生命体征的观察及维护技能.pptx

项目二项目二生命体征的观察及维护技能生命体征的观察及维护技能 案例案例女性患者，女性患者，5050岁，岁，4 4小时前自己服下有机磷农药，小时前自己服下有机磷农药，剂量不祥，此后被家属发现，已昏迷，呼之不应，剂量不祥，此后被家属发现，已昏迷，呼之不应，闻之呼气有大蒜味，急呼闻之呼气有大蒜味，急呼120120送入医院急诊科，来送入医院急诊科，来时血压偏低，皮肤潮湿，气促，深昏迷状态，瞳孔时血压偏低，皮肤潮湿，气促，深昏迷状态，瞳孔呈针尖样改变。请问当你是急诊护士，接诊该病人呈针尖样改变。请问当你是急诊护士，接诊该病人时，应先做什么？时，应先做什么？学习目标学习目标掌握生命体征观察要点。掌握生命体征观察要点。掌握危重病人抢救中操作基本原理及作用。掌握危重病人抢救中操作基本原理及作用。能正确实施生命体征的测量。能正确实施生命体征的测量。能正确对危重病人实施各种抢救措施。能正确对危重病人实施各种抢救措施。能根据个案作出正确判断，实施有效抢救措施的能能根据个案作出正确判断，实施有效抢救措施的能力。力。能在操作中体现人文关怀，有急救意识和应变的能能在操作中体现人文关怀，有急救意识和应变的能力。力。任务任务1生命体征测量护理生命体征测量护理1叙述生命体征测量的目的及注意事项。叙述生命体征测量的目的及注意事项。2能正确为患者进行生命体征的测量并能能正确为患者进行生命体征的测量并能判断结果有无异常。判断结果有无异常。3能正确判断所测生命体征有无异常。能正确判断所测生命体征有无异常。4养成操作认真、负责的态度，树立对患养成操作认真、负责的态度，树立对患者人文关怀的理念者人文关怀的理念 1、观察生命体征的变化，判断生命体、观察生命体征的变化，判断生命体征有无异常征有无异常2、协助医生正确诊断、协助医生正确诊断3、为预防、治疗护理依据、为预防、治疗护理依据一、目的一、目的二、用物准备二、用物准备体温计、血压计、听诊器、消毒液纱布、弯盘体温计、血压计、听诊器、消毒液纱布、弯盘（或杯，内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，（或杯，内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸。签、卫生纸。三、操作流程三、操作流程体温、脉搏、呼吸的测量体温、脉搏、呼吸的测量 环境准备环境准备准备工作：准备工作：用物准备（图用物准备（图10-110-1）工作人员准备工作人员准备 核对解释，核对解释，取合适体位取合适体位测体温：测体温：口温：将水银端置于病人舌下热窝请病人闭口温：将水银端置于病人舌下热窝请病人闭口，用鼻呼吸口，用鼻呼吸,3min,3min取出取出腋温：擦干汗液；体温计水银端放在腋窝处，屈腋温：擦干汗液；体温计水银端放在腋窝处，屈臂过胸夹紧臂过胸夹紧,10min,10min取出肛温：润滑肛表，插入肛取出肛温：润滑肛表，插入肛门门3 3cm,3mincm,3min取出取出。测脉搏测脉搏护护士士将将食食指指、中中指指、无无名名指指的的指指腹腹触触按按于于病病人人的的桡动脉上，测量正常脉搏桡动脉上，测量正常脉搏15-30s15-30s测呼吸：测呼吸：手手指指保保持持在在诊诊脉脉部部位位，一一起起一一伏伏为为一一次次呼呼吸吸，同同时时注注意意观观察察呼呼吸吸的的深深浅浅度度、节节律律、音音响响、形形态态及及有无呼吸困难，测量有无呼吸困难，测量15-30s15-30s整理，协助取舒适体位整理，协助取舒适体位记录在体温记录单上，再绘制在体温单上记录在体温记录单上，再绘制在体温单上血压的测量血压的测量 核对解释，取坐位或平卧位核对解释，取坐位或平卧位卷袖露臂：选择健侧的肢体测量，手掌向上，肘部伸直 环境准备环境准备准备工作：准备工作：用物准备用物准备 工作人员准备工作人员准备 打开血压计，开启开关，缠袖带于手臂中部，触肱动脉搏动，胸件放于其上，戴听诊器充气，缓慢放气，判断收缩压与舒张压取取听听诊诊器器及及袖袖带带，整整理理袖袖带带放放入入盒盒内内，关关闭水银槽开关；关上盒盖，平稳放置闭水银槽开关；关上盒盖，平稳放置整理，协助取舒适体位，记录在记录本上，再记录在体温单上，洗手四、注意事项四、注意事项1根据测量对象合理选择测量的部位、方法及时间根据测量对象合理选择测量的部位、方法及时间2根据所测病人数准备体温计，并检测体温计刻度根据所测病人数准备体温计，并检测体温计刻度在在35以下。以下。3避免影响测量准确性的因素，正确读取和记录。避免影响测量准确性的因素，正确读取和记录。4不慎咬破体温计时，应及时正确处理。不慎咬破体温计时，应及时正确处理。5特殊患者测体温，注意安全，专人守护。特殊患者测体温，注意安全，专人守护。6脉搏测量不可用拇指诊脉。脉搏测量不可用拇指诊脉。任务任务5洗胃病人的护理洗胃病人的护理 一、目的一、目的解毒解毒 清除毒物，减少吸收清除毒物，减少吸收 服毒病人（自服毒病人（自杀、误食）杀、误食）减轻胃粘膜水肿减轻胃粘膜水肿 幽门梗阻病人幽门梗阻病人 手术或检查前的准备手术或检查前的准备 胃、肠吻合术胃、肠吻合术二、用物准备二、用物准备 洗胃包内有洗胃盆、洗胃管、压舌板、治疗碗各一；洗胃包内有洗胃盆、洗胃管、压舌板、治疗碗各一；治疗盘内有液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治治疗盘内有液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、牙垫、疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、牙垫、检验标本容器、听诊器；检验标本容器、听诊器；洗胃溶液常用的有生理盐水、洗胃溶液常用的有生理盐水、温开水、温开水、2%4%碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠溶液，1：5000高锰酸钾溶高锰酸钾溶液等。用量一般液等。用量一般20005000ml，中毒病人则需，中毒病人则需10000ml以上或更多，温度为以上或更多，温度为3740；另带污水桶另带污水桶1只。有条件者用洗胃机，包括控制台，溶只。有条件者用洗胃机，包括控制台，溶液桶液桶(瓶瓶)，污水桶，污水桶(瓶瓶)。三、操作流程三、操作流程核对解释、核对解释、取体位取体位取体位：取坐位或半坐卧位无法坐起者平卧位取体位：取坐位或半坐卧位无法坐起者平卧位铺巾：铺治疗巾于病人颌下，放置好弯盘铺巾：铺治疗巾于病人颌下，放置好弯盘检查润滑：检查胃管是否通畅，润滑胃管前端检查润滑：检查胃管是否通畅，润滑胃管前端 环境准备、环境准备、准备工作准备工作 用物准备（图用物准备（图12-112-1）、）、工作人员准备工作人员准备 量长度：长度一般为量长度：长度一般为454555cm55cm插插管管：插插入入咽咽喉喉部部时时要要求求病病人人做做吞吞咽咽动动作作，将将胃胃管管向前推进，直至预定长度向前推进，直至预定长度证实胃管在胃内，固定，连接洗胃机证实胃管在胃内，固定，连接洗胃机洗洗胃胃：先先吸吸后后洗洗，每每次次灌灌入入量量为为300-500ml300-500ml，直直至至洗出液澄清无味为止洗出液澄清无味为止停止洗胃：拔出胃管，擦净面部停止洗胃：拔出胃管，擦净面部整整理理：安安置置舒舒适适卧卧位位，整整理理床床单单位、用物，洗手记录位、用物，洗手记录四、注意事项四、注意事项正确选择洗胃液正确选择洗胃液急性中毒：病人清醒的首选口服催吐法急性中毒：病人清醒的首选口服催吐法禁忌症：禁忌症：上消化道出血、严重胃溃疡、肿瘤、食上消化道出血、严重胃溃疡、肿瘤、食管梗阻、食管静脉曲张、强酸、强碱中毒病人管梗阻、食管静脉曲张、强酸、强碱中毒病人昏迷病人洗胃要谨慎昏迷病人洗胃要谨慎防止并发症防止并发症胃粘膜出血、窒息、急性胃扩张、胃粘膜出血、窒息、急性胃扩张、腹痛、休克腹痛、休克特殊病人的洗胃：如幽门梗阻、胃潴留病人特殊病人的洗胃：如幽门梗阻、胃潴留病人任务任务3吸痰病人护理吸痰病人护理一、目的一、目的:清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅适用于：无力咳嗽、排痰的患者适用于：无力咳嗽、排痰的患者二、用物准备二、用物准备消毒手套、消毒吸痰管、一次性消毒杯、消毒手套、消毒吸痰管、一次性消毒杯、生理盐水、装有湿化液生理盐水、装有湿化液5ml注射器、装有注射器、装有10ml呋喃西林或生理盐水注射器、负压吸呋喃西林或生理盐水注射器、负压吸引装置、必要时呼吸气囊与氧气连接引装置、必要时呼吸气囊与氧气连接三、操作流程三、操作流程核对、解释核对、解释听听诊诊呼呼吸吸音音，开开吸吸引引器器调调压压力力：压压力力调至调至100mmHg100mmHg120mmHg120mmHg 环境准备环境准备准备工作：准备工作：用物准备（图用物准备（图19-119-1）工作人员准备工作人员准备 操作后整理，观察、记录操作后整理，观察、记录吸吸痰痰：原原则则由由深深至至浅浅，由由下下到到上上，左左右右旋旋转转，必要时滴稀释液必要时滴稀释液分离吸痰管、关机，清洁局部，气管切开分离吸痰管、关机，清洁局部，气管切开口处套上人工鼻口处套上人工鼻,用生理盐水湿润用生理盐水湿润听诊痰鸣音听诊痰鸣音倒倒无无菌菌生生理理盐盐水水于于无无菌菌杯杯，准准备备好好吸吸痰痰管管，右右手手戴无菌手套，吸痰管与吸引器连接戴无菌手套，吸痰管与吸引器连接四、注意事项四、注意事项1缺氧患者吸痰前可加大氧流量或用呼吸皮囊缺氧患者吸痰前可加大氧流量或用呼吸皮囊加加100%氧气加压呼吸，每次吸痰时间不超过氧气加压呼吸，每次吸痰时间不超过15秒，如病情需要，按照步骤可重复吸引，但最多秒，如病情需要，按照步骤可重复吸引，但最多不超过不超过4次，重复吸痰中间约次，重复吸痰中间约3min内应充分给氧内应充分给氧后再吸痰，可用呼吸皮囊后再吸痰，可用呼吸皮囊100%氧气加压呼吸。氧气加压呼吸。2操作时必须严格执行无菌技术，吸痰管、手操作时必须严格执行无菌技术，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染不当而引起交叉感染。3操作时注意动作轻、快，避免损伤气管操作时注意动作轻、快，避免损伤气管黏膜。黏膜。4吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶内液体及时倾倒，水面不超过引瓶内液体及时倾倒，水面不超过2/3，瓶，瓶每天浸泡消毒。每天浸泡消毒。5使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节参数。连接，调节参数。6气管切开处敷料，一般每天更换一次。气管切开处敷料，一般每天更换一次。任务任务4氧气吸入病人的护理氧气吸入病人的护理 一、目的一、目的提高动脉血氧分压和氧饱和度提高动脉血氧分压和氧饱和度增加动脉血氧含量增加动脉血氧含量纠正各种缺氧状态纠正各种缺氧状态二、用物准备二、用物准备氧气筒、推车、治疗盘、氧气表、氧气管、湿氧气筒、推车、治疗盘、氧气表、氧气管、湿化瓶、通气管、弯盘、双侧鼻导管、纱布、棉化瓶、通气管、弯盘、双侧鼻导管、纱布、棉签、圆碗、板头、用氧记录卡、小污物盒。签、圆碗、板头、用氧记录卡、小污物盒。打开总开关冲气，装表，用手初步旋紧，再用打开总开关冲气，装表，用手初步旋紧，再用扳手旋紧，使氧气表直立，连接湿化管、湿化扳手旋紧，使氧气表直立，连接湿化管、湿化瓶瓶 检查有无漏气，清洁鼻腔检查有无漏气，清洁鼻腔 环境准备环境准备准备工作：准备工作：用物准备（图用物准备（图18-118-1）工作人员准备工作人员准备 核对解释核对解释连接鼻导管，调节氧流量，试导管是否通连接鼻导管，调节氧流量，试导管是否通畅插入鼻腔，固定（图畅插入鼻腔，固定（图18-218-2）记录用氧时间，嘱咐注意事项，整理用物记录用氧时间，嘱咐注意事项，整理用物停氧停氧 评估，核对解释评估，核对解释拔出鼻导管，清洁鼻部拔出鼻导管，清洁鼻部关大开关，卸湿化瓶和氧气管，放余气关小开关关大开关，卸湿化瓶和氧气管，放余气关小开关 环境准备环境准备准备工作：准备工作：用物准备用物准备 工作人员准备工作人员准备 记录，嘱咐注意事项，整理消毒记录，嘱咐注意事项，整理消毒四、注意事项四、注意事项1保持鼻导管通畅，持续吸氧者每天更换鼻导管及保持鼻导管通畅，持续吸氧者每天更换鼻导管及湿化瓶湿化瓶12次次(鼻塞只要清洁鼻塞只要清洁),并换插另一鼻孔。并换插另一鼻孔。2吸氧过程中观察缺氧状况有无改善吸氧过程中观察缺氧状况有无改善,氧气装置是氧气装置是否通畅无漏气。否通畅无漏气。3注意观察病人的神志、精神状态、皮温肤色、血注意观察病人的神志、精神状态、皮温肤色、血压、脉搏、呼吸方式、氧饱和度及动脉血气分析的压、脉搏、呼吸方式、氧饱和度及动脉血气分析的结果等来衡量氧疗效果，选择适当的用氧浓度结果等来衡量氧疗效果，选择适当的用氧浓度。4注意用氧安全，做到四防：防震、防油、防注意用氧安全，做到四防：防震、防油、防火、防热。氧气筒内的氧气压力很高，为火、防热。氧气筒内的氧气压力很高，为15.15Mpa。因此，在搬运时避免倾倒撞击，防。因此，在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。氧气筒应放阴凉处，在筒的周围严禁烟止爆炸。氧气筒应放阴凉处，在筒的周围严禁烟火和易燃品，至少距明火火和易燃品，至少距明火5m，暖气，暖气1m。氧气表。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不用带油的手拧螺旋，避及螺旋口上勿涂油，也不用带油的手拧螺旋，避免引火燃烧。免引火燃烧。5氧气压力指针降至氧气压力指针降至0.5Mpa时不可再用。时不可再用。6鼻导管插入后需调节流量者，应先分离鼻鼻导管插入后需调节流量者，应先分离鼻导管接头，再调流量，以免一旦关与开倒置，导管接头，再调流量，以免一旦关与开倒置，大量气体冲入呼吸道会损伤肺组织。大量气体冲入呼吸道会损伤肺组织。7对未用和已用完的氧气筒应分别注明对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空空”或或“满满”的字样，便于及时储备，以应急的字样，便于及时储备，以应急需。需。考点分析1、氧气筒内压力降到多少即不可使用：、氧气筒内压力降到多少即不可使用：A、2kg/cB、3kg/cC、5kg/cD、8kg/cE、10kg/c2、使用吸引器吸痰时，操作前应注意：、使用吸引器吸痰时，操作前应注意：A、检查电压、管道连接和吸引性能、检查电压、管道连接和吸引性能B、吸痰管要每日更换、吸痰管要每日更换C、为小儿吸痰时负压要小、为小儿吸痰时负压要小D、储液瓶内的吸出液要及时倾倒、储液瓶内的吸出液要及时倾倒E、连续使用电动吸引器的时间不应超过半、连续使用电动吸引器的时间不应超过半小时小时3、患者张某，男性，、患者张某，男性，50岁，因岁，因“胃溃疡胃溃疡”住院，由于不慎咬破体温计，吞下水银，立住院，由于不慎咬破体温计，吞下水银，立即首先采取的措施是：即首先采取的措施是：A、清除口腔内玻璃碎屑、清除口腔内玻璃碎屑B、催吐、催吐C、口服大量牛奶、口服大量牛奶D、服用大量韭菜、服用大量韭菜E、洗胃、洗胃4、体温升高至、体温升高至39以上，持续数日，日差以上，持续数日，日差不超过不超过1，见于：，见于：A、伤寒、伤寒B、疟疾、疟疾C、流感、流感D、败血症、败血症E、流感、流感