黄煌教授五十味药证.doc
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1、(完整word版)黄煌教授五十味药证黄煌教授五十味药证黄芪作者:岐黄医道李乾辉黄芪 黄芪为豆科植物黄芪或内蒙黄芪等的干燥根,主产于山西绵山者,条短质柔而富有粉性,称为绵黄芪奉为道地药材。山西浑源为中心的阳交、天填、山阴等县出产者,称西黄芪,品质亦佳。此外,产于黑龙江、内蒙古者,皮松肉紧,味甘香,亦为佳品。神农本草经谓黄芪“治痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘”。金匮要略入8方次。 原文考证 最大量方(5两):黄芪芍药桂枝苦酒汤 黄芪芍药桂枝苦酒汤治“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”(十四)。本方既是黄芪的最大量方,又是配伍最简方,故分析黄芪证
2、的可靠性较大。从原文可见,其证之一为身体肿,从“状如风水”句,可见其浮肿是全身性的,因风水为“一身悉肿。其证之二为汗出,且汗出的量较多,汗出可以使衣服沾在身上,汗或黄色。所以,黄芪主治汗出而肿者。 次大量方(3两):防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤 防己茯苓汤治“皮水为病四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者”(十四).水在皮肤中,故四肢肿,为黄芪主治;聂聂动者,属动悸类,为茯苓主治。 黄芪桂枝五物汤治“血痹,外证身体不仁,如风痹状(六);“血痹病从何得之?师日:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之”。尊荣人骨弱,指其人养尊处优,缺少运动,肌肉松软无力,故称骨弱;肌肤盛,
3、即是指肥胖。可见黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。 乌头汤方中有黄芪、麻黄、白芍、甘草、川乌等,主治“病历节不可屈伸,疼痛”(五).金匮要略中黄芪与麻黄同用者尚有三黄汤,主治“中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食”(五),也是手足拘急,骨节疼痛。可见黄芪可与麻黄同用,治疗关节疼痛。次简方(4味):防己黄芪汤防己黄芪汤治“风湿脉浮,身重汗出恶风”(二)。外台“治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。腰以下肿、难以屈伸、下重,均指下半身有浮肿。 加味方:桂枝加黄芪汤 桂枝加黄芪汤治黄汗,原文为“黄汗之病,两胫自冷,假令发热,
4、此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此荣气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮;若身重汗出已,辄轻者,久久必身闰,闰即胸中痛,有从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁、小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之”(十四)。本条文字较多,但其所述的症状有:出汗,以腰以上为多,或进食后出汗,或盗汗,汗色发黄;身重,甚至疼痛,尤其是腰髋部疼痛;小便不利;皮肤粗糙如鱼鳞,或易生恶疮。桂枝汤本可治疗自汗,但汗出程度较严重者,当加黄芪;自汗而有小便不利而身体重者,当加黄芪。另外,有皮肤粗糙、有痈疽败疮者,当加黄芪.这与神农本草经“主痈疽久败疮”的记
5、载相似。 仲景方根 黄芪桂枝芍药:主治汗出而肿,关节疼痛者。方如黄芪桂枝五物汤治血痹、身体不仁,黄芪建中汤治“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”(六)。黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗、身肿,桂枝加黄芪汤治黄汗出而小便不利、身体重及恶疮。 黄芪防己:主治四肢肿。方如防己黄芪汤、防己茯苓汤。 黄芪白术:主治汗出而肿,肌肉无力.方如防己黄芪汤。如加防己,为防己黄芪汤的基本配伍,多用于下肢浮肿.加防风,即为后世名方玉屏风散.可用于虚人感冒、恶风自汗等。 黄芪麻黄:主治身体重汗出而喘,或关节疼痛.方如防己黄芪汤(加减)、乌头汤、千金三黄汤.方 名 黄芪用量 主要配伍黄芪芍药桂枝苦
6、酒汤 5两 桂枝芍药苦酒黄芪桂枝五物汤 3两 桂枝芍药生姜大枣桂枝加黄芪汤 2两 桂枝芍药生姜大枣 甘草黄芪建中汤 1两半 桂枝芍药生姜大枣 甘草 胶饴防己茯苓汤 3两 防己桂枝茯苓甘草防己黄芪汤 1两1分 防己白术甘草防己黄芪汤(加减) l两1分 麻黄防己白术甘草乌头汤 3两 麻黄芍药甘草 川乌千金三黄汤 2分 麻黄独活细辛 黄芩 药证发挥 黄芪主治汗出而肿肌无力者。 黄芪证的汗出,程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,有的进餐时出汗甚多,以上半身为显著。有的白天自汗以外,入夜也出汗,表现为一觉醒来,周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗
7、出比较多,稍有体力活动,就容易出汗。 黄芪证的肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。 肌无力,既是一种症状,更是一种体质状态。金匮要略中的“尊荣人”就是肌肉松软无力,比较适用黄芪的体质。其外观特征为:面色黄白或黄红隐隐,或黄黯,都缺乏光泽。肌肉松软,浮肿貌,目无精彩.腹壁软弱无力。舌质淡胖,舌苔润。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便稀溏,不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木,皮肤黄黯,易于感染或溃疡
8、。另外,此类患者多能食、贪食,但依然无力.这种患者,笔者称之为“黄芪体质”。缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致“黄芪体质”多见的原因。中老年中这种体型尤为多见。因此中老年人应用黄芪的机会较多。 作为成人黄芪证的鉴别关键,在于腹证。其腹部松软,腹肌萎缩而脂肪堆积,肚脐深陷,按之无抵抗感以及痛胀感,可称之为“黄芪肚”. 黄芪证反映在脉象上并无特异性。金匮要略中防己黄芪汤用于脉浮者,而黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉者,所以,黄芪证对脉象不作明确的规定。 黄芪证与桂枝证都有汗出,但黄芪证是汗出而肿,常有身困重,而桂枝证是汗出而不肿且气上冲,常有关节冷痛。如汗出而肿、肢体麻木疼痛者,黄芪桂枝可同用,
9、方如金匮要略黄芪桂枝五物汤。麻黄证与黄芪证均有肿,区别在于有汗与无汗的不同.治疗关节疼痛而浮肿者,两者也可同用,方如金匮要略的乌头汤。 仲景使用黄芪有三个剂量段,大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半).现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60100g;治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30 60g;用于上消化道溃疡,可用1530g。此外,伤寒论不用黄芪,金匮要略罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药.黄芪须久服方能见效。 面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者,黄芪慎用,尤其不可大剂量使用,使用不当,可
10、有腹胀气等副反应. 常用配方 黄芪30120g糯米3050g(民间经验方) 应用:此为民间药粥,多用于治疗全身性浮肿,也可以治疗脱力多汗等.现代多用于治疗慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果.其制作方法是,先煎黄芪,取汁,后人糯米,熬粥,每日食用。 黄芪1530g 白术12g 防风612g(丹溪心法玉屏风散) 应用:以自汗恶风为特征的呼吸道疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等常用本方加昧。如过敏性鼻炎(变态反应性鼻炎)、老人感冒、支气管炎、哮喘等。 黄芪1530g 防己12g 白术12g 甘草3g 生姜4片大枣5枚(金匮要略防己黄芪汤) 应用:以下肢浮肿、肌肉松软无力为
11、特征的慢性疾病适用之,如中老年人的高血压、心脏病、糖尿病、缺血性脑血管病、腰椎病、肾病等。笔者经验,治疗高血压浮肿,可重用黄芪30g以上,并配相同剂量的葛根。糖尿病肾病可加石斛、赤芍、怀牛膝。脑梗死可加葛根、丹参、川芎。 黄芪15g 桂枝9g 芍药9g 生姜18片大枣12枚(金匮要略黄芪桂枝五物汤) 应用:以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的疾病.适用于缺血性心脏病、缺血性脑血管病、消化道溃疡、腰椎病、颈椎病、糖尿病并发症、皮肤病、外科感染性疾病等.如果舌质紫黯者,芍药用赤芍. 黄芪15g 桂枝9g 芍药18g 甘草6g 饴糖40ml 生姜9片 大枣12枚(金匮要略黄芪建中汤) 应用:以慢性腹痛为特
12、征的疾病,如消化道溃疡、胃神经衰弱症等,也可用于手术后创口久不愈合者。还可以用于消瘦而浮肿的某些慢性肝炎肝硬化患者。 黄芪3060g 当归6g 赤芍1230g 川芎12g 桃仁12g 红花6g 地龙10g(医林改错补阳还五汤) 应用:本方是治疗中风半身不遂的专方。大剂量使用黄芪的时候必须看体型,有无黄芪体质的存在.肌肉松软无力、四肢麻木、活动不利,下肢浮肿,自汗,舌质紫黯、面色黄黯者最为适合。不仅中风后遗症可用,即糖尿病、缺血性心脑血管疾病、脑血栓形成、肾病综合征、皮肤病、眼底病等也可使用。原文地址:黄煌教授五十味药证柴胡作者:岐黄医道李乾辉柴胡 柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮
13、片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。本草汇言说:“如伤寒方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地较软,故称软柴胡、细柴胡。神农本草经谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。伤寒论入7方次,金匮要略入7方次. 原文考证 最大量方(半斤):小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤(8两) 小柴胡汤治“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕(96);“
14、往来寒热,休作有时,默默不欲饮食以及“呕(97);“身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者”(99);“腹中急痛(100);妇人寒热“如疟状,发作有时”(144);“呕而发热者”(379,149);“伤寒差以后,更发热”者(94);“胸满胁痛者”(37);“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”(230);“脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时月,耳前后肿”(231);“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚无吐下,脉沉紧者” (266);“胸胁满而呕,日晡所发潮热”(104);“诸黄,腹痛而呕者”(十五);“妇人在草蓐
15、自发露得风,四肢苦烦热,头痛者”(二十一);“产妇喜汗出者大便坚,呕不能食”(二十一)。 大柴胡汤治“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者”(165);“呕不止,心下急,郁郁微烦者(103);“热结在里,复往来寒热者”(136);“按之心下满痛者(十)。 柴胡桂枝干姜汤治“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”(147);“疟寒多微有热,或但寒不热”(四)。 柴胡去半夏加栝蒌汤治“疟病发渴者,亦治劳疟(四). 以上23条中,有发热性症状者17条,或往来寒热、寒热如疟状、或疟病、或呕而发热、或潮热、或身热恶风,其中往来寒热尤为特点。胸胁及上腹部症状13条,或胸胁苦满,
16、或胸满胁痛,或胁下硬满,或心下满痛,或心中痞硬等,其中又以胸胁苦满为特点。呕者 1l条,或呕而发热,或呕不能食,或呕吐而下利,或腹痛而呕等。从上可见,柴胡类方主要用于往来寒热、胸胁苦满而呕者。而其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主治所特有。伤寒论中“往来寒热”见于6处,1处无方,5处分别为小柴胡汤三、柴胡桂枝干姜汤一、大柴胡汤一。又伤寒论中发热恶寒并见者,属太阳病,为麻黄桂枝证;不恶寒反恶热,身热汗自出者,属阳明病,为石膏大黄证;惟独寒已而热,热已而寒的往来寒热,属少阳病,为柴胡证. 最简方(4味):四逆散 四逆散治“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”(318)。四逆,即四肢
17、发冷,特别是手冷,患者自觉明显冷感,而他人扪之则或明显或并不明显,患者心胸则觉烦热不安.这种情况可以看做是“往来寒热”的又一种类型。 需要指出,小柴胡汤药虽7味,但从条下加减法可见,方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可去,惟柴胡、甘草不可去,故也可将小柴胡汤作为最简方看。因半夏主治呕吐,黄芩主治烦热,则小柴胡汤证的“往来寒热、“胸胁苦满”应视为柴胡甘草的主治。 仲景方根 柴胡甘草:主治往来寒热,胸胁苦满。小柴胡汤加减法甚多,但方中柴胡甘草两味药不可去,可见此为小柴胡汤的核心。 柴胡人参甘草生姜大枣:主治柴胡证见虚赢少气、食欲不振者。方如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤. 柴
18、胡黄芩半夏人参甘草生姜大枣:主治胸胁苦满、往来寒热而心烦喜呕者。方如小柴胡汤.以此为中心的类方颇多,有柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等。后世的柴陷汤、柴平煎、柴苓汤、柴朴汤等。 柴胡芍药枳实:主治往来寒热、四肢冷、上腹部满痛,或腹中痛,或里急后重。方如四逆散、大柴胡汤。 柴胡黄芩甘草栝楼根:主治往来寒热而口干渴者。方如柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌汤. 柴胡桂枝甘草:主治发热或往来寒热、胸胁苦满、关节疼痛、四肢冷而悸者。方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散(加减)。参见桂枝条下。方 名 柴胡用量 主要配伍小柴胡汤 半斤 黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草柴胡加龙骨牡蛎汤 4两 黄芩半夏 人参生姜 大
19、枣桂枝 茯苓 大黄 龙骨 牡蛎 铅丹柴胡桂枝汤 4两 黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草 桂枝 芍药柴胡加芒硝汤 2两16铢 黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草 芒硝大柴胡汤 半斤 芍药枳实黄芩 半夏 生姜 大枣四逆散 等分 芍药枳实甘草柴胡桂枝干姜汤 半斤 黄芩甘草栝楼根 干姜 桂枝 牡蛎柴胡去半夏加栝蒌汤 8两 黄芩甘草栝楼根人参 生姜 大枣鳖甲煎丸 6分 黄芩半夏人参 甘草 干姜 桂枝 芍药 大黄 阿胶 廑虫等 药证发挥 柴胡主治往来寒热而胸胁苦满者.凡胸胁苦满、往来寒热而兼呕者,或兼四肢逆冷者,或兼默默不欲饮食者,均为柴胡主治范围。 所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感.或忽而
20、恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热.这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸.所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发烧. 往来寒热中,“往来”也有特殊意义。第一,是指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。比如失眠,常常到深夜
21、则无睡意,都表现为日节律;目前城市常见的星期一综合征,则表现为周节律;如经前期紧张综合征、乳腺小叶增生症等,表现为月节律;而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等,则表现为季节性,这也可以看做是一种节律性。第二,是指没有明显的节律,时发时止,不可捉摸,比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”、“休作有时特征的疾病,中医常使用柴胡类方.如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症(医醇媵义);近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿(岳美中医案集);日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所以,临床
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