基本公共卫生.ppt
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1、 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 (健康管理健康管理)目录城乡居民健康档案管理健康教育一、城乡居民健康档案管理背景与政策背景与政策1、人人享有初级卫生保健、人人享有初级卫生保健2、全球战略目标、全球战略目标-建立低成本、广覆盖的建立低成本、广覆盖的 医疗保障系统医疗保障系统3、医学目的转变、医学目的转变4、疾病谱、健康观念和医学模式的改变、疾病谱、健康观念和医学模式的改变 人口老龄化人口老龄化5、新医改及我国卫生工作方针、新医改及我国卫生工作方针背景与政策背景与政策以医院为主、病人和疾病为中心以医院为主、病人和疾病为中心的治疗型被动服务模式的治疗型被动服务模式以社区、家庭为主
2、、保护和促进人以社区、家庭为主、保护和促进人群健康为中心的预防结合型主动服群健康为中心的预防结合型主动服务模式务模式转变工作目标工作目标 到到2014年,达到年,达到65%,电子档案达,电子档案达65%到到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的,统一、科学、规范的健符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度,以健康档康档案建立、使用和管理制度,以健康档案为载体,更好地为城乡居民提供连续、案为载体,更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。医疗服务。基本原则基本原则1
3、、政策引导,居民自愿。、政策引导,居民自愿。2、突出重点,循序渐进。、突出重点,循序渐进。3、规范建档,有效使用。、规范建档,有效使用。4、资源整合,信息共享、资源整合,信息共享。目前,社区卫生服务在全国各地广泛开展,目前,社区卫生服务在全国各地广泛开展,各地都建立了社区健康档案,并积累了一各地都建立了社区健康档案,并积累了一定的经验。定的经验。但是,各地的健康档案只但是,各地的健康档案只注重形式注重形式,不注不注重内涵;只注重数量,不注重质量;只注重内涵;只注重数量,不注重质量;只注重建档,不注重有效利用。重建档,不注重有效利用。因此,无法满因此,无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整足
4、社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个体化的社区卫生服务需体性、人性化和个体化的社区卫生服务需求。求。现状现状现行健康档案的几个特点:现行健康档案的几个特点:以疾病为核心以疾病为核心内容不完整,信息不连续内容不完整,信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行,重复采集信息,浪费资源不同的系统独立运行,重复采集信息,浪费资源信息采集和利用方式单一,居民建档积极性不高信息采集和利用方式单一,居民建档积极性不高信息利用不充分信息利用不充分现状现状一、服务对象一、服务对象辖区内常住居民,包括居住半年以上的辖区内常住居民,包括居住半年以上的户
5、籍及非户籍居民。以户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。疾病患者等人群为重点。二、服务内容二、服务内容(一)居民健康档案的内容(一)居民健康档案的内容居民健康档案内容包括居民健康档案内容包括个人基本信息个人基本信息健康体检健康体检重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录三、服务流程三、服务流程(一)确定建档对象流程图(一)确定建档对象流程图(二)居民健康档案管理流程 图四、考核指标四、考核指标(一)健康档案建档率(一)健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区辖区
6、内常住居民数内常住居民数100。(二)电子健康档案建档率(二)电子健康档案建档率=建立电子健建立电子健康档案人数康档案人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。四、考核指标四、考核指标(三)健康档案合格率(三)健康档案合格率=抽查填写合格的抽查填写合格的档案份数档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。(四)健康档案使用率(四)健康档案使用率=抽查档案中有动抽查档案中有动态记录的档案份数态记录的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。注:有动态记录的档案是指注:有动态记录的档案是指1年内有符合年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。康
7、档案。五、附件五、附件居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面居民健康档案封面 2.个人基本信息表个人基本信息表 3.健康体检表健康体检表五、附件五、附件4.重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表4.1 06岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 36岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表五、附件五、附件4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 第第1次产前随访服务记
8、录表次产前随访服务记录表4.2.2 第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表五、附件五、附件4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充重性精神疾病患者个人信息补充表表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录重性精神疾病患者随访服务记录表表五、附件五、附件5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生
9、服务记录表 5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表 6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡表1-1居民健康档案封面附件一附件一表1-2 个人基本信息表填表说明填表说明1本表用本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。改时间。2性别:性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。的性别。3出生日期:出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(位)、月(
10、2位)、日(位)、日(2位)顺序填写,如位)顺序填写,如19490101。4工作单位:工作单位:应填写目前所在工作单位的应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名:联系人姓名:填写与建档对象关系紧密填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。的亲友姓名。6民族:民族:少数民族应填写全称,如彝族、少数民族应填写全称,如彝族、回族等。回族等。7血型:血型:在前一个在前一个“”内填写与内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个血型对应编号的数字;在后一个“”内内填写是否为填
11、写是否为“RH阴性阴性”对应编号的数字。对应编号的数字。8文化程度:文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史:药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。其他栏中写明名称,可以多选。10既往史:既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。输血史。(1)疾病)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾填写现在和过
12、去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,对于经医疗单发作的疾病,并写明确诊时间,对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。明确诊断的。可以多选。(2)手术)手术 填写曾经接受过的手术治疗。填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。如有,应填写具体手术名称和手术时
13、间。(3)外伤)外伤 填写曾经发生的后果比较严重填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。和发生时间。(4)输血)输血 填写曾经接受过的输血情况。填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。如有,应填写具体输血原因和发生时间。填表说明11家族史:家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境:生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。填表说明填表说
14、明1本表用于居民首次建立健康档案本表用于居民首次建立健康档案老年人、高血压、老年人、高血压、2型糖尿病型糖尿病重性精神疾病患者等的年度健康检查重性精神疾病患者等的年度健康检查填表说明2表中带有表中带有*号的项目,号的项目,在为一般居民在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。项服务规范的要求执行。填表说明3一般状况一般状况体质指数体质指数=体重(体重(kg)/身高的平方(身高的平方(m2)。)。老年人生活自理能力评估:老年人生活自理能力评估:65岁及以上老岁及以上老年
15、人需填写此项,详见老年人健康管理服年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。务规范附表。填表说明老年人认知功能粗筛方法:告诉被检老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者查者“我将要说三件物品的名称(如我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。过过1分钟后请其再次重复。如被检查者分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或无法立即重复或1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”检查。检查。填表说明老年人情感状态粗筛方法:询问被检老年人情感状
16、态粗筛方法:询问被检查者查者“你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”,为粗筛阳性,为粗筛阳性,需进一步行需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。填表说明4生活方式生活方式体育锻炼:体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方锻炼方式填写最常采用的具
17、体锻炼方式。式。填表说明吸烟情况吸烟情况:“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况:饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。填表说明职业暴露情况:职业暴露情况:指因患者职业原因造成指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。不详。职业病危险因素接触史:职业病危险因素接触史:指因患者职业指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、原
18、因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有,需填写具化学物质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详质的名称或填不详填表说明5脏器功能脏器功能视力:视力:填写采用对数视力表测量后的具填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。用眼镜测量矫正视力。填表说明听力:听力:在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语“你叫你叫什么姓名什么姓名”(注意检查时检查者的脸应(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者在被检查者视线之外),
19、判断被检查者听力状况。听力状况。填表说明运动功能:运动功能:请被检查者完成以下动作:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部两手触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。填表说明6查体查体如有异常请在横线上具体说明,如可触及如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝的淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者。患者
20、。眼底:眼底:如果有异常,具体描述异常结果。如果有异常,具体描述异常结果。足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。检查。乳腺:乳腺:检查外观有无异常,有无异常泌检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。乳及包块。妇科:妇科:外阴外阴 记录发育情况及婚产式(未记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。况请具体描述。阴道阴道 记录是否通畅,黏膜情况,分泌物记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味等。量、色、性状以及有无异味等。填表说明宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息记录大小、
21、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度;有无记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。压痛等。附件附件 记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、物,记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。右两侧分别记录。填表说明7辅助检查辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。老年人,高血压、情况,有
22、选择地开展。老年人,高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。助检查项目按照各专项规范要求执行。填表说明尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填可以填写定性检查结果,阴性填“”,阳,阳性根据检查结果填写性根据检查结果填写“”、“”、“”或或“”,也可以填写定量检查,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。结果,定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、线片、B超检查结果若有异常,请具体描述异常结果。超
23、检查结果若有异常,请具体描述异常结果。其中其中B超写明检查的部位。超写明检查的部位。其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在果填写在“其他其他”一栏。一栏。填表说明9现存主要健康问题:现存主要健康问题:指曾经出现或一指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。(本栏内容老年人健康管理年可以多选。(本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写)度体检时不需填写)填表说明10住院治疗情况:住院治疗情况:指最近指最近1年内的住院年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,治疗情况。应逐项填写。日期填
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