动态心电图与平板运动试验知识.ppt

关于动态心电图与关于动态心电图与平板运动试验有关知识平板运动试验有关知识 广西医科大学三附院广西医科大学三附院 陈有昌陈有昌 动态心电图动态心电图在无创性心血管病检查项目中是在无创性心血管病检查项目中是诊断心律失常最准确、最常用的方法，也是协助冠诊断心律失常最准确、最常用的方法，也是协助冠心病诊断比较有意义的方法。心病诊断比较有意义的方法。平板运动试验平板运动试验则是除则是除了花费昂贵的冠状动脉造影及核素心肌血池显像外了花费昂贵的冠状动脉造影及核素心肌血池显像外诊断冠心病最有意义、应用最广的一种检查方法。诊断冠心病最有意义、应用最广的一种检查方法。目前很多市级以上的医院，以至乡镇医院都装目前很多市级以上的医院，以至乡镇医院都装备了动态心电图检查系统及平板运动试验系统，但备了动态心电图检查系统及平板运动试验系统，但开展工作多数不够理想，不少医院每月仅做十几二开展工作多数不够理想，不少医院每月仅做十几二十个患者，没有充分发挥仪器的作用。其实适合做十个患者，没有充分发挥仪器的作用。其实适合做动态心电图与平板运动试验的病例还是不少的，也动态心电图与平板运动试验的病例还是不少的，也就是说患有冠心病、可疑冠心病、心律失常及类似就是说患有冠心病、可疑冠心病、心律失常及类似心律失常症状的病例不少需要做这两项检查予以确心律失常症状的病例不少需要做这两项检查予以确诊或鉴别。诊或鉴别。一个经常跑步锻炼，体质较好的老者，数月来一个经常跑步锻炼，体质较好的老者，数月来多次不典型胸痛，但每次门诊心电图均正常，门诊多次不典型胸痛，但每次门诊心电图均正常，门诊医生没有想到给他做动态心电图或做平板运动试验医生没有想到给他做动态心电图或做平板运动试验协助诊断，故未进行正规治疗，最终得了急性心肌协助诊断，故未进行正规治疗，最终得了急性心肌梗死住院。一个梗死住院。一个20岁青年人胸闷、心悸反复发作半岁青年人胸闷、心悸反复发作半个多月，精神负担过重，总怀疑自己患有心脏病，个多月，精神负担过重，总怀疑自己患有心脏病，配戴动态心电图期间在生活日记上（午休时）记录配戴动态心电图期间在生活日记上（午休时）记录下心跳如雷的感受，但动态心电图却无相应心电图下心跳如雷的感受，但动态心电图却无相应心电图异常，经过解释放下了包袱，感到非常轻松。异常，经过解释放下了包袱，感到非常轻松。根据作者观察急性心肌梗死患者中大近根据作者观察急性心肌梗死患者中大近60%未能在梗死前确诊冠心病，甚至连怀疑也没有。急未能在梗死前确诊冠心病，甚至连怀疑也没有。急诊常见到原因不明的猝死患者，一些因非心血管病诊常见到原因不明的猝死患者，一些因非心血管病住院患者入厕后猝死出不来，或陈旧性心肌梗死患住院患者入厕后猝死出不来，或陈旧性心肌梗死患者突然猝死。为什么？众所周知猝死患者中者突然猝死。为什么？众所周知猝死患者中90%属属心源性。之所以有这么多一向无典型心绞痛或心律心源性。之所以有这么多一向无典型心绞痛或心律失常症状的患者被自己以及医生所忽略而猝死。这失常症状的患者被自己以及医生所忽略而猝死。这都是忽视都是忽视动态心电图动态心电图及及平板运动试验平板运动试验检查的结果。检查的结果。目前来门诊看病的患者不少符合做动态心电图目前来门诊看病的患者不少符合做动态心电图或平板运动检查条件或平板运动检查条件，而很少做。部分是因为经济，而很少做。部分是因为经济关系，不愿意做，部分是我们不建议，不向患者解关系，不愿意做，部分是我们不建议，不向患者解释清楚检查的目的与意义。如果大家都认识到这点释清楚检查的目的与意义。如果大家都认识到这点并加大宣传力度，这两项检查的人数会有较大的增并加大宣传力度，这两项检查的人数会有较大的增加。能正常开展这两种检查将为临床诊断与治疗这加。能正常开展这两种检查将为临床诊断与治疗这些疾病提供可靠依据，为提高医疗质量、发挥这两些疾病提供可靠依据，为提高医疗质量、发挥这两项检查应有的社会效益、提高医院的威信与知名度项检查应有的社会效益、提高医院的威信与知名度作出贡献。下面我就这两中检查的相关问题谈一谈。作出贡献。下面我就这两中检查的相关问题谈一谈。一、动态心电图一、动态心电图 （一）适应证及评价（一）适应证及评价 1，心律失常。，心律失常。凡有胸闷、胸痛、心悸、气短、凡有胸闷、胸痛、心悸、气短、眩晕、黑朦及昏厥等症状，而原因不能肯定者眩晕、黑朦及昏厥等症状，而原因不能肯定者,都都是做动态心电图的适应证。患者有这些症状时大多是做动态心电图的适应证。患者有这些症状时大多不能及时做常规心电图，做心电图时也可能暂无此不能及时做常规心电图，做心电图时也可能暂无此症状，到底什么原因引起常常无法确定。若配戴动症状，到底什么原因引起常常无法确定。若配戴动态心电图大多数人可明确是否与心律失常有关。态心电图大多数人可明确是否与心律失常有关。如在胸闷、心悸发作时动态心电图有明显缓慢的心如在胸闷、心悸发作时动态心电图有明显缓慢的心律或有各种不同类型的频发性早搏、阵发性心动过律或有各种不同类型的频发性早搏、阵发性心动过速、房扑、房颤；眩晕、黑朦、抽搐及昏厥发作时速、房扑、房颤；眩晕、黑朦、抽搐及昏厥发作时有频发的窦性停搏、三度房室阻滞或短阵快速性室有频发的窦性停搏、三度房室阻滞或短阵快速性室性心律失常，诊断是明确的。如这些症状发作时动性心律失常，诊断是明确的。如这些症状发作时动态心电图正常，绝大多数可排除心律失常，另找原态心电图正常，绝大多数可排除心律失常，另找原因。因。2，心律失常治疗是否有效。，心律失常治疗是否有效。心律失常治疗后心律失常治疗后复查动态心电图可以明确治疗的效果。一般早搏治复查动态心电图可以明确治疗的效果。一般早搏治疗后其早搏数目减少疗后其早搏数目减少50%，成对室早减少，成对室早减少90%，短阵室速消失说明有效，否则算无效。近年来发，短阵室速消失说明有效，否则算无效。近年来发现不少治疗心律失常的药物有加重原有的心律失常现不少治疗心律失常的药物有加重原有的心律失常或诱发新的心律失常的可能。或诱发新的心律失常的可能。据有关文献报道常用的抗心律失常药物，如据有关文献报道常用的抗心律失常药物，如-受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定、溴苄胺受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定、溴苄胺均可诱发新的心律失常。均可诱发新的心律失常。所以不经动态心电图检所以不经动态心电图检测就治疗各种早搏，治疗后仍有早搏，以至短阵测就治疗各种早搏，治疗后仍有早搏，以至短阵心动过速，你就难以断定这些心律失常是原来就心动过速，你就难以断定这些心律失常是原来就有还是治疗用药引起，也就无法判定治疗效果，有还是治疗用药引起，也就无法判定治疗效果，该不该给患者更换药物成了问题。如有治疗前后该不该给患者更换药物成了问题。如有治疗前后的动态心电图对比，用药后早搏增加的动态心电图对比，用药后早搏增加1倍以上，或倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非阵发性心动过速出现新的快速心律失常，或由非阵发性心动过速转为阵发性心动过速，应考虑为药物所致。转为阵发性心动过速，应考虑为药物所致。3，怀疑患有冠心病或反复出现发作性的胸痛、，怀疑患有冠心病或反复出现发作性的胸痛、胸闷、气短者。胸闷、气短者。这些患者常规心电图无明显改变或这些患者常规心电图无明显改变或有轻度有轻度ST-T改变。为了确诊除做平板运动试验外，改变。为了确诊除做平板运动试验外，动态心电图监测也不失为一种好办法，特别不适宜动态心电图监测也不失为一种好办法，特别不适宜做平板运动者。由于隐性冠心病或无痛性心肌缺血做平板运动者。由于隐性冠心病或无痛性心肌缺血十分常见，而有发作性的胸痛、胸闷、气短者不一十分常见，而有发作性的胸痛、胸闷、气短者不一定是冠心病，特别年青人。无动态心电图协助而盲定是冠心病，特别年青人。无动态心电图协助而盲目治疗对患者有害无益，经济损失更大。目治疗对患者有害无益，经济损失更大。4，常规心电图有，常规心电图有ST-T 改变，难以确定其性质改变，难以确定其性质者。者。ST-T 改变除见于冠心病外，尚可见于心肌劳改变除见于冠心病外，尚可见于心肌劳损、心肌损害、贫血或血容量减少、低血钾、植物损、心肌损害、贫血或血容量减少、低血钾、植物神经功能调节失常等等。单靠普通心电图改变确定神经功能调节失常等等。单靠普通心电图改变确定冠心病的诊断易造成误诊。因此，必需参考多种检冠心病的诊断易造成误诊。因此，必需参考多种检查结果及临床资料，动态心电图是最重要的一种检查结果及临床资料，动态心电图是最重要的一种检查方法。如动态心电图可见查方法。如动态心电图可见ST段发作性、缺血性段发作性、缺血性压低或活动时压低加重，与原来相比压低或活动时压低加重，与原来相比0.1mV、持持续续1分钟以上有利于冠心病的诊断。分钟以上有利于冠心病的诊断。如胸痛时出现如胸痛时出现ST段缺血性压低，过后恢复正常则段缺血性压低，过后恢复正常则可确诊。如高血压患者原有可确诊。如高血压患者原有ST-T改变，配戴动态改变，配戴动态心电图期间，无明显心电图期间，无明显ST段压低，特别是在胸闷、段压低，特别是在胸闷、胸痛，或心律加快胸痛，或心律加快2030次次/分以上，分以上，ST段压低增段压低增加加0.1mV，就难以确定同时合并冠心病。就难以确定同时合并冠心病。可疑植可疑植物神经调节功能失常者物神经调节功能失常者,在配带动态心电图时一起在配带动态心电图时一起做做,更方便更方便(提前回到医院做提前回到医院做,勿院外做勿院外做)。5，原有冠心病或心肌梗死患者复查动态心电，原有冠心病或心肌梗死患者复查动态心电图。图。可以观察治疗效果，如配戴动态心电图期间可以观察治疗效果，如配戴动态心电图期间有反复无痛性心肌缺血发作，其意义与不稳定心绞有反复无痛性心肌缺血发作，其意义与不稳定心绞痛相同。说明治疗效果不好，有可能很快发生再发痛相同。说明治疗效果不好，有可能很快发生再发性心肌梗死，应给予重视。故对有过心肌梗死者，性心肌梗死，应给予重视。故对有过心肌梗死者，不管有无心绞痛发作，每年应做不管有无心绞痛发作，每年应做12次动态心电图，次动态心电图，特别在身体明显不适或胸闷、胸痛时要及时做动态特别在身体明显不适或胸闷、胸痛时要及时做动态心电图。心电图。可以发现有无严重心律失常。不少患者有可以发现有无严重心律失常。不少患者有频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症状，不做动态心电图难以发现。如有心律失常，及状，不做动态心电图难以发现。如有心律失常，及时给予治疗，可预防猝死的发生。不少陈旧性心肌时给予治疗，可预防猝死的发生。不少陈旧性心肌梗死患者猝死家中或工作岗位上就是忽略了必要的梗死患者猝死家中或工作岗位上就是忽略了必要的动态心电监测的结果。动态心电监测的结果。评价心脏病患者日常生活能力。通过动态评价心脏病患者日常生活能力。通过动态心电图了解患者在各种生活状态下的心电图情况，心电图了解患者在各种生活状态下的心电图情况，指导病人进行康复锻炼，以提高病人的生活质量与指导病人进行康复锻炼，以提高病人的生活质量与预防盲目锻炼使病情加重，也可以作为劳动鉴定的预防盲目锻炼使病情加重，也可以作为劳动鉴定的依据。对尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次动依据。对尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次动态心电图，以指导其出院后的日常生活与工作。注态心电图，以指导其出院后的日常生活与工作。注意目前大多院的心电监护意目前大多院的心电监护(有线监护）尚做不到这有线监护）尚做不到这点，不要认为刚解除心电监护，做不做动态心电图点，不要认为刚解除心电监护，做不做动态心电图也不要紧。也不要紧。6、了解安装起搏器患者起搏器功能是否正了解安装起搏器患者起搏器功能是否正常。动态心电图可连续检测患者在自然生活状态下常。动态心电图可连续检测患者在自然生活状态下自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状态、故自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状态、故障情况及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能障情况及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。评定、故障发现及处理提供重要依据。（二）诊断标准、结果判断及评价有关问题（二）诊断标准、结果判断及评价有关问题1、正常人动态心电图表现及异常标准：、正常人动态心电图表现及异常标准：目前尚无目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。张统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。张开滋等开滋等心电信息学心电信息学中，正常人中，正常人DCG表现：表现：1）心率：）心率：成人成人24h平均每分钟心率：平均每分钟心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达最高心率：活动时可达180bpm，随年龄，随年龄 增加而降低。增加而降低。最低心率：睡眠中多最低心率：睡眠中多40bpm，部分运动员及强，部分运动员及强壮者可以低过壮者可以低过40bpm/分，甚至分，甚至30bpm/分。分。窦性心动过缓的诊断标准：窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内）一过性窦缓：某一时间内HR60bpm。一般。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过过40次次/分，全天平均心率大于分，全天平均心率大于60次次/分的一般无临分的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断。仅做描述。床意义。也不用下窦缓诊断。仅做描述。（2）持续性窦缓：）持续性窦缓：24h总心搏数总心搏数80000次，即平次，即平均心率均心率100bpm/分分（2）持续性窦速：）持续性窦速：24h心搏总心搏数心搏总心搏数140000次。次。接近平均每分钟接近平均每分钟100次次/分或者取分或者取24小时平均心率等小时平均心率等于大于于大于100次次/分做标准。分做标准。2）节律：）节律：一般正常人动态心电图的节律在各种状一般正常人动态心电图的节律在各种状态是相对固定时，节律是相对整齐的。但可出现各态是相对固定时，节律是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。常见心律失常有：一致。常见心律失常有：窦性心律不齐：窦性心律不齐：动态心电图比常规心电图更常见。动态心电图比常规心电图更常见。一般不需要诊断。显著不齐要予以诊断。一般不需要诊断。显著不齐要予以诊断。各种游走心律：各种游走心律：青少年、儿童较常见。青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律。差别不大的窦性心律不齐及游走心律。窦性停搏：窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，间期，多为多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若，可以描述，但不用报告。若R-R间期间期 2.0s常属于异常要报告。常属于异常要报告。说明出现的次数，出现说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波波后后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。其它室上性心律失常：其它室上性心律失常：最常见的是各种早搏。最常见的是各种早搏。50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏以房早为多，多数人早搏100次次/24h或或1/1000心搏。心搏。早搏早搏100次次/24h，可以描述，不下诊断。但，可以描述，不下诊断。但在在24小时内出现小时内出现30次以上直至次以上直至720次，我习惯下偶次，我习惯下偶发性早搏。发性早搏。24小时超过小时超过720次。就诊断频发性早搏。次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏，短阵心动过各种早搏都用此标准。多源性的早搏，短阵心动过速的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电速的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图还有一个数量问题，也有时间段与出现时的活动图还有一个数量问题，也有时间段与出现时的活动状态问题，要给予清楚描述。状态问题，要给予清楚描述。动态心电图中短阵心动过速，偶发的室上速，动态心电图中短阵心动过速，偶发的室上速，房颤、房扑少见。如果这些短阵阵速，特别是房颤、房扑少见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，在个心搏组成的短阵阵速，在10阵阵/24小时以内可以小时以内可以报告偶见或偶发性短阵阵速或房颤等，如果报告偶见或偶发性短阵阵速或房颤等，如果24小时小时有数十次阵速，也要报告频发性短阵阵速或房颤的。有数十次阵速，也要报告频发性短阵阵速或房颤的。病态窦房结综合征病态窦房结综合征：关于关于SSS的的DCG诊断标准，无诊断标准，无完全统一标准。完全统一标准。具有下列变化时应疑及具有下列变化时应疑及SSS：1）持续显著的窦性心动过缓，总心搏数）持续显著的窦性心动过缓，总心搏数2.0s的的窦性停搏或窦性静止窦性停搏或窦性静止、II度度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。3）快速的心律失常终止时停搏）快速的心律失常终止时停搏3.0s。4）出现明显的慢快综合征等。）出现明显的慢快综合征等。室性心律失常：室性心律失常：50%的正常人的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般渐多。与房早一样，一般0.1mV，应考虑无痛性心肌缺血，也就是考虑合并冠心病。应考虑无痛性心肌缺血，也就是考虑合并冠心病。男，男，41岁，确诊冠心病患者。近来反复出现心前区疼痛，常规岁，确诊冠心病患者。近来反复出现心前区疼痛，常规心电图无明显异常，但在配戴动态心电图期间又无明显胸痛，心电图无明显异常，但在配戴动态心电图期间又无明显胸痛，3次活次活动心率增快时（其中一次达运动试验心率要求）动心率增快时（其中一次达运动试验心率要求）ST段呈水平型压低段呈水平型压低达到达到0.150.3毫伏，也就是说存在典型的无痛性心肌缺血，应给予积毫伏，也就是说存在典型的无痛性心肌缺血，应给予积极治疗。其实，没有平板运动设施的，做动态时建议适当运动，也极治疗。其实，没有平板运动设施的，做动态时建议适当运动，也一样有意义。但要交代清楚病人做力所能及的运动，预防以外。一样有意义。但要交代清楚病人做力所能及的运动，预防以外。附：附：心肌缺血负荷测算心肌缺血负荷测算 ST段下降幅度段下降幅度发作阵次发作阵次持续时间总负荷；持续时间总负荷；在描记在描记ST段趋势曲线的基础上，计算段趋势曲线的基础上，计算ST段下移的段下移的面积（面积（mmmin）；）；根据心肌缺血及缺血负荷检测，可评价冠心根据心肌缺血及缺血负荷检测，可评价冠心病心肌缺血情况及疗效。病心肌缺血情况及疗效。具有明显预后价值的量具有明显预后价值的量化值是化值是60mmmin。有报道：总缺血负荷。有报道：总缺血负荷60mmmin/24h者，者，70%预后佳；总缺血负荷预后佳；总缺血负荷60mm min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅急性冠脉综合症，仅6%预后佳。预后佳。二、平板运动试验二、平板运动试验（一）运动试验注意事项（一）运动试验注意事项:1、预约时或运动前须向患者介绍检查方法、预约时或运动前须向患者介绍检查方法、步骤及意义，并签同意书。步骤及意义，并签同意书。2、试验时最好空腹或在进食后至少试验时最好空腹或在进食后至少2小时以上，小时以上，以免影响试验结果的准确性。但餐后有心绞痛者，以免影响试验结果的准确性。但餐后有心绞痛者，试验应在餐前进行。年龄大于试验应在餐前进行。年龄大于65岁者半空腹较妥。岁者半空腹较妥。3、试验前禁止吸烟至少试验前禁止吸烟至少1小时小时 4、试验前试验前24小时最好停用小时最好停用-受体阻滞剂及血受体阻滞剂及血管扩张药，观察治疗效果或血压显著增高及血压极管扩张药，观察治疗效果或血压显著增高及血压极不稳定者除外。不稳定者除外。5、应用洋地黄制剂者要做此试验需停药应用洋地黄制剂者要做此试验需停药3周后周后再进行。再进行。6、感冒或急性感染期不作此试验。感冒或急性感染期不作此试验。7、试验前先做一次平静心电图，必要时做过度试验前先做一次平静心电图，必要时做过度通气试验，过度通气后通气试验，过度通气后30 秒再记录一次心电图作秒再记录一次心电图作对照，因过度通气可引起对照，因过度通气可引起T波改变。波改变。8、有禁忌症者不做。有禁忌症者不做。9、运动中出现严重反应要及时终止试验并采取运动中出现严重反应要及时终止试验并采取必要的措施处理。必要的措施处理。（二）运动试验适应症：二）运动试验适应症：1、凡疑有冠状动脉机能不全，临床症状不典凡疑有冠状动脉机能不全，临床症状不典型或无临床症状，平静心电图无明显型或无临床症状，平静心电图无明显ST-T 改变或改变或轻度轻度ST-T改变不能明确其原因者均属适应症。特改变不能明确其原因者均属适应症。特别反复出现发作性胸痛、胸闷而平静心电图无明显别反复出现发作性胸痛、胸闷而平静心电图无明显ST-T 改变，不能明确其原因者需做平板运动试验。改变，不能明确其原因者需做平板运动试验。2、心肌梗死半个月以上（最少心肌梗死半个月以上（最少10天），梗天），梗死后无心绞痛发生、病情明显好死后无心绞痛发生、病情明显好 转、血清心肌酶转、血清心肌酶学正常，学正常，ST-T 已无明显演变者，为了确定其它支已无明显演变者，为了确定其它支冠脉是否也狭窄可做平板运动试验。（此类患者需冠脉是否也狭窄可做平板运动试验。（此类患者需临床医师参与、有除颤设备）临床医师参与、有除颤设备）3、临床医师及人寿保险机构认为需要做运动临床医师及人寿保险机构认为需要做运动试验、劳动鉴定的其他患者或健康人。试验、劳动鉴定的其他患者或健康人。（三）运动试验禁忌症：三）运动试验禁忌症：1、不稳定的心绞痛：即近期内有典型的心绞不稳定的心绞痛：即近期内有典型的心绞痛频繁发作、恶性劳力性心绞痛频繁发作、恶性劳力性心绞 痛痛、心肌梗死后心、心肌梗死后心绞痛。绞痛。2、心电图呈明显缺血损伤性改变心电图呈明显缺血损伤性改变ST段水段水平或下斜型压低平或下斜型压低0.1mV。3、急性心肌梗死病情尚未稳定。急性心肌梗死病情尚未稳定。4、心脏明显扩大或有明显的充血性心力衰竭。心脏明显扩大或有明显的充血性心力衰竭。5、重症高血压、血压明显波动或在检查前血重症高血压、血压明显波动或在检查前血压压160/100mmHg的患者。的患者。6、患有急慢性心瓣膜病、心包炎、心肌病、患有急慢性心瓣膜病、心包炎、心肌病、心内膜炎、急性风湿热等严重疾病者。心内膜炎、急性风湿热等严重疾病者。7、年老（年老（70岁以上）、体弱及行动不便或患岁以上）、体弱及行动不便或患有严重的关节炎、关节畸有严重的关节炎、关节畸 形者。形者。8、电解质紊乱及服用强心甙类药物期间。电解质紊乱及服用强心甙类药物期间。9、有明显运动性昏厥史者慎用（改有明显运动性昏厥史者慎用（改动态心电图较好）。动态心电图较好）。10、心得安运动试验有以下几项疾病者禁用心得安运动试验有以下几项疾病者禁用或慎用：或慎用：潜在心衰者；潜在心衰者；严重心动过缓（严重心动过缓（50次次/分）或房室传导阻滞者；分）或房室传导阻滞者；支气管哮喘、肺气肿、支气管哮喘、肺气肿、慢性支气管炎等慢性阻塞性肺部疾患、肺动脉高压慢性支气管炎等慢性阻塞性肺部疾患、肺动脉高压及肺心病；及肺心病；严重低血压；严重低血压；糖尿病、孕妇及肝肾糖尿病、孕妇及肝肾功能不全者慎用。功能不全者慎用。（四）结果判断（四）结果判断 1、阳性标准：、阳性标准：运动中与运动后出现典型心运动中与运动后出现典型心绞痛；绞痛；以以R为主的导联运动中或运动后出现缺血为主的导联运动中或运动后出现缺血性性ST下降下降0.1mV，持续持续2分钟以上未恢复正常；分钟以上未恢复正常；运动前已有轻度运动前已有轻度ST下降者，运动中或运动后出下降者，运动中或运动后出现缺血性现缺血性ST下降较原来压低增加下降较原来压低增加0.1mV以上；以上；出现严重心律失常；出现严重心律失常；收缩压显著下降收缩压显著下降10mmHg以上；以上；U波倒置。波倒置。平板运动试验平板运动试验ST段趋势图：段趋势图：该患者运动至该患者运动至7分在分在II、III、aVF、V5-V6导联导联ST段段开始压低，最大压低出现在开始压低，最大压低出现在10分钟前后，分钟前后，ST段压低段压低0.1mV持续时间持续时间34分钟，分钟，最大压低达最大压低达0.2mV。（。（081-男，男，38岁）岁）平板运动试验平板运动试验ST段实时图：段实时图：本图为患者运动至本图为患者运动至810分钟分钟ST段压低最明显时段压低最明显时II导联导联实时图。图示：实时图。图示：ST段呈段呈水平型或略下斜型压低水平型或略下斜型压低0.1mV 0.2mV，T波低平双向或波低平双向或倒置。（倒置。（081-男，男，38岁）岁）平板运动试验平板运动试验ST段趋势图：段趋势图：该患者运动约该患者运动约2分在分在II、III、aVF、V4-6导联导联ST段开段开始压低，最大压低出现在约始压低，最大压低出现在约9分钟前，分钟前，ST段压低段压低0.1mV持续时间约持续时间约6分钟，最大分钟，最大压低达压低达0.2mV以上。以上。(085-男，男，36岁岁)平板运动试验平板运动试验ST段实时图：段实时图：本图为患者运动至本图为患者运动至78分钟分钟ST段压低最段压低最明显时明显时II导联实时图。图示：导联实时图。图示：ST段呈上斜型压低，段呈上斜型压低，J点处压低达到点处压低达到0.1mV 0.2mV，T波正向。这样的压低意义不大，波正向。这样的压低意义不大，J点后点后0.08s处压处压低值不到低值不到0.1mV，J点点还在还在P-R段延长线的左上方。段延长线的左上方。(085-男，男，36岁岁)0102，男，男，36岁，岁，平板运动试验肢导联心电图演变情况，终止运动时间：平板运动试验肢导联心电图演变情况，终止运动时间：6分分15秒。最大心率仅达到秒。最大心率仅达到136次次/分。分。0102，男，男，36岁岁,平板运动试验胸导联心电图演变情况平板运动试验胸导联心电图演变情况0102，平板运动试验运动前，平板运动试验运动前II、V5导联导联心电图。导联导联心电图。IIV50102，运动试验运动后，运动试验运动后II、V5导联心电图。最大心率仅达到导联心电图。最大心率仅达到136次次/分，未到目标心率（分，未到目标心率（80%次极量心率次极量心率159次次/分）。分）。2、可疑阳性：、可疑阳性：在运动后或运动中在连续三在运动后或运动中在连续三个基线稳定的心跳，以个基线稳定的心跳，以R波为主的导联波为主的导联ST段呈水平段呈水平性或下垂型压低，性或下垂型压低，J点后点后0.08秒处压低秒处压低0.05mV，而又而又0.1mV，或原有轻度或原有轻度ST压低者，运动中或运压低者，运动中或运动后出现缺血性动后出现缺血性ST下降较原来压低下降较原来压低 0.05mV，而而又又0.1mV。运动中或运动后运动中或运动后ST段上斜型压低，段上斜型压低，J点后点后0.08秒处压低秒处压低0.1mV，持续时间持续时间1mim，但，但ST段指数大于段指数大于 0。（部分学者不主张可疑阳性诊断）。（部分学者不主张可疑阳性诊断）3、相关诊断：、相关诊断：运动后收缩压平均增加运动后收缩压平均增加12mmHg/METS,为高血压反应，为高血压反应，5mmHg/METS为低血压反应。舒张为低血压反应。舒张 压压10mmHg为高血为高血压。遇到有高血压反应患者宜做动态血压监测，确压。遇到有高血压反应患者宜做动态血压监测，确定是否患高血压病。原来患高血压病服药期间日常定是否患高血压病。原来患高血压病服药期间日常测血压正常，但运动中收缩压平均增加测血压正常，但运动中收缩压平均增加12mmHg/METS，说明该药控制血压还是不好，需说明该药控制血压还是不好，需增加药量或合用其它药或换药。如无法换药，则要增加药量或合用其它药或换药。如无法换药，则要控制运动量。控制运动量。高血压反应：高血压反应：患者运动前收缩血压患者运动前收缩血压140mmHg，运动至，运动至3分钟血压升分钟血压升高至高至200mmHg,增加增加60mmHg,当时耗氧量单位为当时耗氧量单位为4.6METS。60/4.6=13mmHg/METS,大于大于12mmHg/METS。运动性昏厥的平板运动试验：运动性昏厥的平板运动试验：男，男，50岁，既往有运动时昏厥史，本岁，既往有运动时昏厥史，本次运动至四级，心率达次运动至四级，心率达150次次/分，分，ST-T正常，终止运动后约正常，终止运动后约30秒突秒突然血压降低，心率减慢而出现昏厥，经平卧，喝热开水后逐渐恢复然血压降低，心率减慢而出现昏厥，经平卧，喝热开水后逐渐恢复正常。上图为昏厥前后实时图。正常。上图为昏厥前后实时图。运动性昏厥的平板运动试验的心率血压趋势图及相关数据运动性昏厥的平板运动试验的心率血压趋势图及相关数据 4、运动试验的意义判断参考、运动试验的意义判断参考 运动出现运动出现ST段缺血性或下垂性压低段缺血性或下垂性压低0.1mV诊诊断冠心病的特异性可达断冠心病的特异性可达84%，而无冠脉病变者，而无冠脉病变者84%为阴性（为阴性（16%假阳性）。也有报道运动试验对冠心假阳性）。也有报道运动试验对冠心病诊断的可靠性达病诊断的可靠性达7075%，但对后壁与下壁缺血，但对后壁与下壁缺血的可靠性差一些。对无症状的年青人及轻度病变者的可靠性差一些。对无症状的年青人及轻度病变者敏感性较低，有资料显示仅敏感性较低，有资料显示仅1支血管病变阳性率仅支血管病变阳性率仅4%（假阴性率高），但对（假阴性率高），但对3支血管病变者阳性率则支血管病变者阳性率则达达90%。据据12个科研项目大宗资料显示运动试验对无症状者个科研项目大宗资料显示运动试验对无症状者运动试验阳性随访运动试验阳性随访510年硬标准（出现心肌梗死和年硬标准（出现心肌梗死和心脏死亡）及软标准（发生胸痛和须行冠脉介入诊心脏死亡）及软标准（发生胸痛和须行冠脉介入诊治）的特异性可达治）的特异性可达90%，但硬标准的敏感性仅，但硬标准的敏感性仅25%，而软标准的敏感性可达，而软标准的敏感性可达50%。运动停机后。运动停机后1分钟分钟心率恢复心率恢复42次次/分阳性者，表示迷走神经损害，分阳性者，表示迷走神经损害，预后较差一些。预后较差一些。运动中出现严重心律失常患者是否作为阳性指标，运动中出现严重心律失常患者是否作为阳性指标，尚无统一看法。运动中与运动后短时心律失常加重尚无统一看法。运动中与运动后短时心律失常加重者多为器质性心脏病造成，见于冠心病患者，或同者多为器质性心脏病造成，见于冠心病患者，或同时伴时伴ST下降则认为冠心病预后不良。下降则认为冠心病预后不良。当一般运动试验阳性，临床上怀疑此阳性系当一般运动试验阳性，临床上怀疑此阳性系心脏神经官能症（心心脏神经官能症（心 脏脏-受体高敏症、植物神经受体高敏症、植物神经失调）所致的假阳性时还需进行心得安平板运动试失调）所致的假阳性时还需进行心得安平板运动试验，即服用验，即服用20mg心得安后心得安后2小时复查运动试验。但小时复查运动试验。但与第一次未用药时所做阳性试验相隔时间不超过与第一次未用药时所做阳性试验相隔时间不超过24小时为宜。小时为宜。三、心率变异性（三、心率变异性（HRV）概念：心率变异性（概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。用指导。（心率变异分析临床应用不多，我没有什么（心率变异分析临床应用不多，我没有什么经验，只作为资料介绍告诉大家）经验，只作为资料介绍告诉大家）心率变异性正常参考值：心率变异性正常参考值：国内尚无统一的标准。以国内尚无统一的标准。以24h动态心电图连续动态心电图连续记录作心率变异性时域分析，主要诊断标准有：记录作心率变异性时域分析，主要诊断标准有：24hSDNN正常值：正常值：100ms，三角指数，三角指数30ms；24h RR间期标准差（间期标准差（SDNN）50 ms，三角指三角指数数 15，心率变异性明显降低；，心率变异性明显降低；SDNN 100 ms，三角指数三角指数 20，心率变异性，心率变异性轻度降低；轻度降低；心率变异性临床意义：心率变异性临床意义：HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。属保护因素。大多数人认为大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于等时域指标小于50ms，为，为HRV显著减低，病死率显著减低，病死率大大增高。大大增高。