湿热类第4节证治.ppt

第八章 湿热类温病 第四节第四节 湿热类温病主要证治一、卫气分证 湿热类温病的初起以恶寒少汗，身热缠绵，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等卫分证和气分证同时并见。初期卫气分证常见有邪遏卫气证,邪阻膜原证,卫气同病证等，治疗以芳香透表，清热化湿为原则，忌用汗、下、滋腻。1邪遏卫气 (湿温初起)【证候】恶寒，身热不扬,无汗或少汗，午后热势较显,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞,口不渴，苔白腻，脉濡缓.【分析思路】1 湿与热的轻重 2 病变层次 3 特异性证候的分析【治法与方药】芳香辛散，宣化表里湿邪（）藿朴夏苓汤医原 （）三仁汤温病条辨 (3)雷氏宣疏表湿法时病论 讨论：1 藿朴夏苓汤和三仁汤临床应用异同：同:二方组成集宣肺化湿、温运化湿、淡渗利湿于一方，均有开上、畅中、渗下的作用，均能宣化表里之湿，用于湿温初起、湿遏卫气之证。藿朴夏苓汤和三仁汤的区别藿朴夏苓汤 有藿香、豆豉芳化透表，用于湿邪偏于卫表、化热不明显者。三仁汤 有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于里湿偏甚、湿中蕴热者。讨论三仁汤临床广泛应用于发热、咳喘、胸痹、不寐、神衰嗜睡、头痛、眩晕、风疹（荨麻疹）等多种病证。只要病机相符，湿中蕴热即可获效。雷氏宣疏表湿法（时病论）藿香、苍术、防风、生姜芳香辛散，疏解表湿陈皮、砂仁行气化湿秦艽祛湿通络，兼能清热生甘草缓和温药之燥 雷氏宣疏表湿法侧重于祛除表湿，临床应用酌情加减。初期治疗三禁 禁用辛温发汗 禁用苦寒攻下 禁用滋养阴液 初期治疗三禁讨论 因湿为阴邪，粘滞难化，猛烈发汗，不但 湿不能祛，反易助热动湿，湿随辛温发表药蒸腾上逆，蒙蔽清窍，而致神昏耳聋之重证。因下之则更损伤脾阳，导致脾气下陷而泄 利不止。湿为阴邪,滋腻助湿，使湿热胶着难解。文献吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。2 邪阻膜原【证候】寒热往来,寒甚热微，身痛汗出，手足沉重,呕逆胀满,苔白厚腻浊如积粉，脉缓.【分析思路】1 湿与热的轻重 2 病变部位 3 特异性证候的分析2 邪阻膜原 薛生白：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半 里，邪由上受，直趋中道，故病 多 归膜原。”【证候分析】寒甚热微,苔白厚腻浊如积粉，脉缓湿浊偏盛 寒热往来邪在半表半里 身痛，手足沉重膜原外通肌肉,呕逆胀满膜原内近胃腑,湿阻气机 汗出阳气郁极则通 辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻 特异证候的分析 本证身痛有汗的机理？邪阻膜原，表里之气失和，阳气被邪阻遏，不能布达肌表四肢，故恶寒身痛，阳气渐积，郁急则通，故恶寒消失，而发热汗出，身痛缓解。【治法方药】治法：疏利透达膜原湿浊方剂：雷氏宣透膜原法（时病论）厚朴、槟榔、草果芳香辟秽，苦温燥湿，辛开 行气，直达膜原。藿香、半夏、生姜化浊燥湿，黄芩清泄湿中之热 甘草和中讨论1、膜原证为什么要用辛温燥烈的药溃邪？膜原部位半表半里。用溃邪剂使邪溃后偏于表的邪可从汗解（临床有用该方后大汗出），偏于里的化燥入胃腑，为通下提供条件。（溃散之邪从外而透，从下而去）雷氏宣透膜原法与达原饮的比较 共同药物:苦辛温并用，辛开苦降，开郁燥湿，行气破结。朴、榔、果疏利湿浊黄芩燥湿清热（清湿中蕴遏 之热)甘草和中 区别 达原饮中：知母、白芍清热润燥敛阴，以制朴、榔、果之燥烈作用：疏利清热雷氏宣透募原法：藿香、半夏、生姜增加宣透化湿浊之力作用：疏利宣化湿浊力强，偏温燥（3）卫气同病 暑湿病初起【证侯】发热，微恶风寒，稍有汗出，咳嗽胸闷 头身困重，肢体倦怠苔白薄腻，脉浮濡数分析思路 病性 病变层次 病位 辨证 邪遏肺卫，兼湿邪内阻，表里同病。【治法】清暑解表，宣肺化湿 【方药】卫分宣湿饮暑病证治要 香薷、青蒿、鲜荷叶芳香辛散，疏解 在表暑湿 杏仁宣降肺气 竹叶，滑石清暑利湿 茯苓、通草、冬瓜皮淡渗祛湿临床运用若恶寒明显而无汗者：可重用香薷，或加荆芥、防风以助解表.发热较甚：可加银花，连翘清透热邪咳嗽痰多：加象贝，牛旁等清肺化痰（4）暑湿内蕴，寒邪外束 【证候分析】发热恶寒，头痛无汗，身形拘急,胸痞 心烦，舌苔薄腻 分析思路 病性 病变层次 病位 证属暑、湿、寒三气交感，表里同病证属暑、湿、寒三气交感，表里同病.即冒暑，又称夏月感冒，即冒暑，又称夏月感冒，（4）暑湿内蕴，寒邪外束【治法】疏表散寒，涤暑化湿【方药】新加香薷饮温病条辨 香薷辛温散寒，芳化除湿 厚朴苦温燥湿 鲜扁豆花涤暑化湿 银花，连翘辛凉涤暑 【加减】湿邪较甚加藿香、佩兰、滑石、通草；暑热较甚加荷叶、青蒿、西瓜翠衣等 卫分宣湿饮与新加香薷饮同:均用香薷,取其辛温发散，治暑湿在卫.卫分宣湿饮 辛温合甘淡，透邪达表化湿 用于暑热 之象较轻者.新加香薷饮新加香薷饮 辛温合辛凉，解表清暑，适于暑湿内郁 寒邪外束.5 卫气同病 伏暑初起【证候分析】发热恶寒，无汗头痛,口渴心烦，小溲黄赤,肢体酸楚，脘痞,苔腻，脉濡数.分析思路 病性 病变层次 病位 卫气同病 【治法】疏解表邪，清暑化湿 【方药】（1）雷氏清宣温化法时病论 连翘寒而不滞，清宣泄热 杏仁辛润不燥，温散表邪 佩兰、荷叶芳化疏透 陈皮、瓜蒌壳宣畅气机 半夏、茯苓化除里湿甘草调和诸药卫气同病 （2）银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方 温病条辨 银翘散辛凉疏解卫表之邪 暑兼湿去寒凉之牛子，滋润之玄参 加杏仁，滑石-开肺气利湿邪 若小便短少，可加苡仁、通草淡渗利湿，诸药共奏辛凉疏透，清泄湿热之功，适用于表证较轻，而热象较显者。卫气同病（3）黄连香薷饮医方集解 香薷、厚朴，扁豆解表散寒，涤暑化湿 黄连清热除烦 适用于表寒较甚,里有暑湿，且暑热较甚而口 渴。心烦较著者。（补充）6卫营同病 伏暑初起【证候分析】发热微恶寒，头痛少汗外邪袭表 口干不欲饮，心烦不安，舌质红绛少苔 热灼营阴 脉浮细而数营阴不足兼表卫营同病 【治法】透邪宣表，清营泄热 【方药】清营汤合银翘散加减 注意：与秋冬季节伤寒、感冒鉴别二、气分证治 1湿重热轻，困阻中焦【证候分析】身热不扬，口不渴，胸闷脘痞腹胀，呕恶纳呆,渴不欲饮或渴喜热饮.便溏溲混.苔白腻脉濡缓.分析思路病性-湿热轻重病变层次-病位-特殊症状-湿重热轻，困阻中焦【治法】芳香宣化，燥湿运脾【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤 雷氏芳香化浊法时病论 藿香、佩兰芳香化浊 半夏、厚朴、陈皮、大腹皮燥湿理气运脾 鲜荷叶升清，并泄湿中之热临床运用 （1）若兼湿浊蒙上，症见神识如蒙，头胀，呕逆，渴不多饮等，治宜芳香化浊，辟秽开窍，方用苏合香丸（太平惠民和剂局方）.(2)(2)若湿阻大肠，症见大便不通，少腹硬满不痛，苔垢腻等，治宜清化湿浊，宣通气机，方用宣清导浊汤（温病条辨）.此大便不通是此大便不通是湿阻气机，不可用下法湿阻气机，不可用下法。临床运用 （3）若兼湿阻小肠，症见小便不通，呕逆加重等，方用茯苓皮汤（温病条辨）（4）湿浊较甚，遏于中焦气分，还可用温病条辨中的加减正气散（一、二加减正气散）。湿郁微有化热，用三加减正气散。2湿热并重，困阻中焦 【证候分析】发热汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞呕恶，心中烦闷,或见白（陪）,便溏色黄，小溲短赤,苔黄滑腻，脉濡数.【分析思路】病性-病位-特殊证候分析-2湿热并重，困阻中焦 发热汗出不解湿困中焦，郁而发热，热蒸湿动，故发热汗出，且热势明显高于湿轻热重证。因湿与热胶着难化，故汗出而热不解。2湿热并重，困阻中焦【治法】辛开苦降，燥湿泄热【方药】王氏连朴饮（霍乱论）黄连，栀子苦寒清热兼燥湿 厚朴，半夏苦辛温燥湿理气 豆豉（配栀子）透达蕴热 菖蒲（配朴夏）芳香化湿、醒脾祛湿 芦根清热生津止渴临床运用 若见白陪可加苡仁，竹叶，增加淡渗透热之效。或用薏苡竹叶散（温病条辨）薏苡，竹叶，滑石，茯苓，通草淡渗分利 连翘辛凉透热 蔻仁芳香理气化湿3热重湿轻，蕴阻中焦【证候分析】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗 脘痞身重 苔黄微腻，脉洪大滑数阳明热盛太阴脾湿热重湿轻，蕴阻中焦【治法】清泄胃热，兼燥脾湿【方药】白虎加苍术汤类证活人书白虎汤清热生津苍术燥湿运脾4湿热蕴毒【证候分析】发热口渴，咽喉肿痛，脘腹胀满，肢酸倦怠，小便黄赤或身目发黄，苔黄腻，脉滑数分析思路：病性病位毒的特征4湿热蕴毒【治法】清热化湿解毒【方药】甘露消毒丹（温热经纬）连翘、薄荷、黄芩寒凉清热解毒，透邪 藿香、蔻仁、菖蒲芳香化湿辟秽 滑石、木通、茵陈淡渗分利湿热 射干清热利咽 川贝母清热化痰讨论关于毒 “六淫邪气蕴结不解为毒”，因此毒并非单一热毒，可有湿毒、寒毒等。此证毒蕴结于咽喉，故咽喉肿痛。临床不可一见咽喉肿痛就清热解毒，要辨清性质。毒n n甘露消毒丹又名普济解毒丹。王孟英谓甘露消毒丹又名普济解毒丹。王孟英谓之治疗湿温、时疫邪在气分的主方。之治疗湿温、时疫邪在气分的主方。n n近年来本方用于多种传染病的治疗，如近年来本方用于多种传染病的治疗，如肠伤寒、急慢性肝炎、急性菌痢、尿路感肠伤寒、急慢性肝炎、急性菌痢、尿路感染等，但一定是湿热并重之证。运用得当，染等，但一定是湿热并重之证。运用得当，效果显著。效果显著。【讨论】甘露消毒丹 的应用温热经纬提出：“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹，身黄颐肿，口渴溺赤，便闭吐泻，疟痢，淋浊疮疡等证，但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病”。温病纵横：证见头痛而晕，四肢酸沉，吐泻并作，小便短赤等湿秽热毒之象。5湿热酿痰，蒙蔽心包【证候分析】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，时清时昧甚则谵语乱言，耳聋目瞑，苔浊腻，脉濡滑数分析思路病性病位 特殊证候分析-分析本证乃气分湿热留恋不解，酿蒸痰浊蒙蔽心包5湿热酿痰，蒙蔽心包【治法】清化湿热，豁痰开窍【方药】菖蒲郁金汤温病全书 送服苏合香丸或至宝丹菖蒲、郁金芳香宣窍牡丹皮、栀子、连翘、竹叶清泄热邪木通、灯心分利湿热下行竹沥清化痰热湿热酿痰，蒙蔽心包玉枢丹芳香辟秽，豁痰化浊苏合香丸太平惠民和剂局方（温开）湿偏盛者，送服苏合香丸热盛者至宝丹（方见温热类温病证治）湿热酿痰蒙蔽心包注意与热闭心包鉴别：从病因、病性、病变层次、主证、兼证、治法、代表方剂分别叙述。注意演变：湿温病变过程中，由神识昏蒙转为神昏谵语或昏溃不语，腻苔渐化，转绛舌，说明湿热化燥，热陷心包，病变由气入营。暑湿积滞，郁结肠道【证候分析】身热稽留，胸腹灼热，便溏不爽，色黄如酱,呕恶,苔黄垢腻，脉滑数病性病位特殊证候分析-：【分析】身热稽留，胸腹灼热暑湿积滞交结郁蒸，蕴结于里，便溏不爽，色黄如酱暑湿积滞阻结肠道传导 失司 呕恶胃失和降 苔黄垢腻，脉滑数暑湿积滞之象。暑湿积滞，郁结肠道【治法】导滞通下，清暑化湿【方药】枳实导滞汤（通俗伤寒论）大黄，枳实，厚朴，摈榔推荡积滞，通腑泄热 山楂，六曲消导化滞和中 黄连，连翘，紫草清热解毒 木通利湿清热 甘草调和诸药【讨论】轻法频下（1）制剂宜轻，不宜猛投：为暑湿夹滞郁结肠道，非阳明腑实燥结，故不得用三承气汤苦寒下夺。若误投承气大剂峻攻行速，徒伤正气而暑湿仍然胶结不去。（2）需连续攻下；因本证为暑湿夹滞胶着肠腑，湿性粘腻，非一次攻下可净，故需再三缓下清化，暑湿积滞方尽。正如俞根初所云：每有迟一二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次缓下，再次清利，伏邪始尽。（3）本方停用指征：大便转硬为度。（4）下后热退身凉，慎勿投补;恐“灰中有火”稍有余邪，一补再发。文献叶天士在温热论所载：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便塘为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。7暑湿郁阻少阳【证候】寒热如疟,午后身热加重，人暮尤剧,天明得汗诸症稍减,胸腹灼热始终不除,舌红苔薄黄而腻，脉弦数 分析:病性病位特殊证候分析-【证候分析】寒热如疟暑湿郁阻少阳，枢机不利午后身热加重，人暮尤剧,天明得汗诸症稍减 湿为阴邪，而午后及暮夜属阴，午后 暮夜邪盛与正气交争加剧.胸腹灼热始终不除暑热欲蒸迫外泄，又为湿 阻，邪未得尽解舌红苔薄黄而腻，脉弦数暑湿蕴蒸少阳之象暑湿郁阻少阳 【治法】和解少阳，清热化湿 【方药】蒿芩清胆汤（通俗伤寒论）青蒿，黄芩清泄少阳胆热以利枢机 竹茹，半夏燥湿化痰 陈皮，枳壳行气降逆 赤苓，碧玉散清热利湿临床运用 如心烦较甚，可加栀子，淡豆鼓等清热除烦 如恶心呕吐明显，可加黄连，苏叶，生姜和胃止呕【讨论】1本证邪在少阳病机探讨：重订通俗伤寒论蒿芩清胆汤.何秀山注：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽”.讨论说明了胆与三焦在生理病理上的密切关系，胆与三焦同属少阳，胆主疏泄，为气机出入之枢纽，三焦司气化，为阳气、水液升降之通道，二者皆与气机升降出入有关，故三焦湿热不解，气机不畅，可导致胆郁火炽之证，治胆不离三焦。比较温热类温病热郁少阳多因素体阴亏，复感温热病邪，少阳胆腑郁热外泄，发于气分，证见身热，口苦而渴，心烦，溲赤，舌红苔黄，脉弦数，治以苦寒直清里热之黄芩汤加减。湿热类暑湿郁阻少阳多因暑湿病邪阻遏气机所致，证见脘痞苔腻，胸腹灼热不除等湿邪内阻之象，治以清泄少阳痰湿之蒿芩清胆汤。8暑湿弥漫三焦【证候分析】发热汗出口渴，面赤耳聋,胸闷喘咳，痰中带血,脘痞腹胀,下利稀水，小便短赤,舌红苔黄滑，脉滑数.病性 病位 特殊证候分析-证候分析】发热汗出口渴，面赤耳聋暑湿蒸腾于外、于上胸闷喘咳，痰中带血暑湿侵及上焦，肺气不畅，损伤肺络脘痞腹胀暑湿困阻中焦下利稀水，小便短赤暑湿郁结下焦，泌别失职舌红苔黄滑，脉滑数暑湿郁阻之征暑湿弥漫三焦【治法】清暑化湿，宣通三焦【方药】三石汤（温病条辨）杏仁、竹茹宣开上焦气机，清化肺中痰热 石膏清泄中焦 寒水石、滑石、通草清利下焦 银花、金汁涤暑解毒，清宣三焦暑湿之效 临床应用：上焦见症明显加黄芩、连翘、瓜萎皮等 若暑湿蕴肺者，治宜清透肺经气分暑湿，方以杏仁汤（温病条辨）中焦见症明显加黄连、厚朴、寇仁等。若暑湿困阻脾胃，致使纳运功能不健，升降之责失司，治宜清泄中焦暑湿，方用杏仁滑石汤（温病条辨）下焦见症明显加苡仁、茯苓、车前子等。临床补充：邪干胃肠：证候：发热，腹痛，心烦躁扰，呕 吐频作，泻下急迫臭秽（邪干胃肠，肾失和降），口渴喜饮，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数。n n 治疗：清解暑热，化气利湿。n n 方药：桂苓甘露饮。（五苓散、六一散）讨论：对热病耳聋的认识：1.少阳耳聋 2.肾阴亏损 3.暑湿蒸腾见春温真阴耗竭，病机是阴精亏竭，不能充于耳，即“精脱者耳聋”，无胀闷感，且有一系列阴精亏损证。见暑湿弥漫三焦，病机是暑湿蒸腾，蒙蔽清窍，即所谓“浊邪害清”，叶天士说：“湿乃重浊之气，热乃熏蒸之气，热处湿中，蒸淫之气，上迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同例”。表现为听力减退，且有暑湿证状，属实。见于伤寒少阳证，春温热郁少阳证，病机是胆热循经上扰，清窍不利，两耳无所闻，多有胀闷感，且必有一系列少阳证，属实。4暑湿伤气【证候分析】身热自汗、烦渴、小便短赤，大便稀溏，胸闷气短，神疲肢倦，脉浮大无力或濡 病性 病位 特殊证候分析-【证候分析】身热自汗、烦渴、小便短赤，大便稀溏，苔腻 暑湿内困之征胸闷气短，神疲肢倦，脉浮大无力或濡 滑带数 暑湿伤气【治法】清暑化湿，培元和中【方药】东垣清暑益气汤（引温病条辨）人参、黄芪、当归、炙草补养气血苍术、白术健脾燥湿泽泻利水渗湿麦冬、五味子保肺生津敛液黄柏泻火存阴升麻、葛根发散表热，升举清气陈皮、青皮、神曲理气解郁和中【讨论】李氏清暑益气汤与王氏清暑益气汤的区别：王氏清暑益气汤适于暑温暑伤津气无湿者，其生 津力强，清暑力弱。李氏清暑益气汤适于暑湿伤气，即气虚伤暑兼湿 者，重点是 益气除湿，其清暑益 气力强，生津力弱。李氏清暑益气汤与王氏清暑益气汤的区别王氏清暑益气汤适于暑温病暑伤津气无湿者，其生津力强，清暑力 弱.李氏清暑益气汤适于暑湿伤气，即气虚伤暑兼湿者，重点是 益气除湿，其清暑 益气力强,生津力弱。三、营血分证治1 湿热化操，伤络便血 (湿温极期)【证侯分析】灼热，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛 湿热化燥，深入血分的标志 烦躁血热扰心骤然腹痛，便下鲜血 热盛损伤肠络，迫血下溢【辨证要点】身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛【冶法】清火解毒，凉血止血【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味n n湿热化燥、伤络便血：1、病位讨论：为什么易肠络损伤？是因为胃与大肠同属于阳明之故。热盛偏于阳明。2、本证型所用方与暑湿郁肺、损伤肺络、咳嗽咯血治法方药同。临床运用：可加紫珠草、茜草根、地榆炭、侧柏炭、田七等增强止血之效。若出血量大，导致气随血脱，症见便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡脉微细。病势危急凶险，常因气脱阳亡而毙于顷刻，故首当益气固脱，急予独参汤或生脉散。如脱固气复，由于阴损及阳，多呈脾胃虚寒，阴血亏虚之象，症见面色就白，四肢欠温，倦怠乏力，仍少少量便血，舌淡脉缓无力。治用黄土汤温阳健脾，养血止血。2 暑湿内陷心营【证候分析】灼热烦躁暑热亢盛目合耳聋暑湿熏蒸，壅塞清窍神识不清，时有谵语或四肢抽搐暑湿熏蒸，闭阻心窍，窜扰筋脉舌绛苔黄腻，脉滑数暑湿内陷心营之征辨证要点：灼热烦躁，目合耳聋，神识不清，舌绛，苔黄腻【治法】清心开窍，涤暑化湿【方药】清营汤 六一散，送服至宝丹 清利暑湿宣通开窍力强，适用于暑湿蒙蔽清窍者 清泄心营暑热 临床应用：若湿邪较重者，可加菖蒲、半夏，助其温开燥湿；若抽搐明显者，可加羚羊角、钩藤或止痉散，凉肝息风 止痉.若心营热盛，下移小肠，症见身热夜甚，心烦不寐，或有谵语，口干不欲饮，小溲短赤热痛，甚则点滴不行，舌质红绛，脉细数。治宜清清心心凉凉营营，养阴泻火，养阴泻火，方选清营汤合导赤散或导赤清心汤通俗伤寒论.3热闭心包，瘀阻血脉【证候分析】灼热不已，神昏谵语、肢厥,唇青，口干漱水不欲咽，皮肤粘膜出血斑.舌质深绛或紫晦，脉细数而涩.病性-病变层次-特殊症状-【证候分析】灼热不已，神昏谵语、肢厥热瘀闭阻心包口干漱水不欲咽，皮肤粘膜出血斑，唇青，舌质深绛或紫晦，脉细数而涩 热盛营伤，血瘀之征热闭心包，瘀阻血脉辨证要点：灼热不已，神昏谵语，皮肤粘膜出血 斑，舌深绛或紫黯【治法】清心开窍，活血通络【方药方药】犀地清络饮（犀地清络饮（通俗伤寒论通俗伤寒论）犀角地黄汤犀角地黄汤凉血散血凉血散血桃仁、茅根桃仁、茅根凉血通瘀凉血通瘀连翘、灯芯草连翘、灯芯草清心泄热清心泄热菖蒲、竹沥、姜汁（三汁）菖蒲、竹沥、姜汁（三汁）化痰开窍，使邪热得清，血络瘀阻化痰开窍，使邪热得清，血络瘀阻得通，神志苏醒得通，神志苏醒 热瘀互结兼气阴两脱症见身热面赤，皮肤黏膜瘀斑，心烦躁扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。急予凉血化瘀，益气养阴固脱，方选犀角地黄汤合生脉散兼阳气外脱 症见肢厥大汗，息微喘 喝，神疲倦卧，面唇青 灰，舌淡暗，脉微。急予益气回阳固脱，兼以 化瘀通络 方选参附汤加丹皮、赤芍、桃仁。本证与温热类温病热与血结证的区别热与血结热毒内陷血分，热搏血瘀，蓄于下焦而上扰神志如狂，少腹坚满，大便色黑活血逐瘀，攻下瘀热（不必开窍苏神）桃仁承气汤热闭心包，瘀阻血脉血分瘀热，内闭心包 神昏谵语，出血证凉血化瘀，开窍通络（不用攻下）犀地清络饮四 后期证治1湿胜阳微(湿温后期)证候分析 形寒肢冷,口渴,呕吐泄泻,胸痞，舌淡苔白腻，脉沉细形寒肢冷阳气虚衰，寒自内生口渴阳虚蒸化无力，津不上承呕吐泄泻浊阴上逆而呕，水湿下注而泄泻胸痞，舌淡苔白腻，脉沉细寒湿内阻之征 证候分析讨论1 湿胜阳微证中为什么会出现口渴？机理是阳虚蒸化无力。综合口渴机理有：伤津 湿阻气不布津 阳虚蒸化无力(见湿盛阳微)阳虚气化失司、津不上承（见肾虚失固）湿胜阳微辨证要点：形寒肢冷，胸痞，苔白腻【治法】温肾健脾，祛寒逐湿薛氏扶阳逐湿汤湿热病篇 人参、附子、益智仁补气温阳，以扶脾肾 阳气之虚衰 白术、茯苓运脾渗湿 (说明寒湿证本宜温通，不宜温补，但本证以脾肾阳气虚衰为主，寒湿次之，故可用参术为权宜之计)文献薛氏认为：本证“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”。叶天士温热论：“若面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”临床运用若肾阳衰微，水湿内停，症见形寒神疲，心悸气短，头目昏眩，小便不利，甚或面浮肢肿，四肢厥冷，腰膝酸软，舌淡，苔白滑腻，脉沉迟者，治宜温阳利水，方用真武汤如阳虚至极而致脱亡者，则应急投参、附等回阳救逆。薛氏扶阳逐湿汤与真武汤：薛氏扶阳逐湿汤 适用于脾肾阳气虚衰为主，寒湿次之，更无水湿内停者。真武汤 适用于肾阳衰微，水湿内停者2肾虚失固 伏暑后期【证侯分析】小便频数量多，甚遗尿.口渴引饮,腰膝酸软，头晕耳鸣.舌淡，脉沉弱.病性-病位-特殊症状-【证侯分析】小便频数量多，甚遗尿肾不固摄，膀 胱失约口渴引饮肾阳虚弱，气化失司，津不上承腰膝酸软，头晕耳鸣肾气亏虚，肾腑、脑髓、清窍失养舌淡，脉沉弱肾虚之征象肾虚失固【治法】温阳化气，益肾缩尿【方药】右归丸合缩泉丸。右归丸六味地黄三补药加鹿胶、菟丝、杜仲、枸杞、当归强肾益精缩泉丸_乌药，益智仁 增加固肾缩尿之力3余湿留恋 湿温病恢复期【证候分析】身热已退，或有低热邪已解，或尚有余邪脘中微闷湿热余邪未净，阻滞中焦，气机不畅知饥不食脾胃之气未复苔薄腻，脉象濡弱或缓湿热余邪未净的征象辨证要点：脘中微闷，知饥不食 3余湿留恋【治法】轻宣芳化，淡渗余湿【方药】薛氏五叶芦根汤 湿热病篇 藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶、薄荷藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶、薄荷 叶、叶、枇杷叶枇杷叶轻清宣气，芳香化 湿，醒脾和胃 芦根、冬瓜仁芦根、冬瓜仁淡渗余湿临床应用 若余湿较盛，困倦乏力：加苍术、茯苓 呕恶：加豆寇壳、苏梗 便溏，食欲不振：加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽。薛生白说：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品，以宣上焦阳气。若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”全方轻清灵活，为湿温邪在气分阶段，邪热已退，而余湿未净之良方。临床上也可选用其中根叶之品煎汤或冲泡代茶饮，以预防感受湿热秽浊之邪。余热未清 暑湿恢复期【证候分析】低热，口渴或咳暑湿未净 头目不清，昏胀不舒余邪蒙绕清窍 舌淡红，苔薄腻暑湿已不甚。辨证要点：低热，头目不清，苔薄腻余热未清【治法】芳香轻清，清涤余邪 【方药】清络饮温病条辨 西瓜翠衣清暑生津，导暑湿下行 鲜银花，鲜荷叶边轻清芳香，疏透暑湿 鲜扁豆花，丝瓜皮（可用丝瓜络），鲜竹叶 心解暑化湿通络文献吴瑭云：“既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药清肺络中余邪足矣”。故方曰“清络”。吴氏于方后说：“凡暑伤肺经之轻证，皆可用之”。5 余邪留扰 气阴两伤：【证候分析】身热已退或有低热邪未尽解 口渴唇燥胃津未复 神思不清，倦语元气大伤，气阴未复 不思饮食胃之气阴亏虚，脾胃运化功能未健 舌红苔少，脉虚数余邪留扰，气阴两伤之象（本证为湿热类温病热重湿轻或化燥化火后期，邪势已衰而气阴伤耗）余邪留扰气阴两伤辨证要点：神思不清，倦语，口渴，纳呆，舌红苔少【治法】清泄余热，扶中益虚【方药】薛氏参麦汤（湿热病篇）人参 麦冬 石斛 木瓜 生甘草 生谷芽 鲜莲子文献王盂英谓：“此为肺胃气液两虚之证，故宜清补，不但阴腻不可用，且与脾虚之宜于守补温运者亦异，故方以人参、麦冬、石斛、甘草补元气而养胃津；木瓜、谷芽和胃化湿而醒脾胃；鲜莲子健脾养心。诸药甘平，补而不腻，故王旭高说：“此生津和胃之法，清补元气，体气薄弱者最宜仿此。”临床应用 本方临床不仅用于湿热类温病后期，对一切热病或内伤杂病的瘥后调理亦每见功效。临证时，若有低热持续不退，并见心烦喜呕者，可改用竹叶石膏汤（参见温热类温病证治）。讨论对吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温证本一源，前后互参，不可偏执”的理解 此处的暑温是指暑温兼湿者，即暑湿。其涵义是湿温、暑湿、伏暑三者病因性质相似，均本于暑、热、湿，故证候类型及临床表现也相近，治法方药可以互相参照使用，不必拘泥，所以以上证型可在临床随证灵活辨证应用。