第四章休克病人的护理.pptx
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1、第四章休克病人的护理第四章休克病人的护理n重点重点:休克病人得临床表现、紧急处理原则、护理休克病人得临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。措施、观察指标。n难点难点:1 1、休克病人得病理生理、紧急处理原则。、休克病人得病理生理、紧急处理原则。2 2、中心静脉压与补液得关系。、中心静脉压与补液得关系。重点与难点重点与难点指出休克得临床表现指出休克得临床表现 案例导入案例导入n患者患者,男男,3131岁岁,农民农民,以左侧腹部外伤后以左侧腹部外伤后,疼痛疼痛2 2小时小时,急诊入院。诉急诊入院。诉:入院前入院前2 2小时在劳动中不小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部慎被木块击中左中上腹部,
2、即感疼痛剧烈即感疼痛剧烈,直腰直腰困难。现面色苍白困难。现面色苍白,四肢湿冷四肢湿冷,测测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O On查体查体:全腹均有压痛全腹均有压痛,以左中上腹为重以左中上腹为重,反跳痛明反跳痛明显显,肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血nB超提示超提示:腹腔积液腹腔积液,脾脏破裂。脾脏破裂。n血常规血常规:WBC11、8109/L,RBC4、431012/L。n提问提问:以上情况提示病人出现了哪种休克
3、?以上情况提示病人出现了哪种休克?n 如何急救与护理?如何急救与护理?第一节第一节 概概 述述 定义定义 就是机体受到多种致病因素侵袭后就是机体受到多种致病因素侵袭后,导导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起得以微循环障碍、代谢紊乱与细胞受损为共同特得以微循环障碍、代谢紊乱与细胞受损为共同特点得病理性综合征点得病理性综合征。机体维持足够血液灌流得三大因素机体维持足够血液灌流得三大因素机体维持足够血液灌流得三大因素机体维持足够血液灌流得三大因素 n充足得血容量充足得血容量n有效得心排出量有效得心排出量n良好得周围血管张力良好得周围血管张力一、一、分
4、类分类(一一)按病因分类按病因分类n1 1、低低血血容容量量性性休休克克:常常因因大大量量出出血血或或丢丢失失大大量体液而发生量体液而发生(损伤性、失血性休克损伤性、失血性休克)n2 2、感感染染性性休休克克:由由病病毒毒、细细菌菌感感染染引引起起(内内毒素性休克、脓毒性休克毒素性休克、脓毒性休克)n3 3、心源性休克心源性休克:心功能不全引起心功能不全引起n4 4、神经源性休克神经源性休克:剧烈疼痛、创伤刺激剧烈疼痛、创伤刺激 n5 5、过敏性休克过敏性休克:致敏物导致致敏物导致 1、低血容量性休低血容量性休克克血容量血容量 2、心源性休克心源性休克 心泵功能障碍心泵功能障碍 4、分布性休克
5、分布性休克 血管缩舒异常血管缩舒异常 3、心外阻塞性休心外阻塞性休克克 心脏后负荷加重心脏后负荷加重(二二)按按始动因素分类始动因素分类按按血血流流动动力力 学学 低排高阻型低排高阻型 低动力型低动力型(冷休克冷休克)高排低阻型高排低阻型 高动力型高动力型(暖休克暖休克)(三三)按按血流动力学分类血流动力学分类知识点回顾知识点回顾n微循环?微循环?n毛细血管前阻力血管?毛细血管前阻力血管?n毛细血管后阻力血管?毛细血管后阻力血管?n为为什什么么毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力得得比比值值增增大大,会会使使毛细血管血压降低?毛细血管血压降低?知识点回顾知识点回顾n微循环?微动脉与微静脉之间得血液
6、循环微循环?微动脉与微静脉之间得血液循环n毛细血管前阻力血管?指小动脉与微动脉毛细血管前阻力血管?指小动脉与微动脉 n其其舒舒缩缩活活动动改改变变其其管管径径大大小小,调调节节血血流流阻阻力力,影影响响动脉血压与器官血流量。动脉血压与器官血流量。n毛细血管后阻力血管?指微静脉毛细血管后阻力血管?指微静脉n其其舒舒缩缩活活动动影影响响毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力得得比比值值,改改变变毛毛细血管得血压。细血管得血压。n毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力得得比比值值增增大大,会会使使毛毛细细血血管管血血压压降低?降低?n导致毛细血管内血容量减少导致毛细血管内血容量减少,血管壁受压力减小血管壁受压力
7、减小休克时得微循环变化n微循环收缩期(休克代偿期)n微循环扩张期(休克抑制期)n微循环衰竭期(休克失代偿期)二、病理生理二、病理生理(一一)微循环障碍微循环障碍n 收缩期收缩期:心跳加快心跳加快,心排出量心排出量n 扩张期扩张期:大量乳酸堆积大量乳酸堆积,血液滞留血液滞留 血浆外渗血浆外渗,血液浓缩血液浓缩 心心排出量排出量,心脑灌注不足心脑灌注不足,休克加重。休克加重。n 衰竭期衰竭期:n血液浓缩血液浓缩,粘稠度粘稠度,在酸性环境中处高凝状态在酸性环境中处高凝状态,红细红细胞、血小板易凝集形成微血栓胞、血小板易凝集形成微血栓,甚至甚至DICDIC。n细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损细胞
8、器受损,释放大量水解酶释放大量水解酶细细胞自溶胞自溶,组织损伤组织损伤多器官功能受损。多器官功能受损。大家学习辛苦了,还是要坚持继续保持安静继续保持安静休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期得变化期得变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点收缩,缺血;收缩,缺血;前阻力前阻力 后阻力;后阻力;少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 扩张,淤血;扩张,淤血;前阻力前阻力后阻力;后阻力;多灌少流、多灌少流、“灌灌”“流流”麻痹性扩张;麻痹性扩张;微血栓形成;微血栓形成;不灌不流不灌不流 交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋;质系统兴奋;缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。
9、H+,平滑肌对,平滑肌对CA反应性反应性;扩张血管体液因扩张血管体液因子释放;子释放;WBC嵌塞,血小嵌塞,血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失;血管反应性丧失;血液浓缩;血液浓缩;DIC形成;形成;血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿作用重要;代偿作用重要;维持血压;维持血压;血流重分布血流重分布组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧。失代偿:失代偿:回心血量减少;回心血量减少;血压进行性下降;血压进行性下降;血液浓缩。血液浓缩。比休克期的影响更严重;比休克期的影响更严重;器官功能衰竭;器官功能衰竭;休克转入不可逆。休克转入不可逆。(二二)代谢改变代谢改变n无氧代谢无氧代谢丙
10、酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损(三三)炎症介质释放与细胞损伤炎症介质释放与细胞损伤n严重损伤、感染刺激机体释放大量炎症介质 (四四)内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺肺:肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张肺水肿、局部肺不张 ARDSARDS n肾肾:肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量 急性肾衰急性肾衰n心心:冠状冠状A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受损心肌受损心心 肌坏死与心衰肌坏死与心衰n脑脑:脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧脑水肿、颅内脑水肿、颅内 压升高压升高n肝肝:合成、代谢功能受
11、破坏合成、代谢功能受破坏肝功能障碍肝功能障碍(四四)内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害胃肠道胃肠道:缺血、缺氧缺血、缺氧屏障功能受损屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化道出血 肠源性感染或毒血症肠源性感染或毒血症三、休克时得临床表现三、休克时得临床表现n休克代偿期:中枢神经系统兴奋性,交感N活动,表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安,面色苍白、四肢湿冷,HR,R,BP正常或稍高,脉压,尿量正常或。n休克抑制期:由兴奋转为抑制,表现为神志淡漠,反应迟钝,口唇及肢端发绀,四肢厥冷,P细速,BP至10、7kPa以下,脉压,尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒
12、及脏器功能改变得表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向,可出现MODS。分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量得%(成人)色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦得表现,精神紧张口渴开始苍白正常,发凉100次/分以下,有力收缩压正常或稍有升高,舒张压增高,脉压缩小正常正常20%以下(800ml)以下休克抑制期中度神志尚清楚,表情淡漠很口渴苍白发冷100120次/分收缩压(9070mmHg)脉压小表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓尿少20%40%(8001600ml)重度意识模糊甚至昏迷非常口渴,但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷(肢端更明显)速而细
13、弱或摸不清收缩压70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上(1600ml以上)休克得临床表现n n(一一)实验室检查实验室检查n n血常规血常规血常规血常规 失血失血失血失血RBCRBCRBCRBC与与与与HbHbHbHb 失水失水失水失水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩,RBC RBC RBC RBC 红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积 感染感染感染感染WBCWBCWBCWBCn n尿常规尿常规尿常规尿常规 比重比重比重比重n n粪常规粪常规粪常规粪常规 隐血隐血隐血隐血(+)n n血生化血生化血生化血生化 了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能
14、、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况n n凝血机制凝血机制凝血机制凝血机制 了解出凝血功能了解出凝血功能了解出凝血功能了解出凝血功能,判断有无判断有无判断有无判断有无DICDIC发生发生发生发生n n血气分析血气分析血气分析血气分析 了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examinationn n(二二)影像学检查影像学检查:X X光、光、CTCT、B B超检查超检查n n(三三)血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压(CVPCVP)5 512cmH12c
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