急救护理技术——第四章重症监护.ppt

第四章第四章 重症监护重症监护学习目标v1、了解、了解ICU的管理的管理 v2、熟悉、熟悉ICU的感染控制，的感染控制，ICU病人的治病人的治疗原原则、监护分分级 。v3、掌握、掌握ICU的的设置，病人的收治程序和置，病人的收治程序和监护内内容。容。v4、掌握常用、掌握常用监护技技术。v危重病医学：危重病医学：v是一门新兴的跨专业边缘学科主要研究危重病人是一门新兴的跨专业边缘学科主要研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门学科。治疗问题的一门学科。v其临床处理对象为危重但经抢救治疗后有可能好其临床处理对象为危重但经抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人，它的主要工作场所为重症监护转或痊愈的病人，它的主要工作场所为重症监护治疗病房，核心技术为器官功能监测与支持技术治疗病房，核心技术为器官功能监测与支持技术第一节 重症监护病房的组织与管理重症监护病房的组织与管理v一、一、ICU的设置的设置v ICUICU模式模式模式模式 ICUICU规模规模规模规模v（一）（一）（一）（一）ICUICU模式模式模式模式v 专科专科ICUv 部分综合部分综合ICUv 综合综合ICU颈椎手术病人重症胰腺炎病人v专科专科ICU 由临床二级科室所设立的ICU，专门为收治某个专科危重病员而设立的，多属于某个专业科室。对抢救本专业的危重病员有丰富的经验。v部分综合部分综合ICU 介于专科与综合之间，由医院内较大的一级临床科室为基础组成的ICU。v综合综合ICU 是一个独立的临床业务科室，受院部直接管辖，收治医院各科室的危重病人，综合ICU抢救水平代表全院最高水平。v（二）（二）ICU规模规模 v 床位设置床位设置v 中心监护站设置中心监护站设置v 人员编制人员编制v ICU装备装备v床位设置床位设置 根据医院规模、总床位数或某科室有多少病人需要监护根据医院规模、总床位数或某科室有多少病人需要监护来决定。来决定。v中心监护站设置中心监护站设置 应设置在所有病床的中央地区，围绕中心站周围，病床应设置在所有病床的中央地区，围绕中心站周围，病床以扇形排列，以便直接观察到所有病人。以扇形排列，以便直接观察到所有病人。v人员编制人员编制 一般综合性一般综合性ICU医生与床位比例为医生与床位比例为1.521。护士。护士与床位比例为与床位比例为341。vICU设备设备 分为监测设备和治疗设备分为监测设备和治疗设备。中心监护站监护床监护仪器呼吸机呼吸机除颤仪血气分析血气分析血血仪氧氧饱和度分析和度分析治疗设备及其他设备技术和人力 二、二、ICU管理管理 ICU的基本功能的基本功能 组织管理组织管理 规章制度规章制度 提倡团结协作精神提倡团结协作精神睡觉的、说话的；睡觉的、说话的；玩手机的、开小差的；玩手机的、开小差的；不专心的、正走神的；不专心的、正走神的；醒醒啊！闭嘴啊！醒醒啊！闭嘴啊！别玩了！专心听！别玩了！专心听！ICU的管理v1 1、ICUICU的基本功能的基本功能的基本功能的基本功能v 心肺复心肺复苏能力能力v 呼吸道管理及氧呼吸道管理及氧疗能力能力v 持持续性生命体征和有性生命体征和有创血液血液动力学力学监测的能力的能力 v 紧急作心急作心脏临时性起搏能力性起搏能力v 对各种各种检验结果做出快速反果做出快速反应的能力的能力v 对各个各个脏器功能器功能较长时间的支持能力的支持能力v 进行全行全肠道外静脉道外静脉营养支持的能力养支持的能力v 掌握各种掌握各种监测技技术及操作技及操作技术v 在病人在病人转运运过程中有生命支持的能力程中有生命支持的能力v2 2、组织领导组织领导vICU实行院行院长领导下的科主任下的科主任负责制，制，实行独立与行独立与开放相开放相结合的原合的原则。v所所谓独立：独立：ICU应有自己的有自己的队伍，伍，设有一整套有一整套强化化治治疗手段。手段。v所所谓开放：就是更多的听取开放：就是更多的听取专科医生的意科医生的意见，把更，把更多的原多的原发病留病留给专科医生解决。科医生解决。v护士士长负责监护室的管理工作。室的管理工作。v护士是士是ICU的主体，承担着的主体，承担着监护、护理、治理、治疗等任等任务，是病情危重的最先，是病情危重的最先发现者。者。v3 3、规规章制度章制度章制度章制度v岗位位责任制；任制；v查房制度；房制度；v交接班制度；交接班制度；v消毒隔离制度；消毒隔离制度；v观察察记录制度；制度；v设备的使用、的使用、维修与保养制度；修与保养制度；v每个班次必每个班次必须保持各种保持各种抢救救设备处于完好的待命状于完好的待命状态。床旁交接班制度新业务新技术培训制度v4、提倡、提倡团结协作精神作精神v ICU比比较普通病房更加普通病房更加强调提倡提倡团结协作精神，包括作精神，包括护理理队伍内部、医伍内部、医疗队伍内部、伍内部、医医护之之间及与其他及与其他临床科室床科室辅助科室之助科室之间能能够团结协作，做到配合默契，在作，做到配合默契，在转送、送、抢救救病人病人时各部各部门工作能及工作能及时到位，配合有序。到位，配合有序。v三、ICU的感染控制v降低ICU院内感染发生率是提高抢救成功率的关键。vICU感染控制措施有以下几点：v 1、隔离病人v 2、限制人员出入v 3、严格更衣、换鞋v 4、养成勤洗手习惯v 5、保持创面、穿刺和插 管部位无菌v6、尽量使用一次性医疗护理用品v7、严格执行消毒隔离制度v8、清洁室内卫生v9、合理使用抗生素v10、引流液和分泌物常规v11、加强口腔护理v12、器官切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止v 第二节第二节 ICU病人的收治程序、病人的收治程序、对象与治疗原则对象与治疗原则（一）（一）ICU的收治对象的收治对象急性急性可逆性可逆性危重病人危重病人高危病人高危病人慢性病急性加重期病人慢性病急性加重期病人 非收治对象：非收治对象：急慢性病的急慢性病的不可逆不可逆恶化病人；恶化病人；恶性肿瘤病人的恶性肿瘤病人的临终临终状态。状态。v 创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者v 心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者v 严重的多发性复合伤v 物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺 水、v 触电、虫蛇咬伤、中暑v 有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者v 各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者v 严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者v 严重的代谢障碍性疾病v 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统v 器官功能不全需要支持者v 脏器移植术后及其它需要强护理者（二）收治程序v1 1、准备床单、准备床单v2 2、病人的交接、病人的交接v3 3、护理评估：、护理评估：v4 4、医嘱执行、医嘱执行v5 5、建立、建立ICUICU的护理记录单的护理记录单v6 6、做好病人家属工作，常规下病危通知书，、做好病人家属工作，常规下病危通知书，医生要向病人家属和单位领导交代病情，取医生要向病人家属和单位领导交代病情，取得其理解与配合。得其理解与配合。v7 7、病人的转出、病人的转出二、ICU病人的治疗原则vICU的治的治疗需要遵循两个原需要遵循两个原则：v1、黄金、黄金时段的救治：即在段的救治：即在创伤或危重或危重病病发作作时立即着手救治，如心立即着手救治，如心脏骤停停发生之生之时立即立即给予心肺复予心肺复苏；立即；立即给外外伤患者患者伤口包扎止血、固定、休克复口包扎止血、固定、休克复苏。v2、由接受、由接受过完整复完整复苏及各及各项生命支持生命支持技技术训练的的专门医医师及危重症及危重症监护医医师从事救治。从事救治。第三节 监测等级分类等等级循循环系系统呼吸系呼吸系统肾功能功能体温体温内内环境境一一级监测心心电监测（AP、ECG）；每）；每2-4h测一次一次CVP或或PCWP；每；每8h测心排心排出量出量 每每h测呼吸呼吸频率，率，每每4-6h查动脉血脉血气，气，连续监测SpO2。行机械。行机械通气治通气治疗时，应显示示VT、VC、FiO2、气管内、气管内压力等力等 测每每h尿量尿量及比重，每及比重，每4-6h总结一次出入量一次出入量平衡情况。平衡情况。每每4-6h测一一次体温，必要次体温，必要时可可连续监测。每每12h查血血糖、血糖、血浆电解解质及血及血细胞比容，每胞比容，每日日检查血常血常规、BUN和和血肌血肌酐。二二级监测ECG；每；每1-2h测血血压一次，一次，测CVP同上。同上。每每h测呼吸呼吸频率，率，每每8h查动脉血气，脉血气，行机械通气治行机械通气治疗时同上。同上。每每2h测尿量尿量及比重，每及比重，每8h总结一次一次出入量平衡出入量平衡情况。情况。每每8h测体温体温一次。一次。每日每日查血和血和尿常尿常规、血、血浆电解解质、血糖、血糖、BUN 三三级监测ECG；每；每1-2h测血血压一次一次.每每1-2h测呼吸呼吸频率，每日率，每日查动脉脉血气。血气。每每2h测尿量尿量及尿比重，及尿比重，每日每日总结一一次出入量平次出入量平衡情况。衡情况。每日每日测体温一体温一次。次。每日每日查血和血和尿常尿常规、血、血浆电解解质、血糖，必要血糖，必要时查肝、肝、肾功能功能 第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术vv一、体一、体一、体一、体 温温温温 监监监监 测测测测v 1、正常体温：、正常体温：v 口腔舌下温度为36.3 37.2 v 腋窝温度为36 37v 直肠温度为36.5 37.5v 2、测温部位：、测温部位：v （1）直肠温度 v （2）食管温度 v （3）鼻咽温度v （4）耳膜温度 v （5）口腔和腋下温度v （6）皮肤与中心温度差v平均皮肤温度=0.3（胸壁温度+上臂温度）+0.2（大腿温度+小腿温度）v3、异常体温：分为发热和体温降低两种、异常体温：分为发热和体温降低两种二、呼二、呼 吸吸 监监 测测vv（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察 v1、呼吸频率：呼吸频率：v正常成年人呼吸频率 10-20次/分。v呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。v监测呼吸频率变化，是一种简单而实用的呼吸功能监测手段。v2、常见的异常呼吸类型、常见的异常呼吸类型 （1）哮喘性呼吸 （2）紧促式呼吸 （3）深浅不规则呼吸 （4）叹息式呼吸 （5）蝉鸣性呼吸 （6）鼾音呼吸 （7）点头式呼吸 （8）潮式呼吸（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定v1、肺容量的监测肺容量的监测（1）潮气量（）潮气量（VT）潮气量=每分钟通气量/呼吸频率増大见于中枢神经性疾病、酸血症所致的过度通气。减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。（2）肺活量（）肺活量（VC）正常肺活量为 30-70ml/kg。小于15 ml/kg用呼吸机指征。大于15 ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一。v（3）功能残气量（）功能残气量（FRC）v是平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气 v功能残气量-补呼气量=残气量 v正常成人残气量占肺活量的20-30%。vFRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使 V/Q比例失调，肺内气流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺萎缩和肺不张。v2、肺通气功能肺通气功能测定定 v（1）每分）每分钟通气量（通气量（V或或VE）：）：在静止状态下，每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。v（2）每分）每分钟肺泡通气量（肺泡通气量（VA）：）：在静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量为每分钟肺泡通气量。vVA的正常值为70ml/s，VA=（潮气量生理死腔量）每分钟呼吸频率vVA=（VTVD）RR。v正常自主呼吸时VT为57ml/kg。v（3）最大通气量（）最大通气量（MVV）：）：v 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。v 正常成年男性 104L/minv 女性 82.5L/min v（4）时间肺活量（）时间肺活量（TVC）：）：v 亦称为用力呼气量（FEV）或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度，最大的气力呼出，所能呼出的全部气量。v（5）生理无效腔（）生理无效腔（VD）：）：v 解剖无效腔+肺泡无效腔。v 解剖无效腔是指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道。v 肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间。v VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2v 正常值为0.20.35。（三）气道阻力监测v呼吸道阻力，气体呼吸道阻力，气体进入肺内的非入肺内的非弹性性组力，受气流力，受气流速度、气流形式和管径大小的影响，流速快，阻力速度、气流形式和管径大小的影响，流速快，阻力大，流速小，阻力小。大，流速小，阻力小。层流阻力小，湍流阻力大。流阻力小，湍流阻力大。v呼吸道的阻力峰呼吸道的阻力峰值突然增高可能是气胸，是呼吸道突然增高可能是气胸，是呼吸道阻塞的一个有价阻塞的一个有价值的早期指的早期指标。（三）脉搏氧饱和度（三）脉搏氧饱和度（三）脉搏氧饱和度（三）脉搏氧饱和度（SPO2SPO2）监测：）监测：）监测：）监测：是利用脉搏氧饱和度仪（POM）测病人的血氧饱和程度,从而判断患者的氧供情况，常用的测量方法为 无创持续经皮监测血氧饱和度。原理及正常值：原理及正常值：POM是一个电子分光光度计，由光电感受器、微处理机和显示部分组成。根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。HbO2可吸收可见红光 Hb可吸收红外线 SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)100%正常值为：96%100%。v 临床意义：临床意义：间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况。v通过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出患者的氧分压。（四）呼气末（四）呼气末（四）呼气末（四）呼气末COCO2 2监测（监测（监测（监测（PET COPET CO2 2）v临床应用：临床应用：v 估计估计PaCO2高低，调节肺泡通气量高低，调节肺泡通气量v 结合结合PaCO2，分析和处理异常情况，分析和处理异常情况 v 影响影响PET CO2因素：因素：v 大多情况下可代替大多情况下可代替PaCO2v 引起引起PET CO2异常升高的原因异常升高的原因v 导致导致PET CO2异常降低的原因异常降低的原因v临床意床意义：v连续监测了解外周循环灌注是否减少或改善的有价值的指标。六、动脉血气和酸碱监测六、动脉血气和酸碱监测六、动脉血气和酸碱监测六、动脉血气和酸碱监测v血液气体分析有助于对呼吸状态的全面而精确的 分析判断，评价呼吸器治疗效果，调整呼吸器参数。v（一）血液气体分析参数正常值及临床意义（一）血液气体分析参数正常值及临床意义（一）血液气体分析参数正常值及临床意义（一）血液气体分析参数正常值及临床意义v 1、pH v 血液酸碱度，是H+负对数。v 正常值：正常值：v 动脉血中的pH为 7.35 7.45，平均7.40。v 临床意床意义：v pH7.35为失代偿性酸中毒或酸血症。v pH7.45为失代偿性碱中毒或碱血症。v pH：7.35 7.45有三种情况：v 正常，无酸碱失衡；v 代偿了的酸碱紊乱；v 互相抵消的酸碱紊乱。v 酸血症时：v pH从7.40降至7.20时，神志恍惚嗜睡，v 心输出量降低30%。v pH从7.40降至7.00时，变为浅昏迷或深 v 昏迷，心输出量约降低50%60%。v2、PaCO2(动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压)v 是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。v 正常正常值：v 3545mmHg v 平均40mmHg 临床意床意义：v 判断肺泡通气量 v 判断呼吸性酸碱失衡 v 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及 v 复合性酸碱失衡 v 诊断II型呼吸衰竭必备的条件 其他方面作用v3、PaO2(动脉血氧分脉血氧分压)v是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。吸入气的氧分量(FiO2)：v 鼻导管吸氧浓度=21+4氧流量(L/min)v 吸入的氧分压(PiO2)=(76047)FiO2 正常正常值：v 中青年 PaO2正常值为90100mmHg 临床意床意义 v 衡量有无缺氧及缺氧的程度：v 低氧血症标准分级：v 9060mmHg 轻度缺氧v 6040mmHg 中度缺氧v 4020mmHg 重度缺氧v 判断呼吸衰竭v诊断标准：海平面，760mmHg大气压v 休息状态v 吸室内空气v 判断酸碱失衡的间接指标v PaO240mmHg，机体乳酸产量增加。v PaO235mmHg，血内乳酸增加2倍。v PaO230mmHg，血内乳酸增加3倍。v4、SaO2（SAT）动脉血氧脉血氧饱和度和度v指动脉血单位Hb带O2的百分比。正常正常值：96%100%v 临床意床意义:与PaO2高低，Hb与氧的亲和力有关。v血红蛋白氧合解离曲线的特点，既有利于血液从 v肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。v曲线右移，HbO2容易释放O2，供组织利用。v曲线左移，HbO2结合牢固，O2不易释放出来，v组织可利用O2减少，加重组织缺氧。v5、CaO2（动脉血脉血O2含量）含量）v指100ml动脉血中携带O2的毫升数。它包括与Hb结合氧的量，还包括溶解于血浆中的O2量，即 CaO2 PaO20.00315+1.34 Hb SaO2 v 正常正常值：1620ml/dl v 临床意床意义:CaO2受PaO2与Hb质与量的影响，故呼吸、血液、循环都有影响。v6、AB（实际HCO3）v实际测得的动脉血中HCO3 量 v 正常正常值：253mmol/L 临床意床意义：AB受呼吸和代谢的双重影响。呼吸性酸中毒代偿，AB是以 PaCO2(mmHg)0.35 的规律增加，最大代偿一般可达到40mmol/L。呼吸性碱中毒代偿，AB是以 PaCO2(mmHg)0.5 规律降低，最大代偿可降1516mmol/L。pH=pK+logHCO3 PaCO2 =6.1+log20/1=6.1+1.30=v7、SB（标准准HCO3）v取全血在标准状态下测得动脉血中HCO3 的含量。v 正常正常值：253mmol/L 临床意床意义：vSB代谢性碱中毒 SB代谢性酸中毒 AB-SB为正值高碳酸血症，说明ABSB，为CO2潴留。AB-SB为负值低碳酸血症，说明ABSB，为CO2呼出过多。v8、BE（碱剩余）（碱剩余）v在标准状态下将每升动脉血的PH滴定到7.40时 所用的酸或碱的mmol数。v 正常正常值：3 mmol/L，平均为0。临床意床意义：BE正值增大代谢性碱中毒 BE负值增大代谢性酸中毒 BE临床意义与SB完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时，SB与BE可任选其一。v9、BB（代表（代表缓冲碱冲碱总量或碱量或碱储备）v是血浆中具有缓冲能力的负离子总量。包括血浆HCO3占35，红细胞内HCO3占18，HbO2与Hb占35，血浆蛋白占7及有机、无机磷酸盐占5。v 正常正常值：4555mmol/Lv 临床意床意义：BB 代谢性碱中毒或呼酸代偿BB 代谢性酸中毒或呼碱代偿v10、AGp（血（血浆阴离子阴离子间隙）隙）v是血浆中未定阴离子(UA)和未定阳离子(UC)之差。v 正常正常值：716mmol/L AGp=UAUC=Na+Cl HCO3 公式推公式推导：正常情况下血浆中阴阳离子保持电中性，即阴离子总数阳离子总数 阴离子总数Cl +HCO3+UA 阳离子总数Na+UC 即Na+UC=Cl +HCO3+UA 将方程移项后：Na+Cl HCO3 =UAUC=AGv 临床意义：临床意义：v AGp 代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒。v代酸的诊断标准：若临床有明确的高AG代酸病史，排除药物与有机酸盐引起的AGp升高，如AGp20mmol/L，可诊断代酸。v用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。v11、TCO2（CO2总量）量）vpHpK+logHCO3 PaCO2 是分子、分母中所含有CO2总数。v 正常正常值：2835mmol/Lv 临床意床意义：HCO3 TCO2，PaCO2 TCO2，故：代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼酸代偿，TCO2。HCO3 TCO2，PaCO2 TCO2，故：代酸，TCO2，呼碱，TCO2，呼碱代偿，TCO2。（七）酸碱失衡判断方法（七）酸碱失衡判断方法（七）酸碱失衡判断方法（七）酸碱失衡判断方法v最重要的pH、PaCO2、HCO3 三项，称为酸碱失衡分析的三要素。1、根据、根据PH值确定有无酸血症或碱血症确定有无酸血症或碱血症v HCO3原发v pH_v PaCO2继发v HCO3继发v pH_v PaCO2原发v HCO3继发v pH_v PaCO2原发v HCO3原发v pH_v PaCO2继发v2、根据、根据HCO3与与PaCO2变量关系，确定有量关系，确定有 无复合性酸碱失衡无复合性酸碱失衡v当HCO3与PaCO2呈反向变量时，应诊断为复 合性酸碱失衡。v如HCO3与PaCO2呈同向变量，有如下情况：v（1）单纯型酸碱失衡v（2）复合性酸碱失衡v3、代、代偿的的时间v 体外代偿的方式有二种形式：肾代偿肺，肺代偿肾。v特点：肺快、肾慢。v肺代偿起始于代谢分量发生变化后3060分钟，24小时达高峰。v肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后的 1248小时，57天方能达到高峰。v代偿的消退仍然遵循“肺快肾慢”的原则。v4、代、代偿的限度的限度v是判断复合性酸碱失衡的主要依据。vHCO340mmol/L或15mmol/L就是肾脏代谢的极限。v代谢性酸中毒肺代偿的最大限度为PaCO2不能低于15mmHg。代谢性碱中毒呼吸代偿最大限度为PaCO2 不能大于55mmHg。v5、根据阴阳离子平衡原、根据阴阳离子平衡原则 低Na+血症 HCO3 低钠性酸中毒v高Na+血症 HCO3 高钠性碱中毒 Cl HCO3 高氯性酸中毒 AG HCO3 高AG代酸 vCl、AG HCO3 高氯合并高 AG代酸vAG=Na+ClHCO3v正常值16mmol/Lv根据AG与HCO3判断酸碱失衡v_ _v AG改变 HCO3 改变 诊断v_v AG HCO3 代酸v AG HCO3 代酸代碱v AG HCO3 代酸呼酸v AG HCO3 呼酸v_ _