安徽蚌埠供电公司220kV凤阳变电站110kV带电合接地闸刀事故调查报告书.doc

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安徽蚌埠供电公司220kV凤阳变电站110kV带电合接地闸刀事故调查报告书（摘要）　　
　 　　2009年4月8日　，安徽蚌埠供电公司220kV凤阳变电站运行值班人员在进行110kV凤临545线路由旁路540开关代运行、545开关转检修的操作过程中，由于操作人员没有认真唱票、复诵、核对设备双重名称、没有正确使用电脑钥匙进行状态对位和开锁操作，发生了一起带电合接地闸刀的恶性误操作事故。　　
一、事故运行方式　　
1、事故前运行方式：　　
220kV凤阳变：220kV#1、#2主变运行；220kV母线正常运行方式，母联运行；110kV母联500开关热备用，501、541、545开关运行于Ⅰ母线，502、544开关运行于Ⅱ母线，540开关冷备用，543开关检修（见附图）。　　
110kV临淮变：110kV蚌临明线经564开关送110kVⅠ段母线，110kV凤临线经545开关送110kVⅡ段母线，110kV母联570开关热备用。　　
2、事故后运行方式：　　
220kV凤阳变：在110kV 旁路540开关代凤临545开关操作完成（占Ⅰ段母线）、545开关尚处于冷备用状态时，540开关跳闸，其余为事故前方式。　　
110kV临淮变：110kV备自投动作，跳开凤临线545开关，合上母联570开关，110kV蚌临线经564开关带110kVⅠ段、Ⅱ段母线运行，110kV凤临线545开关热备用。　　
二、事故经过　　
　4月8日　上午7时40分，凤阳变值班员执行Ｄ0904008调令“凤阳变：1lOkV旁路540开关代凤临线545开关运行，545开关由运行转检修”的操作。执行完0904070016操作票前64项，545开关已转为冷备用。继续执行第65项“在110kV凤临线5453闸刀开关侧验明三相确无电压”时，在吴×监护下，周××在5453闸刀线路侧带电设备上确认验电器完好。然后，吴×站在5453闸刀南侧进行监护，周××站在5453闸刀和545开关之间，复令后开始验电，确认闸刀开关侧无电。随后周××开始收验电器，吴×走到5450接地闸刀操作把手前（5450接地闸刀与54530接地闸刀操作把手相邻但操作面相差90度），在未仔细核对设备双重名称的情况下，便左手握住5450接地闸刀的挂锁、右手拿程序钥匙向挂锁插入（本应插在54530接地闸刀挂锁中），同时左手拉动挂锁，此时5450接地闸刀的挂锁锁环断落，程序钥匙未发出语音提示，吴×误以为开锁成功，只是挂锁损坏。锁具开启后，周××将操作杆放到“5450接地闸刀”操作手柄上，欲执行第66项“合上110kV凤临线54530接地闸刀”，吴×下令“合闸”，此时，周××（个人安全防护措施齐全，戴绝缘手套、安全帽，穿棉布工作服、绝缘鞋）未再次确认设备编号，即合上5450接地闸刀，造成接地闸刀合于正在运行的110kV旁路母线，旁路540开关保护动作跳闸。　　
三、事故原因　　
1、工作监护人在操作人验电后，未唱票、复诵，未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误位置的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，立即下令操作人操作，导致了误操作。工作监护人在操作过程中，不仅没有真正把监护职责履行到位，还违章直接参与并实施错误的操作，是事故发生的主要直接原因。　　
2、操作人和监护人均没有认真执行倒闸操作的基本要求。操作人在锁具失效时没有提出核对操作设备，接受监护人错误的操作命令后自己也没有核对设备位置就盲目操作，是导致事故发生的又一直接原因。　　
3、微机闭锁系统的日常维护工作不到位，检查、维护不够全面认真，对于5450接地闸刀闭锁锁具存在的缺陷没能及时发现并消缺。锁具损坏失去把关作用，给事故留下隐患，是导致事故发生的间接原因。　　
4、变电工区未能认真吸取公司系统近期发生的几起误操作事故和合肥公司“　3.17”　人身死亡事故的教训，没有结合岗位实际在关键环节上明确具体安全风险、落实关键控制措施，是导致事故发生的间接原因。　　
四、暴露问题　　
1、安全意识未在操作人员思想深处和作业行动中扎根，习惯性违章严重。操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要沟通，严重违反倒闸操作的相关程序和标准。　　
2、岗位工作职责履行不到位。工作监护人操作时中断监护，擅自代替操作人进行解锁操作，没有履行操作监护人应尽的职责。　　
3、微机闭锁系统的日常维护工作不到位。虽然此项工作有制度以及相关检查记录，但暴露出维护工作不够全面认真，锁环根部断裂的危险因素未能及时发现，潜在的事故隐患未能及时消除。　　
4、安全控制措施流于形式。倒闸操作的作业指导书风险分析虽然比较全面，但没有认真交底、落实，指导书编、审、批签字由一人包办，执行、总结及评估等项目在倒闸操作没有完成之际就已经填写完毕。　　
5、对现场工作的组织协调和管控上存在缺位的问题。班组安全风险预控管理水平不高，交接班时间安排不合理，公司操作录音制度执行不规范，对现场真正的风险交底、管控不力。　　
6、安全活动与学习、培训没有“入脑入心”。对员工的安全教育管理存在薄弱环节，专业培训管理工作不扎实，部分员工风险意识差，危险点的安全控制措施执行不力，习惯性违章未能杜绝。　　
7、事故教训汲取不深刻。近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组传达学习过程中严重衰减，没有将外省、区事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。　　
五、整改措施　　
1、蚌埠公司立即在公司范围内开展安全生产整顿，所有生产单位立即停工整顿一周，随后进行为期40天的整顿与控制。整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，变电工区的整顿工作蚌埠公司安保部派人督导，安保部主任负责组织检查把关。整顿工作由总经理负责监督检查，省公司在整顿期间应给予必要的指导。　　
2、立即将事故情况传达到公司系统相关的全体员工。公司组织召开事故分析会，深入分析“　4.8”　误操作事故中暴露出的问题，落实有效措施，避免类似事故发生。同时要求各基层单位切实吸取事故教训，举一反三，深入排查工作中存在的问题，坚决予以整改。由各工区主任负责，已完成。　　
3、蚌埠公司要切实加强安全教育培训工作，切实提高安全教育培训的针对性和质量，使安全教育真正“入脑入心”。培养员工“严”、“细”、“实”的作风，重塑电力职工的安全形象。由各工区主任负责落实，公司副总经理负责检查。　　
4、公司系统要狠抓变电集控站安全生产基础管理，细化变电工区、集控站、子站的相应生产和安全管理职责。严格生产计划控制和现场监督到位标准，严格执行安规、“两票三制”、“三核对”、防止电气误操作管理规定等规程制度，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。由变电工区主任（事故后新调任，下同）负责落实，生产技术部主任负责监督检查。　　
5、加强现场反违章工作，深入开展公司各层面的自查、互查和专项检查，全面排查管理违章、装置违章和行为违章，消除安全管理短板。严肃查纠各类违章行为，确保公司春检工作顺利进行。由安保部副主任负责组织，副总经理负责监督指导；　6月30日　前完成阶段性工作。　　
6、加强微机闭锁系统的日常维护、检查，设专业机构和人员定期检修维护，及时发现并消除微机闭锁软、硬件设施存在的缺陷、加强消缺工作的闭环管理，落实国网公司及省公司有关防误操作管理规定，督促各项措施的落实。由生产技术部主任负责组织落实，　5月30日　以前完成专项检查。　　
7、改进、规范变电站设备双重编号命名，加大相近设备名称和编号的差异性，必要时刷涂色标。由生产技术部主任、变电工区主任负责落实；　　
8、加大作业现场监督检查力度，确保做到人员到位、责任到位、检查到位、措施到位。重点检查现场组织、技术、安全措施的落实情况，标准化作业和作业指导书中重点检查、督导作业风险辨识及防控措施落实情况，两票的执行情况，习惯性违章，和管理人员到位情况。由安保部主任负责组织落实，副总经理负责监督，立即执行。　　
六、有关责任人的责任分析和处理意见　　
依据皖电人资〔2008〕124号《安徽省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》文件的有关规定，对造成事故的有关责任人员处理如下：　　
1、监护人吴×，安全意识淡薄，操作中不仅没有真正把监护职责履行到位，还违章直接参与并实施错误的操作。未进行唱票、复诵，未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，下令操作人操作，导致了误操作。对此次事故应负主要责任，给予留用察看二年处分。　　
2、操作人周××，安全意识淡薄，没有认真执行倒闸操作的基本要求。在锁具失效时没有提出核对操作设备，接受监护人错误的操作命令后自己也没有核对设备位置就盲目操作，导致事故发生，对此次事故负主要责任，给予留用察看一年处分。　　
 3、蚌埠集控站副站长白×（分管凤阳变），对风险认识不足，重视不够，对5453闸刀同杆双地刀的操作这一危险环节没有给予足够的指导和把关。同时，对本站微机闭锁系统的管理工作不到位，对此次事故负有管理责任，给予行政记大过处分。　　
4、蚌埠集控站站长李××，对现场工作的组织协调和管控上存在缺位，安全风险培训教育组织不力，班组安全管理失控，对本次事故负有管理责任，给予行政记大过处分。　　
5、220kＶ凤阳变微机闭锁系统专责人郭×，没有及时发现、报告5450接地闸刀闭锁锁环断裂的缺陷，对事故负一定的间接责任，扣罚6000元。 　　
6、变电工区主任刘××、书记兼副主任王×对员工的安全教育管理不深入、现场监督不全面、反习惯性违章考核不严、专业管理不扎实，对本次事故负有领导责任，给予行政记过处分。　　
7、变电工区副主任沈×（分管蚌埠集控站），现场监督不全面、专业管理不扎实，对本次事故负有领导责任，给予行政记过处分。　　
8、变电工区副主任崔××，对本次事故负有一定的领导责任，扣罚6000元。 　　
9、分管生产副总工程师袁×，对本次事故负有一定的管理责任，扣罚4000元。 　　
10、安保部副主任（主持）陈××，对本次事故负有一定的管理责任，扣罚3000元。　　
11、总经理毛××、党委书记刘××、生产副总经理刘××对本次事故负有领导责任，给予行政警告处分；对其余领导班子成员扣罚3000元；对蚌埠供电公司罚款6万元。　　

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