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抗菌药物临床应用原则

“医疗安全核心制度系列讲座”之二十三 抗菌药物临床应用原则蒋俊强 西南医科大学附属口腔医院 抗菌药物临床应用原则 （一）抗菌药物的合理应用原则 抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药物。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种剂量、用药时间、给药途径及是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适应。目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少药品不良反应及细菌耐药性的产生。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物的合理应用原则包括： 1.抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病,非上述病原体所致疾病原则上不得使用抗菌药物。 用药前需根据患者的症状，体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。 未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。 3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药： ①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病； ⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少、宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 5. 严格掌握抗菌药物的预防用药 内科及儿科预防用药在以下情况可能有效：预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，预防在一段时间内发生的感染可能有效，患者原发疾病可以治愈或缓解者。外科手术预防用药需根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 6.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中具有特殊的应用原则 （1）肾功能减退患者抗菌药物的应用原则：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；③根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 （2）肝功能减退患者抗菌药物的应用原则：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明。 根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况： ①主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能； ②药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物； ③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用； ④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。 （3）老年患者抗菌药物的应用原则：①老年人肾功能呈生理性减退，在接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2；②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大的药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 （4）新生儿患者抗菌药物的应用原则： ①新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物； ②新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用； ③新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生； ④新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 （5）小儿患者抗菌药物的应用原则： ①氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药； ②万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药； ③四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿； ④喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 （6）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用原则： ①妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：对胎儿有致畸或明显毒性作用者妊娠期避免应用；对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效；药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用； ②哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，因此哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 （二）抗菌药物的分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1.分级原则 ①非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；②限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用；③特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 2.分级管理办法 ①临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制； ②临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。 （三）合理使用抗菌药物的重要性 抗菌药物是临床上应用最广泛的一类药物，由于该类药物种类繁多，特性各异，再加上某些临床医生缺乏系统的抗菌药物知识，用药方式不当，导致临床上不合理使用抗菌药物的现象十分普遍，往往扩大抗菌药物的使用范围，进而可能导致治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加、医疗资源浪费等危害。 抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。 在抗菌药物的使用过程中，既要考虑到各种抗菌药物的作用特点、药代动力学特点和不良反应等，也要考虑到患者所处的特殊病理生理状态，选用针对侵入人体不同类型病原菌的有效药物进行治疗，充分发挥每种抗菌药物的治疗作用，同时将不良反应减低到最低程度。 规范抗菌药物的使用、克服细菌耐药、避免抗菌药物的相关不良反应、降低医疗成本，既是健全抗菌药物临床合理使用的管理体系与技术指导的重要手段，也是促进合理使用抗菌药物、提高抗菌药物临床治疗水平，保障病人的用药安全的重要基础。 抗菌药物的合理应用，不仅有利于控制细菌耐药，提升感染性疾病的治疗水平，也有助于更有效的治疗疾病，保障广大人民群众健康权益，维护全人类自身健康的必然要求。版权声明：本文摘编自《医疗安全核心制度及案例精析》一书，本刊转载已获作者书面授权许可。作者保留所有权利。欢迎根据微信原创规定转裁本文。