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定点医院服务协议书

甲方：
乙方：
为保障医院与企业间的共同利益，合理利用医疗卫生资源，提高医疗服务质量，妥善处理好企业伤病员工的治疗，经双方协商签订如下协议：
一、甲方定乙方为定点医疗机构，将甲方的工伤或伤病员工送往乙方治疗。
二、乙方开设工伤病员就诊绿色通道（24小时），救护车免费接病员。电话：120
三、甲方员工在发生工伤后，应凭有效证明（就医介绍信及身份证）到乙方急诊室导医台，由工伤导医上网核对确认工伤的可挂帐就医，未参加当地社会保险管理处投保的人员乙方不予挂帐。
四、甲方不能被社保认定工伤的病人，医疗费用由甲方自理并应及时到乙方交纳。甲方病人工伤认定后其工伤认定申请表应及时送达乙方，以便乙方及时与社保结算，如乙方需甲方工伤病人资料时甲方用及时提供。
五．乙方严格执行国家关于工伤保险诊疗项目的规定，乙方提供超出工伤医疗保险费用支付范围的医疗服务，需由工伤职工承担费用时，应征得工伤职工或其家属同意，并在医疗文书上签字。
六、乙方建立有分管院长负责的定点医疗服务管理组织，负责并协调相关的各项工作，配备相应专职管理人员，与甲方共同作好定点医疗服务工作。
七、乙方严格掌握病人的住院标准，及时为符合出院条件者办理出院手续，对应符合出院条件而拒绝办理出院手续的工伤病人，自通知出院起其后发生的费用将由病人支付，严防“搭车配药、小伤大养、以伤养身”等不良现象发生。

八、乙方努力做到因病施治、合理检查、合理用药。对参保人员的具体用药目录参照《浙江省基本医疗保险药品目录》，非目录用药实行告知签字制度。
九．乙方在甲方出院时，将在出院记录中载明病情，出院结帐时提供费用清单。
十、甲乙双方密切合作，相互支持。甲方对乙方制定的诊疗方案和临床用药予以充分信任和尊重，不得无理干预乙方的医疗活动，甲方有关人员需了解伤者情况及费用情况，经乙方医教科同间，相关科室应予积极配合。
十一、甲乙双方均应严格履行保密义务，不得将乙方提供的有关资料对外泄露或用于其它目的。
十二、协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议。
十三、甲乙双方若违反本协议，各方有权停止协议，但必须提前30天通知对方。
十四、本协议有效期暂定壹年，自签字之日起生效，本协议一式两份，双方共同遵守。
十五、本协议未尽事宜，由双方协商，可以签订补充协议的形式随时修改和补充。

甲方： 乙方：

签字： 签字：

年 月 日
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