二甲医院等级评审细则药剂科部分.doc

项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
5、住院诊疗管理与持续改进
4、规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物治疗指导原则、指南。
2.5.11、应用合理用药监测系统，对医瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗菌素应用进行审查。
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2.5.11、现场演示，看所审查项目资料。
2.5.11、审查结果1处不符合要求扣0.2分，发现1例不合理使用抗菌素扣0.2分。
7、价格管理
6、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
1.7.15、严格执行国家药品、高质耗材价格政策。有集中招标采购的具体措施并落实。无擅自采购应招标外药品、医用耗材的情况发生。医用耗材采购与收费数量相符。
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1.7.15、查阅有关资料，抽查5个医用耗材收费情况
1.7.15、无招标具体措施扣1分，落实不到位扣1分，一个医用耗材收费不符合要求扣1分。
14、药事质量管理与持续改进（40分）
1、医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求，建立医院药事管理组织
2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重点措施，制定相应的规章制度。

2.14.2、实施基本用药制度，做好基本用药的采购、使用工作，实行零差价销售，制定监督考评办法，督促医师、药师优先合理使用基本药物

2.14.3.医院药事委员会组成人员有正式任命文件，制度、职责健全。

2.14.4、药事委员会每年至少开会四次，出席人数≥总人数的四分之三。
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2.14.1`、查资料.

4.12.2、查资料，抽查处方

2.14.3、查文件。

2.14.4、查药事委员会会议记录。
2.14..1、无落实措施扣0.5分，无相应的规章制度扣0.5分。
4.12.2、无制度扣2分，无考评办法扣1分，未优先使用基本药物扣0.5分

2.14.3、无药事委员会组成文件扣1分,制度、职责不健全扣1分

2.14.4、少开1次会议扣1分。

2.14.5、药剂科人员职责明确，人员组成合理。有健全的规章制度、操作规程。定期（至少半年1次）开展临床合理用药全员培训。
2.14.6、科主任具备主管药师以上职称，中西医调剂负责人应具备药师职称，无非专业人员上岗工作。专科以上学历人员占药剂科人员总数的60%，药师以上人员在50%以上。
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2.14.5、查资料

2.14.6、查资格证书。

2.14.5、职责、规章、规程缺一项扣1分，未进行培训扣1分。
4.14.6、1人不符合要求扣0.2分，发现非专业人员上岗1人扣1分。专业学历和药师人员达不到比例各扣1分。
2、药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
2.14.7、医院药学部门设置的药房（门诊、住院、急诊、中药等）必须符合医疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁不同药品交叉、重迭、混合摆放。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发，用药交待和监督等行为。

2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、用法、
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2.14.7、现场查看

2.14.8、查资料，现场观察。

2.14.9、现场5名患者发药过程。
2.14.7、药房布局不合理、药品存放不规范扣1分。

2.14.8、无制度、程序扣1分一例未经审查核对扣1分，出现误发药品1例扣2分。

2.14.9、.1例未按要

用量、有效期，并向患者交待用药注意事项，必须实行双签字制度，处方调配差错率<1/10000
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求做扣1分调配差错率超标扣1分。

3、经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”每年修订一次，其药品有适宜的储备。
2.14.11、严格实行”一品两规”，凡超出”一品两规”的品规必须经过论证和审批，临时用药不得超过本院总品规的3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有改进制度和措施并完整记录。

2.14.13、执行药品入库验收制度，入库前严格检查失效期、包装和标签，严格退药制度，退回药品必须经2名药学专业人员检查，核准。
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2.14.10、.查文件，实地查看。

2.14.11、查医院6个月药品供应目录。

2.14.12、查资料。

2.14.13、查资料，现场审查，检查10种药品的入库和退药
2.14.10、没有两个文件扣1分，药品储备不足扣1分。
2.14.11、超出3%的品规未经论证和审批1个品规扣0.5分。

2.14.12、无体系扣1分，无改进记录扣1分。
2.14.13、无制度扣1分，有一种药品不符合规定扣0.2分。

2.14.14、不准许有未经注册、过期、变质、失效或假药的药品，不准未经批准注册的供药渠道购入药品。

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2.14.14、抽查药库50种药品。

2.14.14、发现1种假药药剂科不得分、有1种未经注册、过期、变质、失效药品扣1分。
4、正确、安全的储存药品；药品调剂和配制符合相关规定，保证在安全清洁或洁净的环境中进行。

2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，根据药品的分类和性质分别设立低温库、阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精神药品分别设库储存。应有防盗、防火、防潮、防鼠虫装置。
2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、精神药品、医疗毒性药品、放射性药品）和易致毒化药品，执行三级管理和“五专”管理要求。
2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境清洁安全，药学工作人员符合资质，接受过无菌技术培训，急诊室、抢救车药品有管理制度，定期补充、更换。
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2.14.15、现场审查。

2.14.16、现场审查。

2.14.17、现场查看、查资质证件、培训证明。

2.14.15、药库面积低于200平方米扣1分，分别设库，分别储存不符合要求扣1分，四防装置不全扣1分。
2.14.16、1处不符合要求扣0.2分。

2.14.17、调剂环境不符合要求扣1分，不够资质人员上岗扣1分，急诊室、抢救车药品无管理制度扣1分。

5、有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录，审核处方和用药交待进行规范和指导。
2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》的具体制度，并对药师、护士、医师进行培训
2.14.19、具有资格的医师开具的处方必须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用名，给药途径、用法和剂量正确，合理用药合格率＞95%。

2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处方管理办法》定期（每月至少一次）开展处方点评工作，并根据点评情况对有关医师进行处理。

2.14.21、审核处方应有4年工作经验药师担任，发现严重不合理用药应记录。对病人发药进行交待和安全用药指导。

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2.14.18、查资料，培训记录。

2.14.19、查100张处方，麻醉药品处方50张

2.14.20、查资料，抽查50张处方进行点评。

2.14.21、现场观察处方审核和发药交待。
2.14.18、无制度扣1分、未培训扣1分。

2.14.19、处方合格率低于95%每低1%扣1分，合理用药合格率每低1%扣1分。
2.14.20、无制度扣1分；开展点评次数每少1次扣1分。有1个处方不规范扣0.2分。
2.14.21、发现1处做的不符合要求扣0.2分。
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议4次，对本院抗菌药物使用动态性评价。
2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策。（每年2次）

2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类用药指南或手册并定期检查实施情况

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2.14.22、查文件，会议记录。

2.14.23、查10份住院病历50张处方，查通报内容。。

2.14.24、查三个手册，检查记录

2.14.22、无细则扣1分，无管理小组扣1分，管理小组未进行动态性评价扣1分。
2.14.23、有越权使用抗菌药物1份扣0.2分，无通报1次扣0.5分。
2.14.24、缺一个手册扣1分，对实行三个手册未检查评价扣1分

7.观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历中。医院有不良反应的管理制度。按规定报告药物严重不良反应

2.14.25、有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监督用药效果，按规定报告药物不良反应，有不良反应事件记录病历中。

2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价制度，建立有效的药害事件调查处理程序，对严重药物不良反应应积极救治，并做好医疗记录。

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2.14.25、查资料和病历。

2.14.26、查资料，查病历。

2.14.25、无制度扣1分未开展监测扣1分，有1份病历未记录扣0.2分。
2.14.26、无制度和程序扣1分，发现严重药物不良反应记录不详细扣1分。
8、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意

2.14.27、建立用药错误检测报告制度，有原始记录，处理意见，改进措施

2.14.28、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%。

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2.14.27，查文件。

2.14.28、与其它指标一同开展问卷调查。

2.14.27、无制度扣1分，监测发现问题未处理扣1分。

2.14.28、满意度低于90%，每降低1%扣1分

2、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制(6分)
4.2.5、制定制度，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
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4.2.5、查资料及处方
4.2.5、做不到扣1分