高危药品的管理.ppt

<p>高危药品的管理秦玲 高危药品的概念高危药品的概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理21 1 高危药品概念的首次提出高危药品概念的首次提出 1995199519951995-1996199619961996：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）调研最可能给患者）调研最可能给患者）调研最可能给患者）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的是由少数特定药物引起的是由少数特定药物引起的是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确首次提到高危药品，但当时未明确首次提到高危药品，但当时未明确首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。具体的药品目录。具体的药品目录。具体的药品目录。2001 2001 2001 2001年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）明确高危药品的概）明确高危药品的概）明确高危药品的概）明确高危药品的概念，最先确定的前念，最先确定的前念，最先确定的前念，最先确定的前5 5 5 5位高危药物分别是：位高危药物分别是：位高危药物分别是：位高危药物分别是：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.90.90.90.9）32 2 我国高危药品概念的提出我国高危药品概念的提出 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出出出出“高危药品高危药品高危药品高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以概念，但具体定义还不统一，主要有以概念，但具体定义还不统一，主要有以概念，但具体定义还不统一，主要有以下：下：下：下：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。药品。药品。药品。高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。美国医疗安全协会美国医疗安全协会美国医疗安全协会美国医疗安全协会(ISMPISMP)给出定义给出定义给出定义给出定义:高危药物高危药物高危药物高危药物（high-high-alert medicationalert medication），），亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若使用使用使用使用不当不当不当不当会对患者造成会对患者造成会对患者造成会对患者造成严重伤害或死亡严重伤害或死亡严重伤害或死亡严重伤害或死亡的药物。的药物。的药物。的药物。43 3 高危药品的特点高危药品的特点 出现的差错可能不常见，但一旦发生，后果出现的差错可能不常见，但一旦发生，后果出现的差错可能不常见，但一旦发生，后果出现的差错可能不常见，但一旦发生，后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。5 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点高危药品分类n n高浓度电解质制剂：如高浓度电解质制剂：如高浓度电解质制剂：如高浓度电解质制剂：如10%10%10%10%氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾 、10%10%10%10%的氯化钠的氯化钠的氯化钠的氯化钠 、10%10%10%10%葡萄糖酸钙等。葡萄糖酸钙等。葡萄糖酸钙等。葡萄糖酸钙等。n n肌肉松弛剂：如阿曲库铵等。肌肉松弛剂：如阿曲库铵等。肌肉松弛剂：如阿曲库铵等。肌肉松弛剂：如阿曲库铵等。n n细胞毒化药品：如阿霉素、环磷酰胺、卡铂、顺细胞毒化药品：如阿霉素、环磷酰胺、卡铂、顺细胞毒化药品：如阿霉素、环磷酰胺、卡铂、顺细胞毒化药品：如阿霉素、环磷酰胺、卡铂、顺铂、丝裂霉素、异环磷酰胺等化疗药。铂、丝裂霉素、异环磷酰胺等化疗药。铂、丝裂霉素、异环磷酰胺等化疗药。铂、丝裂霉素、异环磷酰胺等化疗药。n n其他：如多巴胺、其他：如多巴胺、其他：如多巴胺、其他：如多巴胺、50%GS50%GS50%GS50%GS、西地兰等。、西地兰等。、西地兰等。、西地兰等。8临床主要使用的高危药物50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 多巴酚丁胺注射液多巴酚丁胺注射液10%氯化钾注射液氯化钾注射液 25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液10%氯化钠注射液氯化钠注射液 2%利多卡因注射液利多卡因注射液肝素钠注射液肝素钠注射液 胰岛素注射液胰岛素注射液注射用硝普钠注射用硝普钠 异丙嗪注射液异丙嗪注射液注射用甲氨蝶呤注射用甲氨蝶呤 注射用环磷酰胺注射用环磷酰胺多巴胺注射液多巴胺注射液 缩宫素注射液缩宫素注射液9高危药品目录高危药品目录 高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据ADRADRADRADR情况做调整。情况做调整。情况做调整。情况做调整。2001 2001 2001 2001年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）最先确定的前）最先确定的前）最先确定的前）最先确定的前5 5 5 5位高位高位高位高危药物分别是：危药物分别是：危药物分别是：危药物分别是：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.90.90.90.9）2003 2003 2003 2003年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）公布了包含）公布了包含）公布了包含）公布了包含19191919类及类及类及类及14141414项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。102008200820082008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录1.1.1.1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）腺素、去甲肾上腺素）腺素、去甲肾上腺素）腺素、去甲肾上腺素）2.2.2.2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）拉贝洛尔）拉贝洛尔）拉贝洛尔）3.3.3.3.麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮4.4.4.4.静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药5.5.5.5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白替奈普酶）、糖蛋白替奈普酶）、糖蛋白替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）抑制剂（如：依替巴肽）抑制剂（如：依替巴肽）抑制剂（如：依替巴肽）6.6.6.6.心脏停跳液心脏停跳液心脏停跳液心脏停跳液7.7.7.7.化疗药物，注射剂或口服剂化疗药物，注射剂或口服剂化疗药物，注射剂或口服剂化疗药物，注射剂或口服剂11 8.20%8.20%8.20%8.20%以上浓度葡萄糖注射液以上浓度葡萄糖注射液以上浓度葡萄糖注射液以上浓度葡萄糖注射液 9.9.9.9.腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液 10.10.10.10.硬膜外或鞘内给药剂硬膜外或鞘内给药剂硬膜外或鞘内给药剂硬膜外或鞘内给药剂 11.11.11.11.口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药 12.12.12.12.影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）13.13.13.13.脂质体剂型（如两性霉素脂质体剂型（如两性霉素脂质体剂型（如两性霉素脂质体剂型（如两性霉素B B B B脂质体）脂质体）脂质体）脂质体）14.14.14.14.中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）15.15.15.15.阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）即释和缓控释剂型）即释和缓控释剂型）即释和缓控释剂型）16.16.16.16.骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）17.17.17.17.静脉放射性造影剂静脉放射性造影剂静脉放射性造影剂静脉放射性造影剂 18.18.18.18.全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养122008200820082008年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前13131313位高危药物位高危药物位高危药物位高危药物1 1 1 1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：血象改变血象改变血象改变血象改变,甚至再障甚至再障甚至再障甚至再障,致命性危险致命性危险致命性危险致命性危险,现已少用现已少用现已少用现已少用2 2 2 2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素I I I I2 2 2 2 IV IV IV IV：头痛头痛头痛头痛,血压下降血压下降血压下降血压下降,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢,昏厥昏厥昏厥昏厥3 3 3 3胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素,SC and IV,SC and IV,SC and IV,SC and IV：震颤：震颤：震颤：震颤,昏迷昏迷昏迷昏迷,惊厥惊厥惊厥惊厥,低血糖休克低血糖休克低血糖休克低血糖休克4 4 4 4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止5 5 5 5甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤6 6 6 6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷7 7 7 7缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素：子宫强直收缩：子宫强直收缩：子宫强直收缩：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8 8 8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压低血压低血压低血压9 9 9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢,心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞,心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止10101010磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11111111异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 IV:IV:IV:IV:中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制12121212氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液 (浓度大于浓度大于浓度大于浓度大于 0.9%)0.9%)0.9%)0.9%)：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留,血压升高血压升高血压升高血压升高,心率加快心率加快心率加快心率加快,胸闷、胸闷、胸闷、胸闷、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭 13131313灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水,吸入剂吸入剂吸入剂吸入剂,冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml100ml100ml以上）以上）以上）以上）13一药害事故的几个典型案例药害事故的几个典型案例14CaseCase1:1:普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1 1例例 80808080年代某三甲医院药剂科制剂室在配置年代某三甲医院药剂科制剂室在配置年代某三甲医院药剂科制剂室在配置年代某三甲医院药剂科制剂室在配置2%2%2%2%普鲁普鲁普鲁普鲁卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色卡因时，普鲁卡因要制成蓝色，但该批次制剂着色不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着不够，蓝色不明显，普鲁卡因制剂制完冲管后接着配配配配50%50%50%50%葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人葡萄糖，因普鲁卡因蓝色不够，贴标签的人员也未仔细分辨，将员也未仔细分辨，将员也未仔细分辨，将员也未仔细分辨，将2%2%2%2%普鲁卡因标签贴成普鲁卡因标签贴成普鲁卡因标签贴成普鲁卡因标签贴成50%50%50%50%葡糖葡糖葡糖葡糖糖标签，使用后致糖标签，使用后致糖标签，使用后致糖标签，使用后致1 1 1 1名患者当场死亡。名患者当场死亡。名患者当场死亡。名患者当场死亡。15回顾分析回顾分析1 1 1 1 未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂未严格按照制剂规范进行操作，体现在着色试剂加入量不够；加入量不够；加入量不够；加入量不够；2 2 2 2 在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；在配制另外的制剂前没有严格按照操作规范清台；3 3 3 3 复核制度的不完善。复核制度的不完善。复核制度的不完善。复核制度的不完善。16CaseCase2 2 :10%KCL10%KCL误为误为50%50%葡萄糖致人死亡葡萄糖致人死亡 某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将时误将时误将时误将10%KCL10%KCL10%KCL10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者当成高糖给患者静脉注射，造成患者当成高糖给患者静脉注射，造成患者当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。死亡。死亡。死亡。17回顾分析回顾分析1 1 1 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2 2 2 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。18不易辨识不易辨识清晰易辨清晰易辨CaseCase3:3:大剂量环磷酰胺致死事件大剂量环磷酰胺致死事件 乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个I I I I期临床治疗方案试验，环磷酰胺期临床治疗方案试验，环磷酰胺期临床治疗方案试验，环磷酰胺期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是的剂量是的剂量是的剂量是1.0g/m1.0g/m1.0g/m1.0g/m2 2 2 2，每天一次，连续，每天一次，连续，每天一次，连续，每天一次，连续4 4 4 4天，总剂量天，总剂量天，总剂量天，总剂量4g/m4g/m4g/m4g/m2 2 2 2，治，治，治，治疗疗疗疗19191919天后，患者死亡。天后，患者死亡。天后，患者死亡。天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为错为错为错为“4g/m4g/m4g/m4g/m2 2 2 24444天天天天”。该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m2 2 2 2,iv,qw,iv,qw,iv,qw,iv,qw,连用连用连用连用2 2 2 2次，次，次，次，休休休休1-2w1-2w1-2w1-2w重复。重复。重复。重复。事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起CTXCTXCTXCTX过量事件，患者发生严重过量事件，患者发生严重过量事件，患者发生严重过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28282828次出现在头版，社会影响巨大。次出现在头版，社会影响巨大。次出现在头版，社会影响巨大。次出现在头版，社会影响巨大。20回顾分析回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因事故原因21CaseCase4 4 灭菌注射用水灭菌注射用水 500500500500 mLmLmLmL的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作500500500500 mLmLmLmL的生理盐的生理盐的生理盐的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约尿），约尿），约尿），约400ml400ml400ml400ml已经进入体内。病人发生肾功能损已经进入体内。病人发生肾功能损已经进入体内。病人发生肾功能损已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从害，肌酐浓度从害，肌酐浓度从害，肌酐浓度从90 mol/L 90 mol/L 90 mol/L 90 mol/L 上升到上升到上升到上升到 400 mol/L400 mol/L400 mol/L400 mol/L，送入，送入，送入，送入ICUICUICUICU抢救。抢救。抢救。抢救。22回顾分析回顾分析1 1 1 1 病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2 2 2 2 护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对3 3 3 3 建议：建议：建议：建议：灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做“警告警告警告警告”：灭菌注射用水，灭菌注射用水，灭菌注射用水，灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水23CaseCase5 5 异丙嗪注射液静脉注射异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士士“可能出错了可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。住院、起泡。住院3030天，患天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。24回顾分析回顾分析 H H H H1 1 1 1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，恶心、呕吐等，该药含有苯酚，恶心、呕吐等，该药含有苯酚，恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5pH4-5.5pH4-5.5pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：并建议：并建议：并建议：浓度不要超过浓度不要超过浓度不要超过浓度不要超过25mg/ml25mg/ml25mg/ml25mg/ml 给药速度不要超过给药速度不要超过给药速度不要超过给药速度不要超过25mg/min 25mg/min 25mg/min 25mg/min 确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。如患者报告有烧伤感，立即停止注射。如患者报告有烧伤感，立即停止注射。如患者报告有烧伤感，立即停止注射。25二二 关于医疗风险与药品风险关于医疗风险与药品风险 医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务行行行行业业业业是是是是一一一一种种种种高高高高技技技技术术术术、高高高高风风风风险险险险行行行行业业业业,如如如如何何何何及及及及时时时时发发发发现现现现和和和和有有有有效效效效处处处处理理理理医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务过过过过程程程程中中中中的的的的各各各各类类类类风风风风险险险险,不不不不断断断断提提提提高高高高医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务质质质质量量量量,已已已已成成成成为为为为当当当当前前前前医医医医院院院院所所所所面面面面临临临临的的的的重重重重要要要要而而而而迫迫迫迫切切切切的的的的课课课课题题题题，特特特特别别别别是是是是目目目目前前前前侵侵侵侵权权权权责责责责任任任任法法法法的的的的正正正正式式式式颁颁颁颁布布布布实实实实施施施施，医医医医疗疗疗疗赔赔赔赔偿偿偿偿的的的的金金金金额额额额增增增增大大大大，对对对对医医医医护护护护人员的压力非常大。人员的压力非常大。人员的压力非常大。人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。26上海市上海市0808年调查数据：年调查数据：27药品风险带来医疗和经济双重后果药品风险带来医疗和经济双重后果 我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达250250250250万，万，万，万，在住院病人中，每年约有在住院病人中，每年约有在住院病人中，每年约有在住院病人中，每年约有19.219.219.219.2万人死于药物不良万人死于药物不良万人死于药物不良万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的亡人数的亡人数的亡人数的10101010 倍，且有逐年增长的趋势。倍，且有逐年增长的趋势。倍，且有逐年增长的趋势。倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有美国每年约有美国每年约有美国每年约有70707070多万人因药物不良反应就医。多万人因药物不良反应就医。多万人因药物不良反应就医。多万人因药物不良反应就医。事实上：药物所致的不良反应事实上：药物所致的不良反应事实上：药物所致的不良反应事实上：药物所致的不良反应(ADR)(ADR)(ADR)(ADR)约约约约50%50%50%50%是可是可是可是可以预防的。以预防的。以预防的。以预防的。28三三高危药品常见风险因素高危药品常见风险因素 （一）医院用药管理系统不完善（一）医院用药管理系统不完善（一）医院用药管理系统不完善（一）医院用药管理系统不完善n n缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度n n药品存放不合理药品存放不合理药品存放不合理药品存放不合理n n缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记n n识别病人方法不健全识别病人方法不健全识别病人方法不健全识别病人方法不健全n n缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程29 （二）医护人员本身导致的风险（二）医护人员本身导致的风险（二）医护人员本身导致的风险（二）医护人员本身导致的风险n n医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：剂量换算错误剂量换算错误剂量换算错误剂量换算错误n n医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清n n工作环境不佳：光线不足导致剂量单位工作环境不佳：光线不足导致剂量单位工作环境不佳：光线不足导致剂量单位工作环境不佳：光线不足导致剂量单位n n缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆30 （三）（三）（三）（三）“相似性相似性相似性相似性”和和和和“相邻性相邻性相邻性相邻性”两个干扰因素两个干扰因素两个干扰因素两个干扰因素n n“相似性相似性相似性相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等包装相似；病人名字相似等包装相似；病人名字相似等包装相似；病人名字相似等n n“相邻性相邻性相邻性相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等排列顺序相邻等排列顺序相邻等排列顺序相邻等31 （四）病人的依从性和药品本身具有的风险（四）病人的依从性和药品本身具有的风险（四）病人的依从性和药品本身具有的风险（四）病人的依从性和药品本身具有的风险n n依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果n n药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险n n治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应n n非线性动力学非线性动力学非线性动力学非线性动力学32 高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易伤高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易伤高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易伤高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易伤害人体的药品。为了切实加强高危药品管理，参照中国药害人体的药品。为了切实加强高危药品管理，参照中国药害人体的药品。为了切实加强高危药品管理，参照中国药害人体的药品。为了切实加强高危药品管理，参照中国药学会医院药学专业委员会三级管理相关要求，同时结合我学会医院药学专业委员会三级管理相关要求，同时结合我学会医院药学专业委员会三级管理相关要求，同时结合我学会医院药学专业委员会三级管理相关要求，同时结合我院用药实际情况，制订了本管理办法。院用药实际情况，制订了本管理办法。院用药实际情况，制订了本管理办法。院用药实际情况，制订了本管理办法。邹平县人民医院高危药品临床使用管理办法33 一、高危药品专用标识一、高危药品专用标识一、高危药品专用标识一、高危药品专用标识 该标识用于我院高危药品管理。制成标贴粘贴在高危药品该标识用于我院高危药品管理。制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，提示医务人员正确处置高危药品。统，提示医务人员正确处置高危药品。34二、高危药品分级管理二、高危药品分级管理我院高危药品的管理采用我院高危药品的管理采用“金字塔式金字塔式”的分级管理模式。的分级管理模式。35（一一）A级级高高危危药药品品1 1 1 1A A A A级高危药品特点：级高危药品特点：级高危药品特点：级高危药品特点：A A A A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，必率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，必率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，必率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，必须重点管理和监护。须重点管理和监护。须重点管理和监护。须重点管理和监护。362A级级高高危危药药品品管管理理措措施施n n 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。n n 护理人员执行护理人员执行护理人员执行护理人员执行A A A A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。n n A A A A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。浓度的医嘱医生须加签字。浓度的医嘱医生须加签字。浓度的医嘱医生须加签字。n n 医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置A A A A级高危药品时应有明显的警示信息。级高危药品时应有明显的警示信息。级高危药品时应有明显的警示信息。级高危药品时应有明显的警示信息。37（二二）B级级高高危危药药品品1 1 1 1B B B B级高危药品特点：级高危药品特点：级高危药品特点：级高危药品特点：B B B B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A A A A级低。级低。级低。级低。382B级级高高危危药药品品管管理理措措施施n n 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。n n 护理人员执行护理人员执行护理人员执行护理人员执行B B B B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。n n B B B B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超 出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。出标准给药浓</p>