无异常或淡肺部无异常或淡薄阴影薄阴影薄阴影薄阴影均为均为均为均为致密影致密影致密影致密影,呈肺叶或肺段呈肺叶或肺段呈肺叶或肺段呈肺叶或肺段分布分布分布分布致密影消失致密影消失致密影消失致密影消失,34W,34W,机化性机化性机化性机化性肺炎肺炎肺炎肺炎肺炎球菌肺炎病理、临床表现与肺炎球菌肺炎病理、临床表现与X线变化线变化（四）实验室检查四）实验室检查(Investigation)血常规血常规、痰培养、痰培养（五）诊断五）诊断 发热、铁锈色痰、口周疱疹、肺实变体征、发热、铁锈色痰、口周疱疹、肺实变体征、X线。线。治疗治疗(Management)一、抗感染治疗一、抗感染治疗:一经诊断即用抗生素一经诊断即用抗生素1：首首选选青青霉霉素素：剂剂量量、途途径径、病病情情轻轻重重（T1/2及生物半衰期）及生物半衰期）-肌注、静滴肌注、静滴2：过敏者 红霉素、喹诺酮类3：耐药者 一般用头孢类抗生素、喹诺酮类、泰能（依米匹林）。二、一般支持治疗二、一般支持治疗 三、抗休克治疗三、抗休克治疗1、扩扩容容纠纠酸酸（原原则则，有有效效标标准准-循循环环状状态态的的改改善善；收收缩缩压压 90mmHg，HR 100;尿尿 量量 30mL/h）2、抗感染抗感染3、血管活性药物的使用、血管活性药物的使用 4：糖皮质激素：糖皮质激素 5：对症的处理：对症的处理 四种肺炎的比较四种肺炎的比较 疾病疾病疾病疾病名称名称名称名称病原学病原学病原学病原学发病发病发病发病机理机理机理机理病理病理病理病理特点特点特点特点症状症状症状症状体征体征体征体征X X线线线线表现表现表现表现诊诊诊诊 断断断断治疗治疗治疗治疗疗程疗程疗程疗程肺炎肺炎肺炎肺炎球菌球菌球菌球菌荚荚荚荚 膜膜膜膜 侵袭力侵袭力侵袭力侵袭力无肺泡结无肺泡结无肺泡结无肺泡结构的破坏构的破坏构的破坏构的破坏寒战、高热寒战、高热寒战、高热寒战、高热铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰、实变体征实变体征实变体征实变体征叶、段叶、段叶、段叶、段实变，实变，实变，实变，无空洞无空洞无空洞无空洞临床表现、临床表现、临床表现、临床表现、X X线线线线痰培养痰培养痰培养痰培养PCPC泰能泰能泰能泰能714714天天天天金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌血浆凝血浆凝血浆凝血浆凝固酶、固酶、固酶、固酶、多种毒多种毒多种毒多种毒素素素素血浆凝固血浆凝固血浆凝固血浆凝固酶、酶、酶、酶、溶血溶血溶血溶血素、杀白素、杀白素、杀白素、杀白细胞素细胞素细胞素细胞素肺肺肺肺组织坏组织坏组织坏组织坏死、脓肿、死、脓肿、死、脓肿、死、脓肿、脓胸、脓脓胸、脓脓胸、脓脓胸、脓气胸气胸气胸气胸寒战、高热寒战、高热寒战、高热寒战、高热脓血痰脓血痰脓血痰脓血痰、粉、粉、粉、粉红色乳状、红色乳状、红色乳状、红色乳状、呼吸急促、呼吸急促、呼吸急促、呼吸急促、脓胸脓胸脓胸脓胸变化快变化快变化快变化快临床表现、临床表现、临床表现、临床表现、X X线线线线细菌学胞细菌学胞细菌学胞细菌学胞壁酸壁酸壁酸壁酸AbAb万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素脓液引流脓液引流脓液引流脓液引流疗程：有疗程：有疗程：有疗程：有效后效后效后效后 1414天天天天克雷克雷克雷克雷伯杆伯杆伯杆伯杆菌菌菌菌荚荚荚荚膜膜膜膜易易易易耐药耐药耐药耐药,且连且连且连且连续续续续条件致病条件致病条件致病条件致病菌、荚膜菌、荚膜菌、荚膜菌、荚膜实变实变实变实变以上以上以上以上叶多见叶多见叶多见叶多见肺泡组织肺泡组织肺泡组织肺泡组织破坏破坏破坏破坏、空空空空洞洞洞洞寒战高热寒战高热寒战高热寒战高热,全全全全身衰竭身衰竭身衰竭身衰竭,休克、休克、休克、休克、砖红色胶冻砖红色胶冻砖红色胶冻砖红色胶冻状痰状痰状痰状痰小叶实小叶实小叶实小叶实变蜂窝变蜂窝变蜂窝变蜂窝状脓肿状脓肿状脓肿状脓肿,叶间隙叶间隙叶间隙叶间隙下坠下坠下坠下坠基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病临床临床临床临床X X线表现线表现线表现线表现痰培养痰培养痰培养痰培养 2 2氨基甙类氨基甙类氨基甙类氨基甙类疗程疗程疗程疗程3-4W3-4W支支支支原原原原体体体体较小较小较小较小200um200um仅有一仅有一仅有一仅有一层细胞层细胞层细胞层细胞膜膜膜膜神经胺受神经胺受神经胺受神经胺受体体体体过氧化氢过氧化氢过氧化氢过氧化氢间质性间质性间质性间质性肺肺肺肺炎或支气炎或支气炎或支气炎或支气管肺炎症管肺炎症管肺炎症管肺炎症乏力、发热、乏力、发热、乏力、发热、乏力、发热、肌痛、肌痛、肌痛、肌痛、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽少痰少痰少痰少痰、半数、半数、半数、半数无症状。无症状。无症状。无症状。下叶间下叶间下叶间下叶间质性质性质性质性支支支支气管肺气管肺气管肺气管肺炎炎炎炎病原体冷病原体冷病原体冷病原体冷凝集试验凝集试验凝集试验凝集试验支原体支原体支原体支原体IgMAbIgMAb大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯 1010天天天天 病毒性肺炎病毒性肺炎 Viral Pneumonia 临床表现临床表现 上感症状上感症状+干咳、少痰、胸痛干咳、少痰、胸痛+肺部少量湿肺部少量湿罗音。罗音。X线检查线检查 肺纹理增多、小片或广泛浸润。确诊依赖肺纹理增多、小片或广泛浸润。确诊依赖于病原学检查。于病原学检查。治疗：治疗：对症。对症。真菌性肺炎真菌性肺炎病因及诱因：长期使用抗菌素、免疫抑制剂、皮质激素、留置导管、插管等。治疗：两性霉素、氟康唑、氟胞嘧啶等。