医院感染预防与控制标准操作规程SOP.doc

医院感染操作流程
目录
1. 手术部位感染预防与控制标准操作规程……………………………….6
2. 医院内肺炎预防与控制标准操作规程
3. 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
4. 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
5. ICU建筑布局和设施管理…………………………………………………..11
6. ICU的环境管理
7. ICU的人员管理
8. ICU物品清洁消毒标准操作规程
9. ICU物品清洁消毒标准操作规程
10. 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程
11. 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程
12. 12接台手术医院感染预防与控制标准操作规程
13. 洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程
14. 导管室医院感染管理
15. 内镜室医院感染管理
16. 软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程
17. 硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程
18. 内镜清洗剂选择标准操作规程
19. 消毒供应中心(CSSD)管理
20. 消毒供应中心(CSSD)建筑管理
21. 消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理
22. 消毒供应中心(CSSD) 不同区域人员防护着装标准操作规程
23. 消毒供应中心(CSSD) 耗材管理
24. 复用诊疗器械(器具)和物品回收标准操作规程
25. 复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准操作规程
26. 复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准操作规程
27. 新启用器械清洗标准操作规程
28. 生锈器械清洗标准操作规程
29. 朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准操作规程
30. 超声波清洗机使用标准操作规程
31. 消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准操作规程
32. 清洗消毒器(机)清洗效果监测标准操作规程
33. 复用手术器械包装标准操作规程
34. 压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程
35. 无菌物品储存与发放管理
36. 无菌物品下送标准操作规程
37. 物品灭菌失败召回标准操作规程
38. 外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程
39. 感染性疾病科医院感染管理
40. 隔离病房设计及管理
41. 急诊科医院感染管理
42. 织物清洗与消毒管理
43. 标准预防
44. 呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略
45. 感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置原则
46. 安全注射
47. 接触隔离标准操作规程
48. 飞沫隔离标准操作规程
49. 空气隔离标准操作规程
50. 保护性隔离标准操作规程
51. 医务人员手卫生基本原则
52. 医务人员洗手标准操作规程
53. 医务人员卫生手消毒标准操作规程
54. 医务人员外科手消毒标准操作规程
55. 手套使用标准操作规程
56. 面部防护用品使用标准操作规程
57. 隔离衣、防护服使用标准操作规程
58. 医务人员锐器伤防护标准操作规程
59. 术中锐器伤防护标准操作规程
60. 血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程
61. 个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程
62. 锐器伤防护安全器械选用标准操作规程
63. 医务人员职业暴露防护处置标准操作规程
64. 实验室生物安全实施标准操作规程
65. 实验室操作生物危害防护标准操作规程
66. 实验室意外事件或事故处理标准操作规程
67. 微生物实验室菌（毒）种生物安全管理
68. 微生物标本运送标准操作规程
69. 生物安全柜标准操作规程
70. 血培养标本采集、运送与报告标准操作规程
71. 痰标本采集与运送标准操作规程
72. 手术部位感染标本采集及运送标准操作规程
73. 尿液标本采集和运送标准操作规程
74. 围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程
75. 内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程
76. 抗菌药物临床应用分级管理
77. 抗菌药物临床应用监测标准操作规程
78. 细菌耐药监测标准操作规程
79. 多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程
80. 艰难梭菌预防与控制标准操作规程
81. 消毒药械管理
82. 一次性使用医疗器械、器具管理
83. 医院常用液体消毒剂使用标准操作规程
84. 环境微生物监测标准操作规程
85. 手部微生物学监测标准操作规程
86. 自制医疗用水微生物学监测标准操作规程
87. 消毒液质量监测标准操作规程
88. 环境清洁效果监测标准操作规程
89. 医院空调系统管理与维护
90. 医院空气净化消毒器(机)使用标准操作规程
91. 医院洁净系统医院感染管理
92. 医院建筑修缮感染管理
93. 环境清洁标准操作规程
94. 环境消毒标准操作规程
95. 无菌检验标准操作规程
96. 污水处理标准操作规程
97. 医疗固体废物处理标准操作规程
98. 全院综合性监测标准操作规程
99. 医院感染横断面监测标准操作规程。
100. ICU医院感染监测标准操作规
101. 手术部位感染监测标准操作规程
102. 医院感染暴发报告标准操作规程
103. 医院感染暴发确认标准操作规程
104. 医院感染暴发处置标准操作规程
105. 同源性分析标准操作规程
106. 医院感染专职人员知识培训制度
107. 全院工作人员医院感染知识培训制度
108. 工勤人员医院感染知识培训制度
109. 新职工医院感染知识培训制度
110. 医院感染管理委员会会议标准操作规程
111. 输液反应处置预案

手术部位感染预防与控制标准操作规程
一、手术前
1．择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2．充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
3．尽可能缩短术前住院时间。
4．若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5．避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
6．需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
7．有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。
二、手术中
1．有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1 500 m1)，术中应追加一剂。
2．严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。
3．手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。
4．术前皮肤消毒，2％氯己定乙醇优于聚维酮碘。
5．术中应主动加温，保持患者正常体温。
6．手术野冲洗应使用温(37℃)的无菌生理盐水。
7．需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
三、手术后
1．接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。
2．换药操作应严格遵守无菌操作原则。
3．除非必要，尽早拔除引流管。

医院内肺炎预防与控制标准操作规程
医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。
1．对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0．2％的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每2～6 h一次。
2．如无禁忌证，应将床头抬高约30°。
3．鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。
4．指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5．提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110 mg／d1。
6．不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)。
7．对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。
(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
(2)如要插管，尽量使用经口的气管插管；
(3)有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH2O上；
(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
(5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；
(6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
8．应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
一、置管时
1．深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。
2．权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。
3．宜采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。
4．宜选用内层含有抗菌成分的导管。
5．患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二.插管后
1．应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
2．应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。
3．接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。
4．保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。
5．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6．输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。
7．对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。
8．怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。
9．应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三.培训与管理
1．置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。
2．定期公布导管相关血流感染(CR-一BSI)的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1．常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。
2．在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。
3．常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。
4．全身用抗菌药物预防CR-BSI。
5．为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
6．为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。
7．常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
一、插管前
1．严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。
2．仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3．根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。
4．对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、插管时
1．使用0．05％～0．1 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。
(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
2．插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。
三、插管后
1．悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
2．保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3．如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
4．不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
5．疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
6．保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
8．导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
9．疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
10．长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次／周，精密集尿袋1次／周。
11．应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
四、其他预防措施
1．定期对医务人员进行宣教。
2．定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率

ICU建筑布局和设施管理
1．周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。
2．放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用
房区域等，应相对独立。
3．气流组织：
(1)普通ICU：应具备良好的通风条件，自然通风不良时应安装辅助通风设施。
(2)洁净ICU：
1)气流组织应为上送风下回风。
2)当洁净ICU为正压时，压差梯度设计成病房>洁净走廊(缓冲间)>外界，病房大
于走廊0．1 Pa以上，走廊大于外界10 Pa以上。
3)当洁净ICU为负压时，有两种气压设计：①洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0．1 Pa以上，走廊小于外界8 Pa以上；②洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8 Pa以上，走廊大于外界10 Pa以上。
4．装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。
5．有合理的人员和物品流程。
6．医疗区域：
(1)设置病床数量不宜过多，以8～12张为宜。
(2)应设置为单间或分隔式病房，设置正压和负压单间病房各1个。
(3)每张病床使用面积≥15 m2，床间距≥1 m；单间病房使用面积≥18 rn2。
(4)温度应维持在22～25℃，湿度应维持在50％～60％。
7．手卫生设施：
(1)洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头开关、洗手液、干手纸，
尽量使用抗菌皂液。
(2)洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
(3)每张病床均应配备卫生手消毒剂。
8．在人员流动通道上不应设空气吹淋室。

ICU的环境管理
一.基本要求
1．污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。
2．清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。
3．清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。
4．清洗消毒人员工作时应做好个人防护。
二.空气
(一)普通ICU
1．保持空气清新，每天应开窗换气2～3次，每次不少于30 min。
2．不建议对空气进行常规消毒。自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。
(二)洁净ICU
1．使用中应每日自检正负压1～2次，方法：在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，吸人烟雾的房间为负压。但精确的压差应采用仪器检测。
2．使用中应每日监测温度、湿度1～2次。
3．定期对空气细菌菌落总数进行监测，每月不少于1次。
三.地面和门窗
定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。
四.物体表面
应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少1次。有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。
五.地面
所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。
六.不适宜的做法
1．在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物。
2．在室内及走廊铺设地毯。
3．在人口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。
4．在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。

ICU的人员管理
一、医务人员
1．应根据床位设置配备足够数量的医生和护士，医生人数和护士人数与床位数之比应达到0．8：1和3：1以上。
2．医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工
勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。
3．疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。
4．上岗前应接种乙肝疫苗(HBV易感者)，每年宜注射流感疫苗。
5．进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。
二、患者
1．经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。
2．经空气传播的感染患者应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病
区走廊之间应有缓冲间。
3．经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条
件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。
4．经接触传播的感染或定植患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独
立的区域，病床间距≥1．1 m，并拉上病床边的围帘。
三、探视人员
1．应以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍医院感染预防与控制的基本知
识，如手卫生、呼吸卫生(咳嗽)礼仪。
2．应尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾
病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。
3．应指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导
采取额外的防护措施。

ICU物品清洁消毒标准操作规程
1．基本原则：
(1)必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。
(2)用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。
(3)各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。
(4)所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。
(5)应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。
2．呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。
3．呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心(CSSD)集中回收处理。若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。
4．听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。
5．经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。
6．床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。

感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程
一、填写通知单
已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。
二、手术安排
1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。
2．患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。
三、患者转送
1．患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。
2．患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。
四.隔离措施
医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。
(一)术前
1．普通手术间应开启动态空气净化器；负压手术间应查看负压表负压值并记录，一般不得低于一5～一10 Pa。
2．将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。
3．若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。
4．患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
5．若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如N95口罩)；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。
6．手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。
(二)术中
应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压维持情况，必要时联系工程人员协助处理。
(三)术后 ．
1．手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。
2．可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。
3．普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品，负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》。
(四)环境清洁
1．空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30 min；负压手术间负压循环应继续开启至少30 min，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30 min以后再拆卸清洗。
2．物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30 min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。
3．地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。
接台手术医院感染预防与控制标准操作规程
一、物品
1．标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。
2．废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道(有完善污水处理系统的医院)，或者消毒后倒人下水道。每日清洁消毒容器。
3．医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。
4．手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。
5．仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。
6．常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，必须消毒。
二、地面
当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。
三、人员
1．手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。
2．接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。
3．口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。
四、空气
1．普通手术室：有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。
2．洁净手术室：清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15 min后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。
五、清洁用具
1．不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。
2．抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同医疗表面。
3．每个拖布清洁面积不宜超过20 m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。
4．洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。
5．清洁与感染手术室用洁具应分室(卫生处置室)分池(抹布与拖布分高低水池)清洗。

洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程

洁净手术室的监测包括工程验收检测和日常监测，工程验收检测分竣工验收和综合性能全面评定检测。各项监测资料应保存完好，记录存档。
一、工程验收检测
1．竣工验收检测：是指建设方对经过施工方调试使净化空调基本参数达到合格后的洁净手术室的施工、安装质量的检查认可。
(1)由施工方负责完成。
(2)检测项目：
1)通风机的风量及转数； 2)系统和房间风量及其平衡；
3)系统和房间静压及其调整； 4)自动调节系统联合运行；
5)高效过滤器检漏； 6)洁净度级别。
2．综合性能全面评定检测：洁净手术室投入运行前应进行综合性能评定，由第三方对已竣工验收的洁净手术部的等级指标和技术指标进行全面检测和评定。
(1)必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成。
(2)检测项目：
1)截面风速； 2)换气次数； 3)静压差；
4)洁净度级别； 5)温湿度；
6)高效过滤器抽查检漏(1级洁净用房抽查比例应大于50％，其他洁净用房应大于20％)；
7)噪声； 8)照度；
9)新风量； 10)细菌浓度。
3．注意事项：
(1)工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度。
(2)不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定。
(3)不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检测。
(4)竣工验收和综合性能全面评Ⅰ定的检测以空态或静态为准。
二、日常监测
1．每天通过净化自控系统进行机组监控。
2．空气细菌浓度监测：
(1)静态监测：每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。
(2)动态监测：每月对各级别洁净手术室监测1次，
3．静压差：运行动态监测，在手术开始时，直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定。
4．相对湿度：Ⅰ级每2日监测1次，Ⅱ～Ⅳ级每周监测1次；在手术缝合时由室内仪表直接读取。
三、年检
实行静态检测，每1～2年1次，应测项目为截面风速(I级)、换气次数(Ⅱ～Ⅳ级)、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB 50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验检测单位进检测。

导管室医院感染管理
一、建筑布局
1．应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区，医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物间。
2．手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
3．地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。
二、人员管理
1．科室应建立医院感染管理监控小组，由科室负责人、手术医师、监控技师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。
2．非本室人员未经许可不得人内，所有人员入室前应做手卫生。
三、手术管理
1．患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。
2．手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。
3．手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。
4．应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
5．进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品灭菌，首选环氧乙烷等低温灭菌技术。
6．一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用。
7．医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。
8．手术床上用品一人一用一更换。
四、消毒隔离
1．保持手术间空气清洁，按照要求开启空气净化消毒器。
2．窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
3．手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。
4．清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。
5．医疗废物应当按照《医疗废物管理标准操作规程》及有关规定进行分类、处理.

内镜室医院感染管理
1．内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。
2．清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。
(1)清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。
1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬镜必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50m1注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75％乙醇。
3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。
(2)诊疗室应设置合理，配备基本设施。
1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。
3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
4)诊疗室的净使用面积≥20 m2。
3．内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。
4．工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。
5．内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。
6．浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。
7．消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程

一、预处理
1．使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水送气10 s。
2．取下内镜装好防水盖，送清洗消毒室。
二、测漏
清洗消毒前应进行测漏试验。一般情况下选用湿测；紧急情况下采用干测。
三、水洗
1．将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。
2．取下活检人口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。
3．安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道。
4．全管道灌流器接50 ml注射器，吸清水注入送气送水管道。
5．用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
6．内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和轴节处，清洗后擦干。
四、酶洗
1．将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸含酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸人活检孔道，浸泡2～5 min，操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一镜一换。
2．擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡，附件应在超声清洗器内清洗5～10 min。
五、清洗
含酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪冲洗各管道，同时冲洗内镜的外表面，再用气枪向各管道冲气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面。
六、消毒或灭菌
1．采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。
2．非全浸式内镜的操作部，应用清水擦拭后再用75％乙醇擦拭消毒。
3．消毒灭菌时间参见消毒剂的产品使用说明。
4．内镜附件应一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法，也可用环氧乙烷或者符合卫生行政部门相关规定的其他灭菌方法。
5．相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；复用的口圈、注水瓶及连接管使用消毒剂浸泡消毒，复用的口圈再用流动水冲净；注水瓶及连接管用无菌水冲净，干燥备用。使用时注水瓶内应注入无菌水，每日更换。
6．使用消毒机进行清洗消毒之前，应先按照预处理、测漏、水洗、酶洗、清洗的要求对内镜进行清洗。
七、冲洗
1．清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，并用气枪或注射器吹出各管腔内的消毒液。
2．将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
3．用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗。
八、干燥
擦干内镜外表面，吹干各孔道水分，支气管镜还需要用75％的乙醇或洁净压缩空气等方法干燥。
九、储存
1．灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。
2．消毒后的内镜悬挂于镜柜或镜房内，弯角固定钮应置于自由位。
3．储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁，每周擦拭清洁消毒1～2次。
十、其他
1．吸引瓶、吸引管清洗后用消毒剂浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用。
2．清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用消毒剂擦拭。
3．消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。

硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程
一、预处理
使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，置于封闭、防渗漏的容器中送内镜清洗消毒室处理。
特殊感染性疾病患者使用后的内镜应双层封闭包装并注明感染性疾病名称，由CSSD单独送内镜