2014-徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(医管科修改稿、二级、三级医院)2013.1.23.doc

徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
（二级、三级医院）
甲方：徐州市医疗保险基金管理中心
乙方：
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函〔2000〕3号）、《关于印发工伤保险医疗服务协议范本的通知》（劳社厅函〔2007〕190号）以及徐州市职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障的有关政策规定，甲乙双方签订本协议。
第一章 总 则
第一条 本协议适用于职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障。
第二条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关政策规定及徐州市职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障的各项政策规定。甲方应为乙方提供政策指导，提高医保管理服务水平。甲方工作人员应自觉遵守有关规定的各项纪律，请乙方监督和配合；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违纪违约行为。
第三条 乙方应依据国家有关法律、法规及本协议，加强内部管理，规范服务行为，为参保人员就医提供方便；健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常；健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作。
第四条 乙方应按照规定，真实、及时、准确、清晰、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，最迟不超过24小时。
第五条 甲方按照规定对乙方医疗服务相关情况进行检查，根据《关于印发<医疗机构病历管理规定(2013年版）>的通知》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，乙方应予以积极合作。
第六条 乙方应主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、投诉箱、咨询和监督电话号码、医保信息查询系统以及甲方医保咨询和监督电话号码等；采取多种形式宣传医保政策，按甲方规定发放医保宣传资料。
第七条 甲乙双方应按规定进行参保门诊病人、出院病人满意度调查，并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈会等措施，对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行社会监督。乙方出院病人对医疗服务的满意度≥90%，门诊病人满意度≥90%。乙方对参保人员来信、来访和投诉，按照《卫生信访工作办法》办理，处理结果于15日内书面通报甲方。
第八条 甲方按规定下达医保各项控制指标（另行下达），包括住院医疗费用统筹基金总额控制指标、市外转诊转院率、自付率、自费率、药品费用占医疗费用的比例、大型检查阳性率（CT、磁共振、大型X光机检查）等，并对以上指标实行按月统计，按季度公示，按年度考核。
第九条 甲乙双方按照有关规定健全公示制度，主动接受社会监督，引导参保人员合理就医。乙方应按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定向社会公开医疗卫生服务有关信息，并建立完善查询制、费用清单制等；按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点冠名进行商业广告宣传。
第十条 甲方坚持定点医疗机构季度例会制度，交流情况，通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况，公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况，并利用多种形式按季度向社会公示。
第十一条 乙方应按甲方要求及时上报相关资料、领取指定材料，对于甲方布置的工作，应按相关要求在规定时限内完成。
第十二条 乙方应按甲方要求积极配合安装远程视频监控系统，按时缴纳相关费用，保证远程视频监控系统和医保刷卡结算系统使用同一电源线路。
乙方应定期对远程监控系统进行检查、维护，保证甲方对刷卡窗口实时监控，不得随意损坏、遮挡、停用及其他原因影响甲方对乙方刷卡服务进行实时监控。乙方因办公环境调整导致监控系统与刷卡机分离的，应报甲方备案。
第十三条 乙方应做好外地参保人员在我市就医服务，并做好费用结算等其他相关服务。
第二章 就医管理
第十四条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可。
第十五条 乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应全部、逐一“刷卡”，认真核验参保凭证；办理住院或家庭病床入住登记等手续时，应及时、逐一发放《参保人员住院须知》或《参保人员入住家庭病床须知》。严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违约行为。严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符等。
第十六条 医保病历、处方（诊治申请单）、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单、收据和有关表格等，乙方应严格按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票）、严格管理，用后应分类妥善存放备查，保存期限按有关部门规定（无规定的最少保存1年）执行。乙方应无偿地向参保患者提供收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单和出院（含家庭病床）病人费用结算明细清单等，内容规范、真实、准确、清晰、及时、完整、一致。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务不得收费。
第十七条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院和结算手续；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起按自费病人处理，并于2个工作日内将有关情况书面通知甲方。参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起2个工作日内书面通知甲方，由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。
第十八条 乙方应严格按照卫生行政部门核定并经人保部门备案的诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，遵循“专收专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付）。乙方应加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。
第十九条 乙方应尊重患者的知情权、选择权和监督权，向参保人员提供丙类药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向病家说明，征得参保人员或其家属同意并签字确认。不得将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付。参保人员未知情同意的，有权拒付相关费用，由乙方承担。
第二十条 乙方应严禁“开单提成”或业务收入与科室、个人收入挂钩；严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩减必须的医疗服务，该用的药品（材料）、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住院天数等。对无住院指征但病家要求住院治疗的参保人员，乙方应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因乙方设备和技术条件所限，需要市内转院治疗的参保人员，乙方应按照卫生行政部门有关规定，事先与拟转医院联系，取得同意后方可转院。否则，甲方均按照“推诿、拒收参保人员”处理。
第二十一条 乙方不得转移住院（家庭病床）费用。“患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的”，按门诊患者市内转诊手续办理，所需费用先由患者个人现金自付，诊治后回乙方按规定报销，并计入乙方住院费用总额结算；其他参保住院（家庭病床）病人，不得让病家外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）。
第二十二条 乙方应按照国家、省、市有关规定，加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务标准体系，认真落实大医院对口支援社区卫生服务机构制度，逐步推行双向转诊制度。
第二十三条 市外转诊转院，须经有转诊转院权的定点医疗机构审批、报甲方备案，发生的市外转诊转院费用由甲方与病家直接结算。审批表（包括病历摘要、会诊意见等）书写规范、准确、完整、清晰。乙方不得将有能力诊治的或不属于转诊转院病种范围的病人转出或将单纯赴外地配药的病人转出，否则，转诊转院发生的医疗费用由乙方承担。
第三章 三个目录管理
第二十四条 乙方应按照省、市有关标准库要求，加强基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）管理，指定专人负责三个目录库的维护工作。准许单独收费的一次性特殊医用材料,按照规定实行差率和差额“双控”办法。乙方不得擅自更改三个目录内容。
第二十五条 对省级药品监督管理部门批准的，按规定申报并纳入省基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的治疗性医院制剂，在乙方本院使用所发生的费用，甲方按规定给予结算。乙方应按三个目录管理要求进行医院制剂的维护工作。
第二十六条 乙方应完善必要的审批备案手续，包括大额、超量门诊处方（出院带药），血液、蛋白制品，高额诊疗项目、特殊医用材料等。乙方应认真执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》，诊断及病情摘要与用药要相符；处方（出院带药）一般不得超过7日用量，出院带药不得开具针剂；急诊处方一般不得超过3日用量；对于我市规定的门诊特定项目和部分门诊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过15天量，但医师应当注明理由。
住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。门诊处方（出院带药）7日以上量，200元以上的，以及使用甲乙类、高额(大于1000元以上)的诊疗项目（不含手术项目）、特殊医用材料按甲方要求分级审批备案。
第二十七条 乙方应严格执行《药品管理法》，严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品，不得变相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、以药换药、以物代药，不得摆放或销售保健品，食品，化妆品，生活用品等。应按照规定建立药品进销存信息管理系统，确保药品的进销存帐目与库存实物相符。
第二十八条 乙方应严格执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，控制药品滥用等不良行为。
第二十九条 医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限。除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品外，乙方不得限制参保就诊人员持处方到其他定点医疗机构或定点零售药店购药。
第四章 费用管理
第三十条 甲乙双方严格执行有关险种费用结算办法，规范结算关系，健全费用审核制度，加强费用的预复审工作，强化基金风险共担机制，合理控制医疗费用。
第三十一条 按照《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和医保规定，为出院（含家庭病床）患者即时结算，预交金应予结清，使用统一规定的《住院费用明细结帐清单》，并经病人或代理人签字确认。乙方应确保出院结算前将门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院病人的门急诊抢救以及门急诊留院观察医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊留院观察医疗费用，按照住院规定结算。
第三十二条 乙方必须执行医疗服务项目及价格标准，不得自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者标准收费、扩大收费范围、分解服务次数、分解收费项目重复收费、比照项目收费、串换项目收费、利用各种组合的方式增加检查和检验项目等。门急诊病人对收费有异议的，要随时处理；住院病人有异议的，应在三日之内妥善处理。
第三十三条 乙方不得以任何理由、任何形式损害参保人员的医保待遇或骗取医保基金，不得转移住院（家庭病床）费用、转嫁费用责任、违约增加病人自付费用。乙方与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书），一律无效。
第三十四条 定点医疗机构的各类费用结算，须于每月5日前（遇节假日顺延至节假日后第一个工作日）提出书面结算申请。
第五章 信息系统管理
第三十五条 甲乙双方应严格执行有关规定，确保信息系统的安全性、可靠性和准确性。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，配备通信线路、计算机软硬件设备及外设，落实有关制度和规范，实现实时联网、正常运行。
第三十六条 乙方应指定专人负责信息系统的对照、修改、上报（传）、入库复核、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。三个目录标准库发生信息调整变化时，甲方应及时通知乙方，乙方在接通知后的3个工作日内必须完成下载、对照、修改、上传并执行。
第六章 工伤保险管理
第三十七条 本章规定内容适用于经市人力资源和社会保障局资格审定，甲方确认的工伤保险定点医疗机构。
第三十八条 乙方应依据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》等有关法律、法规、规章及本协议，加强内部管理，规范服务行为，为工伤职工就医提供方便。乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。
第三十九条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，工伤职工应持医保卡、《工伤保险病历》、《工伤认定书》进行门诊挂号或办理住院登记手续，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。
第四十条 工伤职工因旧伤复发需要住院治疗的，经医保中心甲方审批后办理住院手续时，乙方不得向工伤职工收取住院押金。乙方向工伤职工提供非因伤施治的药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向工伤职工或其代理人说明，由工伤职工或其代理人签字确认，其费用由工伤职工个人现金支付；工伤职工或其代理人未知情同意的，有权拒付相关费用，该部分费用由乙方承担。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理。
第四十一条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并如实填写《徐州市工伤职工转诊转院申请表》，经甲方同意后可办理转诊转院手续。
第四十二条 工伤职工因旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，填写《徐州市工伤职工旧伤复发治疗申请表》并签署意见，提出门诊或住院治疗方案，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。
第四十三条 工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗（康复）机构提出建议，填写《徐州市工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行治疗。
第四十四条 工伤医疗费用在工伤职工经治疗达到临床出院标准后进行费用结算。工伤职工因旧伤复发需要住院治疗的，住院时间原则上不超过一个月。工伤职工连续住院时间超过3个月仍不符合出院标准的，由乙方填写《徐州市工伤职工继续入院治疗申请表》，并于5个工作日内上报甲方，经甲方核准后方可继续住院治疗，否则，工伤保险基金不予支付相关费用。
工伤医疗费用在工伤职工经治疗达到临床出院标准后进行费用结算。工伤职工入院治疗时间最长为一年，超过一年的医疗费用工伤基金暂不予支付,因病情需要延长住院时间的，按规定办理有关手续后予以结算。
第四十五条 费用结算时，乙方需向甲方提供医疗费用结算汇总表、工伤职工医疗费用发票、出院记录（小结）、工伤职工或其代理人签字确认的费用明细清单及甲方确认的相关申请材料。
第四十六条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并将符合规定的费用及时支付。甲方按规定对乙方上报的医疗费用进行审核，并将符合规定的费用及时支付，同时将审核结果告知乙方。
第七章 生育保险管理
第四十七条 本章规定内容适用于经市人力资源和社会保障局资格审定，甲方确认的生育保险定点医疗机构。
第四十八条 乙方依据《江苏省城镇企业职工生育保险规定》、《徐州市政府关于实施〈江苏省城镇企业职工生育保险规定〉的意见》等有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗服务，加强内部管理，制定执行生育保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；
第四十九条 参保职工凭甲方开具的《女职工生育保险介绍信》到乙方就医，规定范围内的生育医疗费用予以记账，乙方不得拒绝或推诿。乙方在接诊过程或办理住院手续时，应按照《女职工生育保险介绍信》记载的有关信息逐项核实，参保女职工生育前凭准生证、身份证等有效证件经甲方审批后，方可持医保卡到乙方刷卡就医，乙方不得拒绝或推诿。乙方在接诊或办理住院手续时，如发现就诊者有冒名顶替嫌疑时，应拒绝记账并扣留有关证件，并及时通知甲方。
第五十条 乙方应按照甲方规定上报费用结算相关材料，甲方应将符合规定的费用及时结付于乙方。
第五十一条 乙方应在提供给参保职工的发票或收据中，如实记载生育保险基金支付额和个人支付额。
第八章 违约责任
第五十二条 乙方未按规定登记、填报（录入、核对、上传和提供等）资料，以及三个目录库未按规定完成下载、对照、修改并执行的，有关医疗费用甲方不予支付，参保人员住院（家庭病床）诊疗信息未及时（超过24小时）上传的，视作弄虚作假、虚假住院（家庭病床）进行处理。
第五十三条 年终决算时，乙方超过年住院统筹基金费用总额控制指标5%以上的部分不予结算。
第五十四条 未按规定时间申请结算的，除当期不再受理结算申请外，每次扣除年度考核分2分。
第五十五条 乙方全年自费率、自付率、市外转诊转院率、药品费用占医疗费用比例超过规定比例的部分以及大型检查阳性率低于规定比例的部分，甲方不予支付，并按《考核办法》规定扣除年度考核分。
第五十六条 经查证核实乙方违约行为的,乙方应承担违约行为的有关责任；违约费用甲方不予支付，已支付的由甲方在下期支付款中扣除，其中属于应返还参保人员个人的费用，由甲方直接返还该参保人员。同时，乙方按照本协议要求每项、例次违约费用的5倍上交违约金，违约金上缴市财政，实行收支两条线管理。经检查发现的上年度问题，在本次检查时处理。同一违约行为可适用不同处理标准的，甲方按最高标准执行。5倍后高于标准金额
第五十七条 乙方违约费用按核实存在的违约行为费用计。未经审批备案的大额处方或超量处方，所涉违约行为费用为累计金额或用量；每项、例次违约行为费用为同一处方、病案所涉及具体违约行为金额。对属于推诿、拒诊、借故延迟救治、分解医保控制指标、弄虚作假、不按规定上报资料、以医保定点冠名进行商业广告宣传等未发生违约费用的或难以计算违约费用的违约行为，则每项、例次违约费用按乙方上年度医疗费用统筹基金结算总额的1‰计。
第五十八条 以下各项为一票否决红牌项，同一统筹年度内查实1次，每项、例次上缴违约金10万元，年度考核分为0分（药店扣10分），解除协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示。
（一） 以物代药；
（二） 冒名住院；
（三） 弄虚作假：包括虚假病历（含自称丢失）等医疗文件，挂名住院，虚列申报金额，采用空刷卡或刷卡后现金退付，药品回购等手段，套取社保基金或者为个人骗取社保基金提供便利条件的；弄虚作假划卡结付，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医保基金等；为其他单位提供刷卡服务等；
（四） 攻击医保网络；擅自改动信息系统；私自联网并申报结算有关医疗费用的。
第五十九条 以下各项为红黄牌项，同一统筹年度内，查实每项、例次上缴违约金4万元，扣除年度考核分10分，暂停协议6个月并公示；查实2次或同次检查发现3例次及以上，解除协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示，年度考核分为0分。
（一）串换药品（诊疗项目、医用卫生材料、服务设施）、以药换药等；
（二）以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人或不让刷卡，动员或误导参保人员变成自费病人或动员患者提前出院或转为自费病人再入院；
（三）转嫁费用责任，让病人承担甲方扣除的违约费用，以及其它违约增加病人自付费用；让病家外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）
（四）擅自更改三个目录内容；
（五）出售假冒、伪劣药品的；
（六）摆放或销售保健品，食品，化妆品，生活用品等；
（七）药品管理混乱，进销存帐目与库存实物严重不符的；
（八）拒不配合调查（检查考核）：无故拒绝在医保稽核文书或材料上签字确认；无理阻挠甲方进行费用复审、检查考核和稽核；隐瞒事实真相，出具伪证或者篡改原始资料，隐匿毁灭证据；未按要求在甲方规定时间内提供所需资料或数据；
（九）未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房等承包、出租、转让给其他单位或者个人经营并提供刷卡结付；不按医保规定开展约定的服务项目并进行刷卡结付）；
（十）不执行国家规定重复使用一次性医疗器械；
（十一）实行“开单提成”办法或业务收入与科室、个人收入挂钩；
（十二）减少必要诊疗项目、药品和材料的使用范围、档次和数量，降低护理级别，缩短必要的住院天数；该用的药品、检查和治疗不给使用等；
（十三）以医保定点冠名进行商业广告宣传；
（十四）参保门诊病人或出院病人满意度（医保经办机构调查）低于60%。
（十五）无故损坏、遮挡、停用及其他原因影响甲方对乙方刷卡服务进行实时监控。办公环境调整导致监控系统与刷卡机分离的，未报甲方备案的。
第六十条 其他项，每项、例次按违约费用的五倍上缴违约金，并扣除年度考核分1分。同次检查查实2项、例次以上的，按1例次扣除年度考核分。
（一）分解服务次数（包括分解住院，将院内转科作为再入院等）转移住院费用；
（二）挂床住院、冒名就诊；
（三）采取隐瞒病情等手段，将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付；使用个人帐户资金或统筹基金支付医保政策范围外费用的；
（四）违反入出院（家庭病床）标准；
（五）不合理用药，不合理检查，不合理治疗，小病大看，大额处方未经审批备案或超量处方，重复检查，延长住院等诱导并提供过度医疗服务；
（六）违反物价规定：收费项目在病历未记载或与处方（诊治申请单、医嘱、药品价格清单、费用清单、收据等）记录内容不一致；
（七）不及时与出院病人结算甚至与病家假结算；门急诊抢救及门急诊留院观察转入住院病人的门急诊抢救及门急诊留院观察费用未与住院费用合并计算。留院观察费用未按照住院规定结算。
（八）对参保人员治疗或者配药收费价格高于非参保人员，或者刷卡收费价格高于现金结算方式的；
（九）搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符等；
（十）违反医保病人知情同意原则；
（十一）转让使用或借用空白处方；
（十二）提供医疗服务，未对享受门诊特定项目待遇人员进行登记备案的；
（十三）其它违约行为。
第六十一条 如乙方违约行为情节严重，甲方可以直接解除协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示；触犯刑律的，移交司法机关。
第六十二条 暂停协议期间，乙方应对违约情况认真整改，暂停期间医疗费用甲方不予结算。乙方在暂停协议期满前向甲方提交书面整改验收申请，甲方验收发现乙方未整改或整改不到位的，将终止服务协议。
第六十三条 乙方多次发生医疗事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。
第六十四条 按规定暂停或解除服务协议的，职工医保、居民医保、工伤和生育保险服务协议一并暂停或解除，并取消乙方年度考核的评先资格，发生违约行为的医师暂缓三年申报职称晋级、取消年度考核评先资格。
因甲方原因造成的有关后果，乙方不承担相应责任。因甲方原因造成未按规定时间预先拨付、月度结算、年终决算和结清考核保证金的，按影响乙方资金总额×迟拨天数×0.5‰之公式补偿乙方，并公示。
第六十五条 乙方未按规定及时向甲方上报相关资料、领取指定材料，未在规定时限内完成甲方布置的工作的，按延迟天数×0.1分之公式扣除年度考核分。
第九章 争议处理
第六十六条 本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方应协商解决，协商未果的，按有关法律法规处理。
第十章 附 则
第六十七条 本协议有效期为15个月，自2011年10月1日起至2012年12月31日止。
第六十八条 本协议有效期满前1个月内，甲乙双方可提出修改意见；协议执行期间，国家法律、法规及我市政策规定有调整的，甲乙双方按照新规定签定补充协议，协商不成的，双方可终止协议。
第六十九条 乙方未参加有关行政部门年审或年审不合格的，视同终止服务协议，相关医疗费用不予结算。
第七十条 乙方因各种原因申请暂停服务协议的，可在本协议有效期满前恢复，否则视同自动放弃服务协议。暂停医保服务期间发生的医疗费用，甲方不予结算。
第七十一条 对本协议有关违约行为的注释附后，与本协议具有同等效力。
第七十二条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：徐州市医疗保险基金管理中心 乙方：
（签 章） （签 章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

协议变更记录：
经甲乙双方协商同意，对 年 月 日签订的协议作如下变更：

甲方：徐州市医疗保险基金管理中心 乙方：
（签 章） （签 章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

协议变更记录：
经甲乙双方协商同意，对 年 月 日签订的协议作如下变更：

甲方：徐州市医疗保险基金管理中心 乙方：
（签 章） （签 章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

协议变更记录：
经甲乙双方协商同意，对 年 月 日签订的协议作如下变更：

甲方：徐州市医疗保险基金管理中心 乙方：
（签 章） （签 章）

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

对有关违约行为的注释
一、 推诿、拒收参保人员：包括以医保控制指标为由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，特别是急危重症患者；参保人员投诉乙方推诿、拒收，而乙方没有记录未收治该患者原因的；以“没有床位”或“受设备、技术限制”等为借口未收治参保人员，而没有按卫生行政部门规定，为参保人员联系市内转院的；一个统筹年度内因乙方没有合理解释，发生参保人员投诉推诿、拒收3例次的（每投诉3例次,视同发生1次”推诿、拒收参保病人”）;动员或误导参保人员变成自费病人；病人向乙方提供医保凭证要求享受参保人员待遇，乙方不按参保人员结算的；乙方相关科室或工作人员建议参保人员转诊转院又不予办理相关手续的。
二、 诱导并提供过度医疗服务：包括小病大看；开具超常处方；不合理的大额处方、重复或无指征检查治疗用药；违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药；滥用特殊诊治项目和自费药品；延长住院（家庭病床）等。
三、 违反物价规定：在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费：包括不按标准计价单位收费；不按实际工作量计算费用；自立项目、自定标准收费；超标收费、重复收费、分解收费和将无收费标准的项目套用标准项目收费；将同一检查治疗或手术的各个步骤分别收费；已明令取消的收费项目继续收费；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；不按国家规定的时间及时降价销售药品；超过政府规定的最高零售价格销售药品；病历中未记载或记载不一致的医疗服务（医嘱、检查、检验凭证等）进行收费；混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格；一次性医用卫生材料、器械以次充好，不按规定作价、乱加价、乱收费等。
四、 违反医保病人知情同意原则：包括不按规定向参保患者提供基本医疗保险专用收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单等；限制门诊参保人员外购药品的权利；向参保人员提供基本医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目（含医用卫生材料）、服务设施时，有关处方笺、申请单、收据、药品价格清单、门急诊费用清单以及出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单等，未注明“自费”字样（包括对中草药必须标明是单味使用或复方使用），或未经病人或代理人签字确认（抢救病例先抢救后补办手续）等。
五、 不及时与出院病人结算甚至与病家假结算：包括推诿或延迟结算；不使用统一规定的《住院费用明细结帐清单》，《住院费用明细结帐清单》未经病人或代理人签字确认甚至代病人签字，扣押病人的住院预交金或有关证件等；病人未出院办理虚假出院结算手续。
六、 挂名住院：包括有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病历及相关病程记录、护理记录、手术治疗记录、检查检验资料，不在病房诊疗；有病历记录、无实人住院的；有加床记录、无床无人的；一床多人或床与人不相符的；用医保凭证为参保人员办理入院手续而参保人员本人不知晓的；其他属于挂名住院行为的。
七、 挂床住院：包括有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时间不在病房的空床住院：晚上不在病房住宿者；患者住院期间，未按照病案管理规范要求，将医保门诊病历放在住院病历中的；病人在医保检查过程结束前非诊治原因未返回病房；经医保核查，病人于“住院期间”仍在正常上班（单位考勤正常）；参保患者住院期间因特殊情况需离院必须办理有效手续（请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回，出具统一格式的书面请假条并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士有交班记录），对医保检查时不在病房的病人，医院不能当即提供有效手续、资料的，请假时间超过6小时，或累计离院时间一周内超过24小时的视为挂床住院。
八、 不符合入院标准：包括入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗；擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的；一次住院期间请假3次以上等。
九、 冒名住院：包括挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的虚假住院；冒用参保人员身份住院；未查验参保人员就医凭证（含知道或者应当知道）而致持无效或冒用、伪造、变造的证件住院；核查门诊、住院参保人员人、证不一致等。
十、 虚假病历（含自称丢失）等医疗文件：包括违反《病历书写基本规范(2010年)》等文件规定，伪造、篡改、隐匿病历、处方、帐目、资料、医药费用单据、上传数据等；病程记录及医嘱与病情不符；病历与处方（诊治申请单）、医嘱、护理记录、药品价格清单、费用清单、收据等记录内容不符；病程记录与护理记录为同一笔迹等。
十一、 分解住院：包括患者未达到出院标准，为患者办理出院手续，接着再次办理入院的；违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院；将院内转科作为再入院；办理虚假出院和再入院手续；在同所医院因同一疾病或同所医院同一科室因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理出入院手续的（急诊抢救除外）；让不符合出院标准的患者出院，转为自费一段时间后，再重新转为医保结算，或以超指标为由，动员不符合出院标准的患者出院再重新办理出入院手续，因此造成患者不满，投诉到医保部门的。
十二、 转嫁费用责任：让病人承担甲方扣除的违约费用，以及其它违约增加病人自付费用：包括将甲方拒付医院的费用转嫁给患者承担；与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）等形式，让病人承担不该承担的费用；将超过指标部分的费用变成参保病人自费，甚至让病人签字认可；应当根据规定经审批按乙类对待的蛋白类制品等药品以及诊疗项目、医用材料等，不给（不告知）办理审批手续，或把高额进口材料随意定价，加大病人的自费部分，减少统筹基金的发生额;让病家外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）。
十三、 拒不配合调查（检查考核）：拒不配合甲方的调查和询问，拒绝在相关文书上签字；无理抗拒、阻挠甲方进行费用复审、检查考核和稽核；隐瞒事实真相、出具伪证或者隐匿、毁灭证据；未按要求在甲方规定时间内提供所需资料、数据。

（包括应发现故障或接到相关部门、人员关于故障的通知后，未在24小时内报修的）

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