病区护士长查房制度要点.doc

病区护士长夜查房制度
一、 护士长夜查房由护理部安排，全院护士长轮流值班。
二、 参加夜查房的护士长必须服从安排，查房时着装整洁，举止规范，语言文明礼貌，认真履行职责。
三、 查房中应掌握和了解全院各科室的急诊、危重、大手术病人的情况，查夜班护士执行医嘱，无菌处理情况及重点病人的五掌握：病情、诊断、治疗、护理、特殊检查等。
四、 负责检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况，如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励。
五、 负责检查病房、治疗室、换药室的管理、探视、陪住等情况。
六、 协助指导各病房护士进行抢救工作及解决夜间各病房临时发生的疑难问题，查房中发生的重大事件向院总值班汇报。
七、 夜查房每周一次。
八、 认真登记夜查房检查表，次日晨交护理部。

护理部
2013年6月1日

附：
一、 人员组成及查房时间
查房人员由总护士长和全院护士长组成，所有护士长由护理部统一排班，每周一人，查房时间由19：00—20:00，
二、 查房内容及记录方式
查房内容包括:
1、 病房管理
（1）着装整洁，符合规定要求
①衣帽整齐、穿工作鞋、肉色或白色浅袜
②无佩戴胸卡
③不戴长耳环、戒指、手镯外露，不着浓妆
④头发不过肩，长发戴发网，不留长指甲
（2）规范服务，病人满意
①无耐心解答病人问题
②呼叫器响未及时接听
③无使用礼貌用语
④大声聊天或讲话
⑤不打私人电话，干私活，玩电脑游戏，不带家属值班
（3）病室安静整洁，物品放置规范
①病区不安静，噪声大
②地面不清洁，有污迹
③床头柜、椅子、床放置不规范
④床单位上下物品多
⑤陪伴家属多
⑥窗帘、隔帘不整洁，不整齐
（4）卫生间整洁、无臭味，保持通畅
（5）物品分类放置规范、标识清楚
①护士站台面脏、乱
②治疗室台面脏
③治疗车台面物品放置乱、无整理
④无菌物品过期，包布黑、破、潮湿
（6）操作盘用物齐全、整洁
2、护理安全
（1）查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导
（2）使用后空血袋用黄色袋装24小时内送血库
(3)查看病历医嘱核对签字情况，查看治疗执行单护士核对签字情况
（4）严格落实交接班制度
①危重大手术后病人有无床边交接班
②特殊治疗有无交班
③当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况
(5)护士对安全紧急预案的了解
（6）病房安全通道畅通，有消防措施，用电安全
①安全通道堆放物品
②病人私用非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）
③护士对灭火器放置位置、数量、使用方法的了解
（7）药品原盒包装，分类放置，规范储存
①药品无原盒包装，混饭、过期、标签破损
②高危药品无警示标识
（8）麻醉药品设有基数，加锁，专人管理，班班清点及使用有记录
（9）使用后注射器针帽回套，针头直接放入锐器盒
3、分级护理
（1）实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适
①一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁
②头发零乱，有异味
③一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物
④指甲长，有污垢
⑤口唇干裂，炎症，无对症处理，口腔内有食物残渣，有异味
⑥面部不清洁有污迹，皮肤不清洁有胶布痕迹
⑦尿道口不清洁，皮肤红，有分泌物
⑧床单位不整洁、不平整
（2）体位正确，保持功能体位
（3）各种管路清洁、通畅、整齐、有标识
（4）呼吸道护理落实到位
①体位不适，未进行翻身、拍背
②气管内痰液多，无及时吸出
③气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒
④气管套管固定带太松或太紧
（5）预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识
（6）正确填写病人床头信息
①填写信息错误
②填写字迹潦草，不完整有漏项
（7）根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医生并记录
①病人反馈护士未经常巡视
②呼叫护士未及时到位，有问题护士未及时处理
③病情变化未及时与医生沟通，执行医嘱不及时
④未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价
（8）危重病人实施床旁交接班（包括生命体征、主要病情变化，治疗，皮肤、引流量、出入量等）
（9）查看口服药分发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时准确给药及治疗
(10)询问病人护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题，有无病人投诉（经调查情况属实）
（11）查看仪器表面是否清洁，管道是否整理有序，故障有无及时处理并登记，用后有无及时归位
（12）询问病人是否了解相关的疾病知识、康复指导、特殊检查及手术前、后注意事项
4、急救护理
（1）抢救仪器物品定点放置
①仪器有无定点放置
②使用后仪器有无及时归位
③仪器借往他科有无记录
④维修仪器有无记录
⑤护士知晓仪器放置位置
（2）抢救仪器保持整洁、符合院感要求
①仪器表面是否清洁
②使用后仪器有无及时处理
③仪器导线是否乱，未整理
④护士知晓消毒处置方法
（3）抢救车用物齐全定点放置，使用有记录，标识规范统一，保持整洁
①查有无备心外按压板、电插板、简易呼吸囊
②查有无血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、张口器、拉舌钳等。抢救用物是否完好、处于备用状态
③查有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物，是否过期
④标识是否规范、破损陈旧
⑤使用后用物无及时整理、清洁消毒
（4）抢救车药物设有基数，有专科抢救药物，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录
①基数、数目是否相符
②有无原盒放置
③有无按规定时间检查并记录
④有无药品过期
⑤使用后有无及时整理、补充记录
⑥设专科抢救药品
⑦药品放置与标识是否相符
（5）掌握常用抢救物品、仪器的使用及相关知识
（6）掌握专科急重症抢救处理原则及流程
（7）熟悉停电时抢救仪器使用应急预案
5、院感管理
（1）严格执行无菌技术操作规范
①加药、注射是否规范
②操作是否跨越无菌区
③溶媒有无注明开启时间
④溶媒开启＞24小时
⑤抽出的药液有无注明时间
⑥抽出的药液＞2小时
⑦稀释的肝素钠液体有无注明时间
⑧稀释的肝素钠液体＞4小时
⑨抗菌药、化疗药有无现配现用
⑩治疗巾有无注明使用时间及使用＞4小时
（2）手卫生规范
①治疗车、护理车等有无备速干手消毒液
②有无按洗手指征洗手
③护士是否掌握正确的六步洗手法
④手套使用是否规范
（3）无菌物品储存、包装符合规范要求
①无菌物品有无专柜放置
②无菌柜有无积灰或霉斑
③包装材料或容器是否符合要求
④纺织品包装有污迹、破损
⑤无菌包体积、重量是否规范
⑥无菌包有无包外化学指示物或变色是否合格
⑦无菌包外物品名称标识是否醒目
⑧有无按规范书写灭菌及失效时间
⑨无菌包开启时间超过24小时、无菌包有无过期、潮湿
⑩使用中灭菌罐有否关闭不全
（4）一次性物品管理符合标准
①无菌柜内一次性物品有无去除外包装
②一次性物品有无重复使用、有无过期
③棉签有无注明开启使用时间
④无菌物品与非无菌物品混放
（5）外用消毒药品存放、使用符合管理规范
①有无专柜放置、加锁
②有无归类放置，柜内是否整洁、潮湿
③消毒液标签是否清晰、有无过期
④有无消毒剂测试纸、有无过期
⑤消毒剂有无注明开启时间
⑥含氯消毒液有无现用现配
⑦有无消毒液配制使用、监测浓度记录
⑧监测消毒液浓度是否合格
⑨砂轮有无消毒
⑩护士对消毒剂的配制、使用方法是否熟悉
（6）控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规程
①尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
②尿袋有无按时更换
③尿道口及会阴部有无每日清洁/消毒
④处理尿液前后是否洗手/手消毒
⑤长期留置导尿管有无定期更换（1次/2周）
⑥护士是否知晓预防导尿管感染措施
（7）控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程
①病情允许的病人有无半卧位（30-45度）、口腔是否清洁、有无异味、食物残渣等
②呼吸机导管有无及时更换/消毒（1次/周）
③呼吸机及其配件清洗消毒方法是否符合规范
④呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平
⑤气切内套管有无每日清洁，消毒
⑥气切敷料潮湿，有渗液有无及时更换
⑦吸痰生理盐水有无开瓶时间或过期使用
⑧吸痰时有无按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行，违反无菌操作规程及手卫生规范
⑨护士是否知晓预防院内肺炎措施
（8）控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程
①深静脉穿刺敷料有无注明穿刺与更换时间、有无按时更换、是否污染、潮湿
②接触导管接口或更换敷料时手卫生是否规范
③静脉推注药液前、后有无消毒导管接头
④三通开关等各类导管接头有无按规定更换
⑤护士是否知晓导管相关性血流感染预防措施
（9）各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按规定管理
①留置胃管口腔是否清洁、有无臭味
②引流袋有无按时更换（看记录）并高于引流管创口
③引流液有无及时倾倒
④敷料污染、潮湿有无及时更换
（10）四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规定
①污染物品放在治疗车上层
②医疗废物有无分类放置
③仪器表面有无污迹、灰尘
④雾化器入气面罩及管路有无污迹
⑤使用中的氧气湿化瓶有无定期更换消毒（每周2次）
⑥氧气湿化瓶有无干燥保存
⑦血压计及袖带脏，有无定期消毒（每周一次）
（11）保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰
（12）出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒
(13)污染被服管理符合院感染管理规定
（14）拖把标识清楚，放置规范，分区域使用
（15）医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》
①医疗、生活垃圾有无定位放置及混放
②医疗废物容器是否符合规范，锐器有无置入锐器盒
③医疗废物桶/箱有无随时加盖
④医疗废物有无标识、及时清理
6、护理文书
（1）体温单
①页面整洁，无破损
②准确填写眉栏项目、页码、字迹清晰
③记录入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期准确
④按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范
⑤质控项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确
（2）手术清点记录单，手术交接单
①建立手术清点记录单，眉栏项目填写正确、无缺项
②术中护理记录单准确、真实、及时
③无菌包情况填写正确，手术器械、敷料记录准确，清点核对应有两人签名。随病历送回病房，建立手术交接单
（3）执行医嘱
①正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
②执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项
③执行取消医嘱签名符合规定要求
④皮试有结果、记录正确
⑤执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
⑥执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）
⑦执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
⑧执行单内容与医嘱相符
（4）临床护理记录单
①文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范
②准确填写眉栏与页码
③病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点
④特殊护理须告知（如使用约束带、热水袋、防压疮、坠床、跌倒等）。护理措施有记录及效果评价
⑤修改方法正确，及时，在72小时内完成，签字规范
⑥入院、转院、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天有记录
⑦根据病情或医嘱要求测量记录生命体征
⑧24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求
⑨术后首次记录重点：麻醉方式、麻醉苏醒程度、手术名称、伤口出血情况、引流管、引流量、特殊体位、回病房时间
⑩正确应用护理程序，按要求做好危重患者和一般患者护理记录，是否客观、真实
更改护理措施应有记录（等级、饮食、给氧、管路护理、体位等）更改危重护理应有病情记录
按规范及时做好抢救补记
要求各查房护士长将夜查房结果如实登记于查房表格上，查房时发现问题与值班护士当面沟通，签字。能改进者及时整改，次日护士长也能及时处理。护理部每月作整理分析，汇总书面报告，并在每月护士长例会上通报检查存在问题，探讨整改措施。

护理部
2013年6月1日
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