直接接触药品的工作人员健康检查表.doc

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片

直接接触药品的工作人员健康检查表

既 往
病 史
病名
肝类
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
医师签名
患者时间

体

征
心

肝

肺

脾

皮肤

手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或磷屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病

视力及
辨色力
视力
左

右

辨色力

X线胸透或
胸部拍片

各种检查单附后
心电图

实验室检查（化验单附后）
检查项目
检查结果

大便
培养
痢疾杆菌

伤感或副伤寒

肝
功
能
谷丙转氨酶

HBsAg

HBeAg※

检查结论：

（公章）
药品监督机构意见：

（公章）
主检医师签名：

年 月 日

年 月 日

体检日期： 年 月 日

姓名： 性别： 年龄： 民族：
* 说明：HBsAg阳性者需作HBeAg检查

各 种 检 查 单 粘 贴 纸

各 种 检 查 单 粘 贴 纸

填表说明

一、此表用于各单位建立健康检查档案；

二、该表全部内容均由负责健康检查的医疗机构填写；

三、该表一律用碳素笔填写。

编号：

直 接 接 触 药 品 的 工 作
人 员 健 康 检 查 表

单位：
姓名：
性别：

德州市食品药品监督管理局制