2018年内科护理学第六章第七节弥散性血管内凝血的护理-文档资料.ppt

出版社 医学分社内科护理学 患者女性，患者女性，4848岁。因大面积烧伤岁。因大面积烧伤2 2周，伴发感染性休克，周，伴发感染性休克，护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。该患者神护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。该患者神志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压70/50mmHg70/50mmHg、无尿。、无尿。实验室检查：血小板实验室检查：血小板40 x1040 x109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.0g/L1.0g/L，凝血酶原时间延长，凝血酶原时间延长，3P3P实验阳性。实验阳性。问题问题:（1 1）该患者皮肤上出现有瘀点、瘀斑的原因是什么？）该患者皮肤上出现有瘀点、瘀斑的原因是什么？（2 2）为了控制病情，应采取哪些主要的护理措施？）为了控制病情，应采取哪些主要的护理措施？出版社 医学分社内科护理学 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合征。本病多起病急，进展快，死亡率高，是临床急重症之一。DICDIC概念概念一、概一、概 述述 出版社 医学分社内科护理学DIC的病因和发病机制的病因和发病机制由多种病因引起,通过激活凝血和纤维蛋白溶解系统造成DIC一、概一、概 述述 出版社 医学分社内科护理学（一）组织严重破坏，启动凝血系统原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤，即本症患者常发生于严重感染（败血症、重症肝炎），严重创伤（挤压伤、体外循环），广泛性手术（扩大根治术、大面积灼伤），恶性肿瘤（广泛转移、早幼粒细胞白血病），产科意外（羊水栓塞、胎盘早期剥离），以及其他疾病（溶血性输血反应、呼吸窘迫综合征）等。机制：III因子进入血液，启动凝血系统 出版社 医学分社内科护理学（二）血管内皮受损原因：内毒素、病毒、缺氧、炎性反应等 出版社 医学分社内科护理学（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：RBC破坏释放ADP和磷脂 出版社 医学分社内科护理学2.白细胞损伤原因：内毒素、白血病机制：释放因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统 出版社 医学分社内科护理学3.血小板损伤原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）释放PF3激活凝血酶；（3）释放凝血因子和其他活性物质 出版社 医学分社内科护理学（四）其它促凝物质入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展病因通过多种途径导致DIC发生、发展！出版社 医学分社内科护理学发病机制小结发病机制小结病因病因组织破坏组织因子入血激活凝血系统内皮受损激活四个系统RBC，WBC，Plt受损血液凝固性其他促凝物质入血，激活凝血系统DIC始动环节：因子III的进入DIC中心（主导）环节：IIIIa 出版社 医学分社内科护理学DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-出版社 医学分社内科护理学DICDIC的分期的分期1.高凝期凝血系统激活，a，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶 ，FDP；血液凝固性 ，出血加重一、概一、概 述述 出版社 医学分社内科护理学DIC的分型的分型根据根据DIC发生快慢发生快慢:1.急性型急性型 2.慢性型慢性型3.亚急型亚急型根据代偿情况：根据代偿情况：1.失代偿型失代偿型2.代偿型代偿型3.过度代偿型过度代偿型一、概一、概 述述 出版社 医学分社内科护理学各型各型DIC的特征的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，出版社 医学分社内科护理学各型各型DIC的特征的特征失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。出版社 医学分社内科护理学DIC =栓塞栓塞+出血出血临床特点：除了原发病的症状体征外，DIC常见的临床表现是出血、休克、栓塞与溶血，具体表现可因原发病及DIC病期不同而有较大差异。1、出血2、低血压、休克或微循环障碍3、栓塞4、溶血二、护理评估二、护理评估临床表现临床表现 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学1、消耗性凝血障碍方面的检测血小板计数减少；凝血酶原时间(PT)延长、纤维蛋白原定量减少；抗凝血酶（AT-）含量及活性降低；凝血因子:C活性降低；部分凝血活酶时间(APTT)延长。2、继发性纤溶亢进方面的检测纤溶酶及纤溶酶原激活物的活性增高；纤维蛋白（原）的降解产物(FDP)明显增多；3P试验阳性。3、其他外周血涂片红细胞形态常呈盔形、多角形、三角形或碎片等改变。二、护理评估二、护理评估辅助检查辅助检查 出版社 医学分社内科护理学三、治疗原则三、治疗原则DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。1、去除诱因、治疗原发病、去除诱因、治疗原发病 是有效救治是有效救治DIC的前提的前提和基础。和基础。2、抗凝疗法、抗凝疗法 是终止是终止DIC、减轻器官功能损伤、重、减轻器官功能损伤、重建凝血建凝血-抗凝血功能平衡的重要措施。抗凝血功能平衡的重要措施。（1）肝素应用）肝素应用：是：是DIC首选的抗凝疗法。首选的抗凝疗法。（2）其他抗凝及抗血小板聚集药物）其他抗凝及抗血小板聚集药物3、补充凝血因子和血小板、补充凝血因子和血小板4、抗纤溶治疗、抗纤溶治疗5、其他、其他 出版社 医学分社内科护理学四、护理诊断四、护理诊断u1、有受伤的危险：出血与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。u2、气体交换受损与肺栓塞有关。u3、潜在并发症休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、多器官功能衰竭。出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（一）一般护理（一）一般护理 卧床休息，根据病情采取合适的体位，如休克病人取中凹位，呼吸困难严重者可取半坐卧位；注意保暖；加强皮肤护理，防压疮；协助排便，必要时保留尿管。遵医嘱进食流质或半流，必要时禁食。给予吸氧。出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（二）病情观察（二）病情观察1、定时监测病人的生命体征、神志和尿量变化，记录24小时出入量；观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤黏膜和重要器官栓塞的症状和体征2、实验室检查指标的监测，这是DIC救治的重要环节，因为实验室检查的结果，可为DIC的临床诊断、病情分析、指导治疗及判断预后提供极其重要的依据。应正确、及时采集和送检各类标本，关注检查结果，及时报告医生。出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（三）对症护理（三）对症护理1、出血的观察：注意出血部位、范围及其严重度的观察，有助于病情及其治疗效果的判断。持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征；出血加重，多提示病情进展或恶化；反之可视为病情有效控制的重要表现。出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（三）对症护理（三）对症护理2、出血的护理：1）遵医嘱给予止血药，观察药物效果及不良反应。2）渗血部位应加压包扎。对鼻腔有少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，应及时通知医生进行处理。3）严密观察出血量、血压、心率及尿量，估计出血渗血的量。出血较多时应报告医师，及时补充容量。4）对于气道内有出血的患者，应密切观察呼吸情况，防止血痂阻塞气道。5）定期抽血化验检测血红蛋白、血小板、凝血酶原时间等。出版社 医学分社内科护理学26（三）对症护理（三）对症护理3、缺氧的护理：为患者提供安静舒适的环境卧床休息，保持呼吸道通畅,持续给予氧气吸入,以改善组织缺氧状况及避免脑出血发生。五、护理措施五、护理措施 出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（四）药物护理（四）药物护理熟悉DIC救治过程申各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应及其预防和处理，遵医嘱正确配制和应用有关药物，尤其抗凝药的应用，如肝素。肝素的主要不良反应是出血。在治疗过程中，注意观察病人的出血状况，监测各项实验室指标。出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（五）心理护理（五）心理护理评估患者及家属对疾病的反应及焦虑的程度，整个社会支持系统。维持良好、开放的沟通渠道，形成支持性的环境，缓解患者及家属的压力和焦虑情绪。出版社 医学分社内科护理学五、护理措施五、护理措施（六）健康教育（六）健康教育u向病人及其家属，尤其是家属解释疾病的可能成因、主要表现、临床诊断和治疗配合、预后等。u特别要解释反复进行实验室检查的重要性和必要性，特殊治疗的目的意义及不良反应。u劝导家属多关怀和支持病人，以利缓解病人的不良情绪，提高战胜疾病的信心，主动配合治疗。u保证充足的休息和睡眠。u根据病人的饮食习惯，提供可口、易消化、易吸收、富含营养的食物，少量多餐。u循序渐进地增加运动，促进身体的康复。出版社 医学分社内科护理学Thank You