脊柱和骨盆骨折-PPT.ppt

脊柱和骨盆骨折第一节第一节 脊脊 柱柱 骨骨 折折2一、解剖概要一、解剖概要 1 1 1 1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结 2 2 2 2、脊柱的三柱的组成、脊柱的三柱的组成、脊柱的三柱的组成、脊柱的三柱的组成31.1.脊柱的组成脊柱的组成 脊柱由脊柱由7 7个颈椎，个颈椎，1212个胸椎个胸椎,5,5个腰椎，个腰椎，5 5个骶个骶椎及椎及4 4个尾椎组成，共个尾椎组成，共3333块。块。颈胸、腰段为活动部；骶尾段为不活动部；颈胸、腰段为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为骶、尾椎各融合为1 1块。块。生理弯曲。生理弯曲。452 2.“三三柱柱”理理论论脊脊柱柱稳稳定定的的“三三柱柱”理理念念（D Da an ni is s 1 19 98 84 4）n n 前前柱柱：前前纵纵韧韧带带，椎椎体体前前份份和和椎椎间间盘盘前前份份。n n 中中柱柱：椎椎体体后后份份，椎椎间间盘盘后后份份和和后后纵纵韧韧带带。n n 后后柱柱：关关节节突突、黄黄韧韧带带、棘棘上上韧韧带带和和棘棘间间韧韧带带。6脊椎分柱理论脊椎分柱理论两柱概念两柱概念前柱前柱椎体的实体柱椎体的实体柱抗压缩抗压缩后柱后柱围绕神经管的空心柱围绕神经管的空心柱抗张力抗张力基于解剖学概念基于解剖学概念7大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静8脊椎分柱理论脊椎分柱理论 三柱概念三柱概念前柱前柱前纵韧带前纵韧带椎体前半椎体前半纤维环前半纤维环前半中柱中柱后纵韧带后纵韧带椎体后半椎体后半纤维环后半纤维环后半不仅是基于解剖更是概念性的不仅是基于解剖更是概念性的基于生物力学研究基于生物力学研究后柱后柱椎弓椎弓黄韧带黄韧带关节突关节囊关节突关节囊棘间韧带棘间韧带9二、病因和分类二、病因和分类 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通过方向可以通过方向可以通过方向可以通过X X X X、Y Y Y Y、Z Z Z Z轴。根据暴力的方向和脊柱轴。根据暴力的方向和脊柱轴。根据暴力的方向和脊柱轴。根据暴力的方向和脊柱的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类型。型。型。型。1011（一）胸腰椎骨折的分类（一）胸腰椎骨折的分类121 1、单纯性楔形压缩性骨折、单纯性楔形压缩性骨折 前柱损伤，前柱损伤，X X轴旋转轴旋转力量，通常为高空坠落伤，力量，通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈足、臀部着地，身体猛烈屈曲。屈曲。132 2、稳定性爆破型骨折、稳定性爆破型骨折 脊柱前柱和中柱损伤。脊柱前柱和中柱损伤。Y Y轴的轴向压缩。破裂的轴的轴向压缩。破裂的椎体与椎间盘可以突出于椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。产生神经症状。143 3、不稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折 是脊柱前、中、后三柱是脊柱前、中、后三柱同时损伤。由于脊柱的不稳同时损伤。由于脊柱的不稳定，会出现创伤后脊柱后定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。突和进行性神经症状。154 4、ChanceChance骨折骨折 椎体水平状撕裂性损伤，暴椎体水平状撕裂性损伤，暴力来自沿着力来自沿着X X轴旋转的力最大，使脊柱过伸轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。为不稳定性骨折。而产生损伤。为不稳定性骨折。165 5、屈曲、屈曲-牵拉型损伤牵拉型损伤前柱压缩，而中、后柱牵前柱压缩，而中、后柱牵拉，中柱后纵韧带撕裂，拉，中柱后纵韧带撕裂，后柱黄韧带、棘间韧带和后柱黄韧带、棘间韧带和棘上韧带断裂，关节囊破棘上韧带断裂，关节囊破裂，关节突脱位、半脱位裂，关节突脱位、半脱位或骨折，为潜在性不稳定或骨折，为潜在性不稳定型。型。176 6、脊柱骨折、脊柱骨折-脱位（移动性损伤）脱位（移动性损伤）三柱均有损伤，脱位重于骨折，可有三柱均有损伤，脱位重于骨折，可有关节突交锁，脊髓损伤难免，预后差。关节突交锁，脊髓损伤难免，预后差。1819（二）颈椎骨折的分类201.1.屈曲型损伤屈曲型损伤2.2.垂直压缩所致损伤垂直压缩所致损伤3.3.过伸损伤过伸损伤4.4.不甚了解机制的骨折不甚了解机制的骨折21是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。n n前方半脱位前方半脱位n n双侧脊椎间关节脱位双侧脊椎间关节脱位n n单纯性楔形骨折单纯性楔形骨折1.屈曲型损伤屈曲型损伤221 1.1 1 前前方方半半脱脱位位 见见于于过过曲曲型型扭扭伤伤，是是脊脊椎椎后后柱柱韧韧带带破破裂裂的的结结果果，是是一一种种隐隐匿匿型型颈颈椎椎损损伤伤。分分两两种种：n n完完全全性性 棘棘上上韧韧带带、棘棘间间韧韧带带，甚甚至至脊脊椎椎关关节节囊囊 和和横横韧韧带带都都有有撕撕裂裂。n n不不完完全全性性 仅仅有有棘棘上上韧韧带带和和部部分分棘棘间间韧韧带带撕撕裂裂。231.2 1.2 双侧脊椎间关节脱位双侧脊椎间关节脱位n n因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突越至下一个节段小关节的前方与上方。椎关节突越至下一个节段小关节的前方与上方。n n椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2,1/2,脱位脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。方。n n大部分有脊髓损伤。大部分有脊髓损伤。241.3 1.3 单纯性楔形（压缩性）骨折单纯性楔形（压缩性）骨折n n较为多见。n nX-ray：椎体前缘骨皮质嵌插成角，或椎体上缘终板破裂压缩骨质疏松症n n病理：椎体骨折、不同程度后方韧带破裂252.垂垂直直压压缩缩所所致致损损伤伤暴暴力力系系经经Y Y轴轴传传递递，无无过过屈屈或或过过伸伸力力量量。（1 1）第第一一颈颈椎椎双双侧侧性性前前、后后弓弓骨骨折折（2 2）爆爆破破型型骨骨折折262.1 2.1 第一颈椎双侧性前、后弓骨折第一颈椎双侧性前、后弓骨折n n又名Jefferson骨折，X线片上很难发现。n nCT：可以清晰显示 骨折部位、数量及 移位情况。n nMRI:只能显示脊髓受损情况。272 2.2 2 爆爆破破型型骨骨折折n n为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体；n n破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，瘫痪发生率高达80%；n n椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状。283.过过伸伸损损伤伤（1）过伸性脱位（2）损伤性枢椎椎弓骨折：又名缢死者骨折，又名缢死者骨折，hungman fracture293.1 过过伸伸性性脱脱位位n n机制：发生于高速驾驶汽车，急刹车或撞车，由于惯性作用，头部过度仰伸，接着过度屈曲。n n病理：前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。n n后果：颈椎向后移动，脊柱后凸，脊髓中央管周围损伤。n n特征性体征：额面部有外伤痕迹。303 3.2 2 损损伤伤性性枢枢椎椎椎椎弓弓骨骨折折 （hungman fracture）n n又名溢死者骨折，多见于交通事故。n n暴力来自颌部，使颈椎过度仰伸，枢椎后半部形成 强大的剪切力量，使枢椎椎弓发生垂直骨折。314.不不甚甚了了解解机机制制的的骨骨折折齿状突骨折，暴力机制不明。分成三型：齿状突骨折，暴力机制不明。分成三型：1.1.齿状突尖端撕脱骨折。并发症少，齿状突尖端撕脱骨折。并发症少，预后较佳。预后较佳。2.2.齿状突基部、枢椎体上方横行骨折。血齿状突基部、枢椎体上方横行骨折。血 供不佳，不愈合率高达供不佳，不愈合率高达70%70%，需手术者多。，需手术者多。3.3.枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性。骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好。性。骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好。32(三）临床表现、检查和诊断三）临床表现、检查和诊断331 1 1 1、有严重外伤史、有严重外伤史、有严重外伤史、有严重外伤史2 2 2 2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。及翻身困难。及翻身困难。及翻身困难。3 3 3 3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。感觉及运动障碍。感觉及运动障碍。感觉及运动障碍。4 4 4 4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。5 5 5 5、脊柱的检查。、脊柱的检查。、脊柱的检查。、脊柱的检查。346 6、影像学检查：、影像学检查：、影像学检查：、影像学检查：X X线，线，线，线，CTCT、MRIMRI。颈椎前方半脱位的特征性颈椎前方半脱位的特征性颈椎前方半脱位的特征性颈椎前方半脱位的特征性X X线表现线表现线表现线表现 棘突间间隙增宽；棘突间间隙增宽；棘突间间隙增宽；棘突间间隙增宽；脊椎间半脱位；脊椎间半脱位；脊椎间半脱位；脊椎间半脱位；脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；下一椎体前上方有微小突起下一椎体前上方有微小突起下一椎体前上方有微小突起下一椎体前上方有微小突起。35四、急救搬运四、急救搬运正确搬运方法为滚动法或平托法。正确搬运方法为滚动法或平托法。正确搬运方法为滚动法或平托法。正确搬运方法为滚动法或平托法。36五、治疗五、治疗（一）胸腰椎骨折的治疗（一）胸腰椎骨折的治疗 1 1 1 1、单纯性压缩性骨折的治疗、单纯性压缩性骨折的治疗、单纯性压缩性骨折的治疗、单纯性压缩性骨折的治疗 1.1 1.1 1.1 1.1 椎体压缩不到椎体压缩不到椎体压缩不到椎体压缩不到1/51/51/51/5：仰卧硬板床：仰卧硬板床：仰卧硬板床：仰卧硬板床 1.2 1.2 1.2 1.2 椎体压缩高度超过椎体压缩高度超过椎体压缩高度超过椎体压缩高度超过1/51/51/51/5的青少年及中年伤的青少年及中年伤的青少年及中年伤的青少年及中年伤 者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法。者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法。者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法。者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法。3738石膏背心石膏背心固定图固定图39腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼40五、治疗五、治疗（一）胸腰椎骨折的治疗（一）胸腰椎骨折的治疗2 2 2 2、爆破型骨折的治疗：、爆破型骨折的治疗：、爆破型骨折的治疗：、爆破型骨折的治疗：2.1 2.1 2.1 2.1 椎管内无骨块：双踝悬吊复位椎管内无骨块：双踝悬吊复位椎管内无骨块：双踝悬吊复位椎管内无骨块：双踝悬吊复位 2.2 2.2 2.2 2.2 椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路内固定。内固定。内固定。内固定。41五五、治治疗疗（一）胸腰椎骨折的治疗（一）胸腰椎骨折的治疗3 3、Chance骨折，屈曲骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移牵拉型损伤及脊柱移动性骨折动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及脱位者，都需作经前后路复位及内固定。内固定。42434445（二）颈椎骨折的治疗（二）颈椎骨折的治疗1 1 1 1、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定3 3 3 3个月个月个月个月2 2 2 2、对稳定型的颈椎骨折、对稳定型的颈椎骨折、对稳定型的颈椎骨折、对稳定型的颈椎骨折 2.1 2.1 2.1 2.1 轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量3kg3kg3kg3kg，复位后，复位后，复位后，复位后头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定3 3 3 3个月。个月。个月。个月。2.2 2.2 2.2 2.2 压缩明显，压缩明显，压缩明显，压缩明显，C1C1C1C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：持续颅骨牵引，重量持续颅骨牵引，重量持续颅骨牵引，重量持续颅骨牵引，重量3-5kg3-5kg3-5kg3-5kg，可增至，可增至，可增至，可增至6-10kg6-10kg6-10kg6-10kg，复位后头颈，复位后头颈，复位后头颈，复位后头颈胸石膏固定胸石膏固定胸石膏固定胸石膏固定3 3 3 3个月。个月。个月。个月。2.3 2.3 2.3 2.3 有四肢瘫及牵引失败：手术复位，必要时内固定。有四肢瘫及牵引失败：手术复位，必要时内固定。有四肢瘫及牵引失败：手术复位，必要时内固定。有四肢瘫及牵引失败：手术复位，必要时内固定。46颌枕带牵引颌枕带牵引47颌颌枕枕带带牵牵引引4849头头颈颈胸胸石石膏膏50（二）颈椎骨折的治疗（二）颈椎骨折的治疗3 3 3 3、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，如困难需手术复位，植骨融合。如困难需手术复位，植骨融合。如困难需手术复位，植骨融合。如困难需手术复位，植骨融合。4 4 4 4、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术治疗，减压，植骨融合及内固定术。治疗，减压，植骨融合及内固定术。治疗，减压，植骨融合及内固定术。治疗，减压，植骨融合及内固定术。5 5 5 5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。51（二）颈椎骨折的治疗（二）颈椎骨折的治疗6 6 6 6、齿状突骨折的治疗：、齿状突骨折的治疗：、齿状突骨折的治疗：、齿状突骨折的治疗：第第第第1 1 1 1型、第型、第型、第型、第3 3 3 3型和没有移位的第型和没有移位的第型和没有移位的第型和没有移位的第2 2 2 2型，牵引复后型，牵引复后型，牵引复后型，牵引复后头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定3 3 3 3个月，个月，个月，个月，第第第第2 2 2 2型骨折如移位超过型骨折如移位超过型骨折如移位超过型骨折如移位超过4mm4mm4mm4mm，一般主张手术治疗。一般主张手术治疗。一般主张手术治疗。一般主张手术治疗。52脊髓损伤脊髓损伤53 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍。四肢瘫痪(四瘫）：颈段脊髓损伤后双上肢及下肢神经功能障碍。54病理病理1.1.脊髓震荡脊髓震荡脊髓震荡脊髓震荡 最轻微的脊髓损伤。伤后立即发生驰最轻微的脊髓损伤。伤后立即发生驰缓性瘫痪，感觉、运动、反射、括约肌功能暂时缓性瘫痪，感觉、运动、反射、括约肌功能暂时丧失，数分钟或数小时恢复。脊髓组织形态学无丧失，数分钟或数小时恢复。脊髓组织形态学无改变。改变。2.2.脊髓挫伤出血脊髓挫伤出血脊髓挫伤出血脊髓挫伤出血 脊髓实质性破坏，外观完整，但脊髓实质性破坏，外观完整，但脊髓内可有出血、水肿、神经细胞破坏、神经传脊髓内可有出血、水肿、神经细胞破坏、神经传导纤维束中断。损伤不同，预后不同。导纤维束中断。损伤不同，预后不同。3.3.脊髓断裂脊髓断裂脊髓断裂脊髓断裂 脊髓的连续性中断。恢复无望，预后脊髓的连续性中断。恢复无望，预后恶劣。恶劣。554.4.脊髓受压脊髓受压脊髓受压脊髓受压 碎骨片、破碎的椎间盘、黄韧带、血碎骨片、破碎的椎间盘、黄韧带、血肿均可压迫。及时去除，可部分或全部恢复；压肿均可压迫。及时去除，可部分或全部恢复；压迫时间过久，可发生软化、萎缩或疤痕形成，难迫时间过久，可发生软化、萎缩或疤痕形成，难以恢复。以恢复。5.5.马尾神经损伤马尾神经损伤马尾神经损伤马尾神经损伤 L2L2以下骨折脱位可发生，受伤平面以下骨折脱位可发生，受伤平面以下弛缓性瘫痪。完全断裂者少见。以下弛缓性瘫痪。完全断裂者少见。6.6.脊髓休克脊髓休克脊髓休克脊髓休克 各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪。伤平面以下弛缓性瘫痪。2-42-4周后可根据脊髓实质周后可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。与脊髓震荡完全不同。的痉挛性瘫痪。与脊髓震荡完全不同。56临床表现临床表现1.1.脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 休克期表现为弛缓性瘫痪，休克期表现为弛缓性瘫痪，2-42-4周后痉挛性周后痉挛性瘫痪。上颈椎，四肢瘫均为痉挛性；下颈椎，上肢弛缓性，瘫痪。上颈椎，四肢瘫均为痉挛性；下颈椎，上肢弛缓性，下肢痉挛性。下肢痉挛性。n n 脊髓半切征（脊髓半切征（Brown-SequardBrown-Sequard征）征）损伤平面以下损伤平面以下同侧同侧同侧同侧肢体的运动及深感觉消失，肢体的运动及深感觉消失，对侧对侧对侧对侧肢体痛觉和温觉消失。肢体痛觉和温觉消失。n n 脊髓前综合征脊髓前综合征 脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下下下下肢重于上肢肢重于上肢肢重于上肢肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时有浅感觉。时有浅感觉。n n 脊髓中央管周围综合征脊髓中央管周围综合征 过伸性损伤。损伤平面以下的过伸性损伤。损伤平面以下的四肢瘫，四肢瘫，上肢重于下肢上肢重于下肢上肢重于下肢上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。，没有感觉分离，预后差。572 2.脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤 L1L1骨折可发生，会阴部皮肤鞍状骨折可发生，会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢感觉和运动正常。性功能障碍，两下肢感觉和运动正常。3.3.马尾神经损伤马尾神经损伤马尾神经损伤马尾神经损伤 起自起自L2L2的骶脊髓，终止于的骶脊髓，终止于S1S1下缘，下缘，为不完全性，弛缓性瘫痪。为不完全性，弛缓性瘫痪。4.4.截瘫指数截瘫指数截瘫指数截瘫指数 记录自主运动、感觉及两便的功能情记录自主运动、感觉及两便的功能情况，况，0 0，1 1，2 2。58诊断诊断n n病史病史病史病史n n神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记录、标记录、标记录、标记录、标记迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（3-63-6周）周）周）周）n n辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：59n n感觉：痛、触、温、感觉平面感觉：痛、触、温、感觉平面感觉：痛、触、温、感觉平面感觉：痛、触、温、感觉平面n n运动：肌肉运动：肌肉运动：肌肉运动：肌肉n n反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射n n电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位n nX X线片及椎管内造影线片及椎管内造影线片及椎管内造影线片及椎管内造影n nMRIMRI检查可发现脊髓损伤部位及程度检查可发现脊髓损伤部位及程度检查可发现脊髓损伤部位及程度检查可发现脊髓损伤部位及程度606162并发症：并发症：1 1 1 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。n n气管切开，辅助呼吸气管切开，辅助呼吸气管切开，辅助呼吸气管切开，辅助呼吸指征：指征：指征：指征：1 1、上颈椎损伤；、上颈椎损伤；、上颈椎损伤；、上颈椎损伤；2 2、出现呼吸衰竭者；、出现呼吸衰竭者；、出现呼吸衰竭者；、出现呼吸衰竭者；3 3、呼吸道感染、痰液不易咳出者；、呼吸道感染、痰液不易咳出者；、呼吸道感染、痰液不易咳出者；、呼吸道感染、痰液不易咳出者；4 4、已有窒息者、已有窒息者、已有窒息者、已有窒息者n n翻身、拍背、吸痰翻身、拍背、吸痰翻身、拍背、吸痰翻身、拍背、吸痰n n雾化吸入、化痰药雾化吸入、化痰药雾化吸入、化痰药雾化吸入、化痰药n n防止肺不张、感染、抗生素防止肺不张、感染、抗生素防止肺不张、感染、抗生素防止肺不张、感染、抗生素n n护理：口腔卫生、消毒、气温护理：口腔卫生、消毒、气温护理：口腔卫生、消毒、气温护理：口腔卫生、消毒、气温632 2 2 2、泌尿生殖道的感染和结石、泌尿生殖道的感染和结石、泌尿生殖道的感染和结石、泌尿生殖道的感染和结石n n保持局部清洁保持局部清洁保持局部清洁保持局部清洁n n导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换n n膀胱冲洗膀胱冲洗膀胱冲洗膀胱冲洗n n膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿n n防结石：冲洗、饮水、食物防结石：冲洗、饮水、食物防结石：冲洗、饮水、食物防结石：冲洗、饮水、食物643 3 3 3、压疮、压疮、压疮、压疮 可分四度可分四度可分四度可分四度n n 1 1 1 1）皮肤发红，周围水肿；）皮肤发红，周围水肿；）皮肤发红，周围水肿；）皮肤发红，周围水肿；n n 2 2 2 2）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，有浅二度与深二度之分；肤坏死，有浅二度与深二度之分；肤坏死，有浅二度与深二度之分；肤坏死，有浅二度与深二度之分；n n 3 3 3 3）皮肤全层坏死；）皮肤全层坏死；）皮肤全层坏死；）皮肤全层坏死；n n 4 4 4 4）坏死范围深达韧带与骨骼。）坏死范围深达韧带与骨骼。）坏死范围深达韧带与骨骼。）坏死范围深达韧带与骨骼。4 4 4 4、体温失调、体温失调、体温失调、体温失调65治疗原则治疗原则1 1 1 1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而、合适的固定、防止因损伤部位的移位而、合适的固定、防止因损伤部位的移位而、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。采用颌枕带或者持续产生脊髓的再损伤。采用颌枕带或者持续产生脊髓的再损伤。采用颌枕带或者持续产生脊髓的再损伤。采用颌枕带或者持续的颅骨牵引。的颅骨牵引。的颅骨牵引。的颅骨牵引。66治疗原则治疗原则2 2 2 2、减轻脊髓水、减轻脊髓水、减轻脊髓水、减轻脊髓水 肿和继发性损害的方法：肿和继发性损害的方法：肿和继发性损害的方法：肿和继发性损害的方法：（1 1 1 1）地塞米松：）地塞米松：）地塞米松：）地塞米松：1020mg iv drip 57d1020mg iv drip 57d后改后改后改后改0.75mg0.75mg，T.i T.i.d.d 维持维持维持维持2w2w左右左右左右左右（2 2 2 2）甘露醇：）甘露醇：）甘露醇：）甘露醇：250ml iv drip Bid250ml iv drip Bid连续连续连续连续5757次次次次（3 3 3 3）甲泼尼龙冲击疗法：）甲泼尼龙冲击疗法：）甲泼尼龙冲击疗法：）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg30mg/kg，iviv（15151515分钟），休息分钟），休息分钟），休息分钟），休息45454545分钟，后分钟，后分钟，后分钟，后23232323小时以小时以小时以小时以5.4mg/(kgh)iv drip5.4mg/(kgh)iv drip，适用于受伤，适用于受伤，适用于受伤，适用于受伤8 8 8 8小时以内者。小时以内者。小时以内者。小时以内者。（4 4 4 4）高压氧治疗：）高压氧治疗：）高压氧治疗：）高压氧治疗：46h46h内应用效果好。内应用效果好。内应用效果好。内应用效果好。67治疗原则治疗原则3 3 3 3、手术治疗、手术治疗、手术治疗、手术治疗 解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性68 骨盆骨折骨盆骨折Fracture of the Pelvis69 骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的骨盆骨折发生率大约为骨盆骨折发生率大约为20/1020/10万万37/1037/10万人，约占万人，约占所有骨折的所有骨折的0.3%0.3%6%6%。未合并软组织或内脏器官损。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为伤的骨盆骨折的病死率为10.8%10.8%，复杂的骨盆创伤病，复杂的骨盆创伤病死率为死率为31.1%31.1%。70 骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为折者为20%20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%25%84.5%84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。合并伤，是降低病死率的关键。71一、一、骨盆的结构与生物力学特征骨盆的结构与生物力学特征72(一)骨盆的结构 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为软骨连接，软骨连接，1616岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。73关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的耻骨联合间距为耻骨联合间距为0.10.10.6cm0.6cm，平均，平均0.5cm0.5cm。骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。关。7475(二)骨盆的生物力学特征 骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨，骨后部及髋臼至股骨，该承重弓称为骶股弓该承重弓称为骶股弓 。坐位。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。坐弓。76 骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓弓形结构称为联结弓(或称副弓或称副弓)。联结弓有两个，个。联结弓有两个，个经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓。和加强主弓。骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对这类损伤评估和治疗的基础。这类损伤评估和治疗的基础。7778骶股弓：站立时承重骶股弓：站立时承重79骶坐弓：坐位时承重骶坐弓：坐位时承重80 二、二、骨盆骨折的分类骨盆骨折的分类81 （一）按骨折位置与数量分类（一）按骨折位置与数量分类 1.1.骨盆边缘撕脱性骨折骨盆边缘撕脱性骨折 髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩 髂前下棘撕脱：骨直肌收缩髂前下棘撕脱：骨直肌收缩 坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩 髂骨翼骨折：直接暴力所致髂骨翼骨折：直接暴力所致82832.2.骶尾骨骨折骶尾骨骨折：骶骨翼部：骶骨翼部 骶骨骨折：骶骨骨折：骶孔处：骶孔处 尾骨骨折尾骨骨折 ：正中骶管区：正中骶管区3.3.骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形 髂骨骨折髂骨骨折 闭孔环处有闭孔环处有1-31-3处骨折处骨折 轻度耻骨联合分离轻度耻骨联合分离 轻度骶髂关节分离轻度骶髂关节分离84854.4.骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形 双侧耻骨上、下支骨折双侧耻骨上、下支骨折双侧耻骨上、下支骨折双侧耻骨上、下支骨折 一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离 耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位 耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折 髂骨骨折合并骶髂关节脱位髂骨骨折合并骶髂关节脱位髂骨骨折合并骶髂关节脱位髂骨骨折合并骶髂关节脱位 耻骨联合分离合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位8687（二）按暴力的方向分类（二）按暴力的方向分类1.1.暴力来自侧方：暴力来自侧方：、型型n nLC-LC-LC-LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。n nLC-LC-LC-LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。折及髂骨骨折。折及髂骨骨折。折及髂骨骨折。n nLC-LC-LC-LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折；对侧耻骨支骨折，骶结节和骶棘韧带折；髂骨骨折；对侧耻骨支骨折，骶结节和骶棘韧带折；髂骨骨折；对侧耻骨支骨折，骶结节和骶棘韧带折；髂骨骨折；对侧耻骨支骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及骶髂关节轻度分离。断裂以及骶髂关节轻度分离。断裂以及骶髂关节轻度分离。断裂以及骶髂关节轻度分离。882.2.暴力来自前方：暴力来自前方：、型型n nAPC-APC-APC-APC-型：耻骨联合分离。型：耻骨联合分离。型：耻骨联合分离。型：耻骨联合分离。n nAPC-APC-APC-APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，骶髂关节轻度分离。带仍保持完整，骶髂关节轻度分离。带仍保持完整，骶髂关节轻度分离。带仍保持完