糖尿病科室讲课.ppt
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1、糖尿病糖尿病Diabetes MellitusDiabetes Mellitus1 1.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症2 2.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症3 3.糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病是胰岛素分泌缺陷或糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征
2、的代谢障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织,特别性疾病。慢性高血糖可导致多种组织,特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。4 4.糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病(型糖尿病(T1DMT1DM):):由于由于 细胞受到破坏导致胰细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏岛素绝对缺乏2 2型糖尿病(型糖尿病(T2DMT2DM):):由于胰岛素抵抗背景下进行由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷性的胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病:其他特殊类型糖尿病:即由其他原因,如即由其他原因,如 细胞细胞功能的遗传缺
3、陷,胰岛素作用的遗传缺陷,胰腺功能的遗传缺陷,胰岛素作用的遗传缺陷,胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病妊娠糖尿病(妊娠糖尿病(GDMGDM):):妊娠期间诊断的糖尿病妊娠期间诊断的糖尿病5 5.糖尿病的诊断(WHO1999年)有糖尿病症状且随机血糖浓度有糖尿病症状且随机血糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或或者者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl(7.0mmol/L)或或者者OGTT试验试验2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%(ADA2
4、010)6 6.葡萄糖调节受损(葡萄糖调节受损(IGR)包括空腹血糖受损)包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损()和糖耐量受损(IGT)将将IFG与与IGT命名为命名为“糖尿病前期糖尿病前期”,两者都是糖,两者都是糖尿病与心血管病的危险因素尿病与心血管病的危险因素IFG=FPG100125mg/dl(6.16.9mmol/L)IGT=2hPG140199mg/dl(7.811.0mmol/L)糖调解受损诊断标准糖调解受损诊断标准ADA,Standards of medical care in diabetes-2007.diabetes care,2007,30(Suppl1):s4-417
5、 7.糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫生营养卫生体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相关高血糖及相关临床表现临床表现 并发症及相并发症及相关表现关表现视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死卒中卒中截肢截肢(死亡)(死亡)(死亡)(死亡)致残致残刘新民主编.实用内分泌学(第3版).人民军医出版社.P1221,图31-11 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病(晚期)(晚期)8 8.1型与2型糖尿病的比较特点特点1型型2型型患病率
6、(占DM%)1090发病年龄多30岁,高峰12-14岁多40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖起病情况多数起病急,症状典型起病缓,可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大,易发生酮症酸中毒酮症倾向小,50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高,释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD胰岛素刘新民主编.实用内分泌学(第3版).人民军医出版社.P12549 9.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并
7、发症1010.糖尿病治疗原则n原则:早期、长期、综合治疗及治疗措施个性化原则:早期、长期、综合治疗及治疗措施个性化 n目的:目的:使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命,降低死亡率延长寿命,降低死亡率 1111.1212.饮食控制饮食控制女性理想体重女性理想体重(kg)=身高身高(cm)-110男性理想体重男性理想体重(kg)=身高身高(cm)-105成人每日每公斤理想体重需要热量成人每日每公斤理想体重需要热量休息状态:休息状态:1525kcal轻体力劳动轻体力劳动2535kcal中体
8、力劳动中体力劳动3040kcal重体力劳动重体力劳动3545kcal碳水化合物碳水化合物55-60%蛋白质蛋白质15-20%脂肪脂肪16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150分钟,如一周运动分钟,如一周运动5天,每次天,每次30分钟。分钟。1414.糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标糖尿病的控制目
9、标1型及型及2型糖尿病治疗方案型糖尿病治疗方案糖尿病并发症糖尿病并发症1515.口服降糖药物口服降糖药物1616.口服降糖药物磺酰脲类磺酰脲类苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类(格列奈格列奈)双胍类双胍类 a-a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类(格列酮)噻唑烷二酮类(格列酮)新型制剂新型制剂:胰高血糖素样肽(:胰高血糖素样肽(GLP-1GLP-1)受)受体激动剂、体激动剂、GLP-1 GLP-1类似物、二肽基肽酶类似物、二肽基肽酶IVIV(DPP-IVDPP-IV)抑制剂)抑制剂1717.1。磺酰脲类。磺酰脲类(SU)作用机制:作用机制:刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放,不刺激合成,不刺激
10、合成增强增强细胞对刺激物的敏感性细胞对刺激物的敏感性外周作用:增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖外周作用:增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取,降低血糖的摄取,降低血糖1818.磺酰脲类磺酰脲类(SU)适用对象适用对象2 2型糖尿病,有胰岛素分泌者型糖尿病,有胰岛素分泌者餐后及餐后及空腹空腹血糖较高者血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者禁用禁用 明确诊断的明确诊断的1 1型糖尿病患者,及型糖尿病患者,及2 2型糖尿病有酮型糖尿病有酮症酸中毒者症酸中毒者1919.磺酰脲类磺酰脲类(SU)副作用副作用低血糖症:最常见也最危险低血糖症:最常见也最危险体重增加:未及时调整饮食和运动者体重增加:未及时
11、调整饮食和运动者消化道反应:偶有,中毒性肝炎少见消化道反应:偶有,中毒性肝炎少见皮肤过敏反应:不常见,较轻皮肤过敏反应:不常见,较轻血细胞减少:偶见血细胞减少:偶见神经系统反应:头晕、视力模糊、共济失调,不神经系统反应:头晕、视力模糊、共济失调,不常见常见2020.常见的磺酰脲类降糖药第一代第一代(60(60年代年代)甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)tolbutamide(D.860)氯磺丙脲氯磺丙脲chlorpropamidechlorpropamide 妥拉磺脲妥拉磺脲tolazamidetolazamide 醋酸已脲醋酸已脲acetohexamideacetohe
12、xamide 第二代第二代(70(70年代年代)格列本脲格列本脲glyburideglyburide(优降糖)(优降糖)格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide(美吡达)(美吡达)格列齐特格列齐特gliclazidegliclazide(达美康)(达美康)格列喹酮格列喹酮GliquidoneGliquidone(糖适平)(糖适平)第三代第三代(90(90年代年代)格列美脲格列美脲GlimepirideGlimepiride(亚莫利)(亚莫利)格列波脲格列波脲GlibornurideGlibornuride(克糖利)(克糖利)2121.常见的磺酰脲类降糖药及作用特点常见的磺酰脲类降糖
13、药及作用特点第一代第一代SU服用剂量大,不良反应较多,现已很少服用剂量大,不良反应较多,现已很少应用于临床应用于临床第二代作用强,不良反应较一代少,但易致低血第二代作用强,不良反应较一代少,但易致低血糖,格列苯脲(优降糖)作用最强,易致低血糖,糖,格列苯脲(优降糖)作用最强,易致低血糖,格列齐特(达美康)还有抗血小板聚集及促纤溶格列齐特(达美康)还有抗血小板聚集及促纤溶酶原合成的作用酶原合成的作用;格列喹酮(糖适平)主要经胆道格列喹酮(糖适平)主要经胆道排泄,可用于肾功能不好的糖尿病患者。排泄,可用于肾功能不好的糖尿病患者。2222.常见的磺酰脲类降糖药及作用特点常见的磺酰脲类降糖药及作用特点
14、第三代第三代格列美脲(亚莫利)格列美脲(亚莫利)为代表,作用特点如下为代表,作用特点如下1、作用快,可在餐前或餐中服用(传统、作用快,可在餐前或餐中服用(传统SU药物餐前药物餐前30分钟),同时与受体解离快,分钟),同时与受体解离快,较少发生低血糖较少发生低血糖。2、作用覆盖、作用覆盖24小时,每日服用小时,每日服用1次次即可即可3、肾脏、肠道、肾脏、肠道双通道双通道排泄,老年及肾病患者安全排泄,老年及肾病患者安全4、高选择性、高选择性K-ATP通道阻滞剂,通道阻滞剂,不引起心血管不良反不引起心血管不良反应应(其他(其他SU类可作用于心肌细胞类可作用于心肌细胞K-ATP酶,干扰心肌酶,干扰心肌
15、细胞细胞K离子内流,使心肌细胞对缺血的自我保护减弱)离子内流,使心肌细胞对缺血的自我保护减弱)5、可同时改善外周组织的、可同时改善外周组织的胰岛素抵抗胰岛素抵抗6、唯一可、唯一可与胰岛素联用与胰岛素联用的的SU类药物类药物2323.2。苯甲酸衍生物类(格列奈)作用特点:作用特点:非磺脲类胰岛素刺激物,与磺脲药受体相同,但非磺脲类胰岛素刺激物,与磺脲药受体相同,但作用位点不同作用位点不同作用机制及副作用与磺脲药相似作用机制及副作用与磺脲药相似进食用药,不进食不用药进食用药,不进食不用药2424.苯甲酸衍生物类与磺脲类差别与磺脲类差别作用更快,持续时间更短作用更快,持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分
16、泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著更符合生理性更符合生理性控制控制餐后高血糖餐后高血糖的效果更好,食物吸收后低血糖发生率的效果更好,食物吸收后低血糖发生率较低较低控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强,控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强,减低血小板黏减低血小板黏附等,能延缓糖尿病大血管及微血管并发症的进程附等,能延缓糖尿病大血管及微血管并发症的进程细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者2525.苯甲酸衍生物类 适用对象适用对象2 2型糖尿病,有胰岛素分泌但对磺脲药效果型糖尿病,有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者不佳者血糖,尤其是餐后
17、血糖较高者血糖,尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者2626.常见的苯甲酸衍生物类药60mg60mg、120mg120mg唐力唐力那格列奈那格列奈0.50.5、1 1、2 2诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪瑞格列奈瑞格列奈mg/mg/片片商品名商品名药名药名2727.3.双双 胍胍 类类 作用机制作用机制抑制肝脏的糖异生作用抑制肝脏的糖异生作用抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加加强强外外周周组组织织摄摄取取葡葡萄萄糖糖和和无无氧氧酵酵解解,抑抑制制组组织织呼呼吸,生乳酸吸,生乳酸不不刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌,能能增增强强胰胰岛岛素素与与其其受受体体结结合
18、合及及作用,一定的胰岛素增敏作用作用,一定的胰岛素增敏作用2828.双双 胍胍 类类作用特点:作用特点:单独使用不影响血清胰岛素水平,不发生低血糖单独使用不影响血清胰岛素水平,不发生低血糖可以降低多种心血管疾病风险标志物的水平,降可以降低多种心血管疾病风险标志物的水平,降低血胆固醇、低血胆固醇、VLDL-C水平,升高水平,升高HDL-C水平水平;抑制血小板黏附和聚集,降低大血管并发症和病抑制血小板黏附和聚集,降低大血管并发症和病死率死率2929.双 胍 类适用对象适用对象各型糖尿病,食欲较好者各型糖尿病,食欲较好者体重较重者体重较重者年龄不太大,无乳酸增高之虞者年龄不太大,无乳酸增高之虞者30
19、30.双 胍 类副作用副作用消化道反应:食欲下降、恶心、呕吐、腹泻消化道反应:食欲下降、恶心、呕吐、腹泻肝肾损害:常见肝肾功能不全者肝肾损害:常见肝肾功能不全者乳酸性酸中毒:老年,或者有心、肺、肝、乳酸性酸中毒:老年,或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生肾病变及缺氧者易发生,极罕见。极罕见。(大剂量时大剂量时可阻断三羧酸循环,导致丙酮酸在细胞内堆可阻断三羧酸循环,导致丙酮酸在细胞内堆积,丙酮酸又部分转化为乳酸,可造成乳酸积,丙酮酸又部分转化为乳酸,可造成乳酸性酸中毒。由于糖利用不足,机体动用脂肪,性酸中毒。由于糖利用不足,机体动用脂肪,故出现酮尿,肝、肾功能障碍者更易发生故出现酮尿,肝、肾功
20、能障碍者更易发生)。3131.常见的双胍类降糖药及作用特点副作用较大25降糖灵、DBI苯乙双胍副作用小250,500,850美迪康、格华止、迪化糖锭二甲双胍作用特点mg/mg/片片商品名药名3232.4.a-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制作用机制抑制小肠细胞抑制小肠细胞-糖苷酶,延缓碳水化合物的糖苷酶,延缓碳水化合物的消化和吸收消化和吸收;增加组织对胰岛素的敏感性,减轻增加组织对胰岛素的敏感性,减轻IR降低餐后高血糖降低餐后高血糖不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌3333.a-葡萄糖苷酶抑制剂适用对象适用对象各型糖尿病各型糖尿病餐后血糖较高者餐后血糖较高者经济条件较好者经济条件较好者3434.a-葡萄
21、糖苷酶抑制剂副作用副作用拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状,坚持服用或减量可减轻消化道症状,坚持服用或减量可减轻发生低血糖需要纠正时,应使用葡萄糖,进食发生低血糖需要纠正时,应使用葡萄糖,进食双糖或多糖难以纠正低血糖症双糖或多糖难以纠正低血糖症副作用较小,价格较高副作用较小,价格较高3535.常见的a-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药餐时第一口餐时第一口饭时嚼服饭时嚼服50拜唐苹、卡拜唐苹、卡博平博平阿卡波糖阿卡波糖副作用小副作用小0.2倍欣倍欣伏格列波糖伏格列波糖作用特点作用特点mg/片片商品名商品名药名药名3636.5.噻唑烷二酮类降糖药作用
22、机制及特点作用机制及特点通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPARPPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强增强或抑制或抑制),而,而明显提高胰岛素敏感性明显提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织,次要肝脏主要肌、脂组织,次要肝脏)降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C C肽、胰岛素原肽、胰岛素原降血糖作用可维持降血糖作用可维持 2 23 3 年,不减弱年,不减弱细胞功能细胞功能 2 23 3 年内不下降,反有上升年内不下降,反有上升明显降血游离脂肪酸作用明显降血游离脂肪酸作用对血脂谱可起有利影响对血脂谱可起有利影响多项指标提
23、示有潜在器官保护作用多项指标提示有潜在器官保护作用3737.噻唑烷二酮类降糖药适用对象适用对象各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者经济条件较好者3838.噻唑烷二酮类降糖药 副作用副作用低血糖发生率:低血糖发生率:0.50.5水肿发生率:水肿发生率:4.84.8体重增加发生率:体重增加发生率:0.90.9ALT3ALT3倍正常值发生率:倍正常值发生率:0.170.173939.噻唑烷二酮类降糖药禁忌症禁忌症(1)已知对本品或其中成分过敏者禁用。已知对本品或其中成分过敏者禁用。(2)糖尿病酮症酸中毒患者禁用。糖尿病酮症酸中毒患者禁用。
24、(3)不宜用于不宜用于l型糖尿病患者。型糖尿病患者。(4)水肿患者应慎用本类药物。水肿患者应慎用本类药物。(5)不适用于不适用于3、4级心功能障碍患者。噻唑烷二酮类级心功能障碍患者。噻唑烷二酮类化合物可引起液体潴留,有加重充血性心衰的危险。化合物可引起液体潴留,有加重充血性心衰的危险。(6)有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限正常上限2.53倍者禁用。倍者禁用。(7)不推荐不推荐18岁以下患者服用本品。岁以下患者服用本品。(8)妊娠和哺乳妇女应避免服用妊娠和哺乳妇女应避免服用4040.常见的噻唑烷二酮类降糖药15,30,45瑞彤,艾汀瑞彤
25、,艾汀,卡司卡司平平吡格列酮吡格列酮2,4,8文迪雅,维戈络文迪雅,维戈络罗格列酮罗格列酮mg/片商品名商品名药名药名4141.罗格列酮由于可能会显著提高死于心血管的危险,罗格列酮由于可能会显著提高死于心血管的危险,美国食品和药物管理局(美国食品和药物管理局(FDA)早在)早在2007年年5月月21日对其提出警戒。最终日对其提出警戒。最终2010年年10月罗格列酮在月罗格列酮在欧盟遭到退市,在美国和中国被严格限制使用欧盟遭到退市,在美国和中国被严格限制使用FDA官网声称,吡格列酮使用一年多以上可能增官网声称,吡格列酮使用一年多以上可能增加罹患膀胱癌的风险,吡格列酮加罹患膀胱癌的风险,吡格列酮2
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