河北住院病历书写规范细则基本要求指南.ppt

河北省住院病历书写规范细则河北省住院病历书写规范细则基本要求基本要求河北医科大学第二医院病案室河北医科大学第二医院病案室楚恒群楚恒群第一章第一章 基本要求基本要求第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条第三条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。第四条第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第五条第五条 住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。第六条第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条第七条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如日常病程记录应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写第八条第八条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。第九条第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。第十条第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。第十一条第十一条 计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合病历书写基本规范（试行）的要求。（二）格式要符合河北省医疗机构病历表格样表的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名，（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。第二章第二章 6/72住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容第十二条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十三条第十三条 住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。应在“”内填写相应的阿拉伯数字。(二）“第次（住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。（四）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：联系人没有电话，在电话处划“”。没有“其他诊断”时，在其他诊断处划“”。没有“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。没有“医院感染”时，在医院感染名称处划“”。没有“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。没有“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、工人、农民等，但不能笼统填写工人。应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。（七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（八）户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“”连接到转入科别。（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。(十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断.(十二)入院时情况:1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。书写方法是在相应位置上打“”（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。）（十三）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断。（十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。（十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照病种质量控制标准填写。5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他”。“非患者”的概念是：正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均计入“其他”。剖腹产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。填写方法是在相应位置上打“”6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。（十九）手术、操作编码：指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。（二十）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。1、手术：是医生用医疗器械在患者的身体上进行切除、缝合等治疗。2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下的就不填了，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容也就不用填写了。首页是出院时所在科室填写，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀或操作医师，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在助位置填写，助位置不填写。（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按、级填写于“/”的左上方，愈合类别在/“右下方填”0“。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页“切口等级/愈合类别”处填写“0“/”0“。凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页“切口等级/愈合类别”处不填写。切口愈合等级划分表切口等级/愈合类别及解释级切口甲 无菌切口/切口愈合良好乙 无菌切口/切口愈合欠佳丙 无菌切口/切口化脓级切口甲 沾染切口/切口愈合良好 乙 沾染切口/切口愈合欠佳丙 沾染切口/切口化脓级切口甲 感染切口/切口愈合良好乙 感染切口/切口愈合欠佳丙 感染切口/切口化脓（二十四）麻醉医师栏：是指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以空着。（二十五）病理诊断：指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断。由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。（二十六）药物过敏：药物过敏是重要项目，要仔细填写，有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏时填写“无”。不能填写“”。不用“红笔”填写。（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。填写相应的阿拉伯数字。0、未做 1、阴性 2、阳性。（二十八）诊断符合情况：1、门诊与出院；入院与出院；术前与术后；临床与病理；放射与病理；填写相应的阿拉伯数字。符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合，为不符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别，为不肯定。2、临床与病理诊断符合情况填写标准临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。3、放射与病理诊断符合情况填写标准病理与放射的概念：“病理”是指病理科专职病理诊断医师所做的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等；“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。不肯定：是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论。仅有检查描述，如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论。都属于不肯定。未做：病理或放射双方有一方未做，就算未做。（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：抢救后病情稳定24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。（三十）签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。三级医师均要在相应的位置上签名，如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作岗位并在代替的位置上再签名。科主任栏指行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的填写一横杠。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位的，则应在“住院医师”位置上再签名。2、编码员：指病案室负责病案编码的人员。3、病案质量：指病历完成后的质量。按河北省住院病历书写质量评估标准评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。4、质控医师：指对病案质量进行检查的医师。5、质控护师：指对病案质量进行检查的护士。6、日 期：由质控医师填写。（三十一）尸检。当患者死亡后不可能立即出尸检报告，当确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者，无内容可填时，可以不填写。（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是“、即”1“；如果不是本院第一例者填写”不是“、即”2“。（三十三）随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十四）示教病历：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十五）血型：有ABO血型系列和Rh血型系列。目前有的医院在作ABO血型系列的同时，Rh血型系列也作，如果作了应该填上。ABO血型系列：1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 6、未做 Rh血型系列：1、阴 2、阳（三十六）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是“，即”1“；如无，则填不是”，即“2”；未输时，填“未输，即”3“。（三十七）输血品种：按要求填写。红细胞 单位血小板 袋血浆 ml全血 ml其他 ml