急性左心衰课件.ppt

急性左心衰(acute left heart failure)1.急性心衰急性心衰：急性左心衰急性左心衰 急性右心衰急性右心衰.由于某些急性病因（主要是急性心脏病）引起心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室内压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高,使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。2.一、病因急性心肌收急性心肌收缩力力 急性容量急性容量负荷荷急性阻力急性阻力负荷荷急性机械排血受阻急性机械排血受阻急性心肌梗死、急性心肌梗死、严重心肌缺血、重心肌缺血、严重心肌炎重心肌炎输液液输血血过多多过快、快、急性瓣膜返流急性瓣膜返流高心病血高心病血压急急剧升高、升高、主主动脉瓣狭窄、脉瓣狭窄、流出道狭窄、流出道狭窄、心心脏病伴快速心律失常病伴快速心律失常严重二尖瓣狭窄伴室率重二尖瓣狭窄伴室率过快快左房粘液瘤二尖瓣嵌左房粘液瘤二尖瓣嵌顿急性左心衰病因急性左心衰病因3.二、发病机制 肺毛肺毛细细血管血管压压升高：升高：18mmHg18mmHg出出现现肺淤血肺淤血 30mmHg30mmHg出出现现肺水肺水肿肿 血血浆浆渗透渗透压压降低降低:各种原因所致低白蛋白血症各种原因所致低白蛋白血症 肺肺间质负压间质负压增加增加:单侧单侧气胸。气胸。肺肺间质间质渗透渗透压压增加增加4.三、临床表现 突突发发极度呼吸困极度呼吸困难难,咳粉咳粉红红色血性泡沫痰色血性泡沫痰,满满肺哮肺哮鸣鸣音和湿音和湿啰啰音音,奔奔马马律律,心心动过速速,重者休克重者休克,端坐端坐,烦烦燥大汗燥大汗,5.四、辅助检查 心心电图：急性心肌缺血及急性心肌缺血及损伤损伤表表现现 PtfPtfV1V1 心心心心电图电图V1V1V1V1导联导联P P P P波波波波终终末末末末电势电势（PtFv1PtFv1PtFv1PtFv1），心），心），心），心电图电图PTFv1PTFv1PTFv1PTFv1值测值测定定定定以以以以窦窦性心律性心律性心律性心律为为前提，前提，前提，前提，单单位位位位为为mm.smm.smm.smm.s；以；以；以；以PTFv1-0.04mm.sPTFv1-0.04mm.sPTFv1-0.04mm.sPTFv1-0.04mm.s为负值为负值增大；增大；增大；增大；PTFv1-0.02mm.sPTFv1-0.02mm.sPTFv1-0.02mm.sPTFv1-0.02mm.s为为正常。正常。正常。正常。快速性心律失常快速性心律失常6.心室心室B B型型脑钠肽（BNPBNP）BNPBNP是是心室心室压力增高力增高时，preproBNPpreproBNP被被酶分解而来分解而来，BNPBNP100pg/ml100pg/ml。如果急性心衰已确如果急性心衰已确诊诊，则则血血浆浆BNPBNP浓度升度升高将会提示高将会提示预后后较差。差。7.X X线胸片胸片:肺水肺水肿肿 肺肺间质间质性水性水肿肿：肺下野外：肺下野外侧侧KerleyBKerleyB线.Kerley B Kerley B Kerley B Kerley B 线线：常位于两下肺外：常位于两下肺外：常位于两下肺外：常位于两下肺外带带，以，以，以，以肋膈角区肋膈角区肋膈角区肋膈角区较较常常常常见见，与与胸膜相，与与胸膜相，与与胸膜相，与与胸膜相连连并与之垂并与之垂并与之垂并与之垂直，直，直，直，长长2-3 cm2-3 cm2-3 cm2-3 cm、宽宽1-3 mm1-3 mm1-3 mm1-3 mm水平水平水平水平线线影影影影 肺泡性水肺泡性水肿肿：肺：肺门门阴影呈蝴阴影呈蝴蝶状蝶状。8.五、诊断和鉴别诊断 诊诊断要点：断要点：病因病因(急性心急性心脏脏病及病及诱诱因因)；症状症状(极度呼吸困极度呼吸困难难伴咳粉伴咳粉红红色泡沫痰色泡沫痰).).体征体征(满满肺湿肺湿鸣鸣、哮、哮鸣鸣音音,室性奔室性奔马马律律)9.鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘病史病史病史病史多有心多有心多有心多有心脏脏疾病史疾病史疾病史疾病史反复反复反复反复发发作哮喘病史作哮喘病史作哮喘病史作哮喘病史伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状混合性呼吸困混合性呼吸困混合性呼吸困混合性呼吸困难难,与体位、活与体位、活与体位、活与体位、活动动、夜、夜、夜、夜间间有关，咳粉有关，咳粉有关，咳粉有关，咳粉红红色色色色泡沫痰。泡沫痰。泡沫痰。泡沫痰。呼气性呼吸困呼气性呼吸困呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难体征体征体征体征哮哮哮哮鸣鸣音，音，音，音，哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音,双肺湿双肺湿双肺湿双肺湿鸣鸣鸣鸣,室性奔室性奔室性奔室性奔马马马马律律律律哮哮哮哮鸣鸣音音音音，肺气，肺气，肺气，肺气肿肿征。征。征。征。脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)(BNP)(BNP)增高增高增高增高无增高无增高无增高无增高治治治治疗疗强强心、利尿、心、利尿、心、利尿、心、利尿、扩扩血血血血管有效管有效管有效管有效支气管解支气管解支气管解支气管解痉痉有效有效有效有效10.六、抢救措施 坐位，双腿下垂。坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回心血量（宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体15-20min，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏）11.吸氧和吸氧和辅助通气助通气:急性心衰吸氧保急性心衰吸氧保证证SaO2SaO2在正常范在正常范围围（95-95-98%98%）是重要的，以使氧气最大限度送到器官）是重要的，以使氧气最大限度送到器官组组织织和保和保证组织证组织氧灌注，从而氧灌注，从而预预防防终终末期器官功末期器官功能不全和多器官衰竭。能不全和多器官衰竭。12.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日13.面罩或鼻面罩或鼻导导管管给给氧氧(高流量高流量101020L/min).20L/min).急性心源性肺水急性心源性肺水肿时肿时用用持持续正正压通气通气（CPAPCPAP），无），无创正正压人工通气人工通气(NIPPV(NIPPV）可）可以以显著减少气插管和机械通气。著减少气插管和机械通气。必要必要时时气管插管正气管插管正压压呼吸机呼吸机通气。通气。用于急性心衰引起的呼吸肌疲用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳劳(呼吸呼吸频频率减少、高碳酸血症和神志不清率减少、高碳酸血症和神志不清)14.吗啡啡 在在在在严严重的急性心衰特重的急性心衰特重的急性心衰特重的急性心衰特别别是伴有焦是伴有焦是伴有焦是伴有焦虑虑和呼吸困和呼吸困和呼吸困和呼吸困难难的病人，的病人，的病人，的病人，早期早期早期早期应应用用用用吗吗啡。啡。啡。啡。吗吗啡可以引起静脉啡可以引起静脉啡可以引起静脉啡可以引起静脉扩张扩张和微弱的和微弱的和微弱的和微弱的动动脉脉脉脉扩张扩张并减慢心率。并减慢心率。并减慢心率。并减慢心率。大多数研究大多数研究大多数研究大多数研究认为认为当静脉通路建立后立即静注当静脉通路建立后立即静注当静脉通路建立后立即静注当静脉通路建立后立即静注吗吗啡啡啡啡3mg3mg3mg3mg。如果需。如果需。如果需。如果需 要要要要15min15min15min15min可以重复此可以重复此可以重复此可以重复此剂剂量。量。量。量。15.快速利尿快速利尿(呋呋塞米、特舒尼塞米、特舒尼等等)利尿的目的是使心室充盈利尿的目的是使心室充盈压降低，减降低，减轻肺水肺水肿。同。同时具有具有血管血管扩张扩张作用作用(早期早期5-305-30分分钟)减减少右房和肺楔少右房和肺楔压及肺阻力。及肺阻力。用法用法:静注静注,呋塞米塞米20-40mg20-40mg,iv(10,iv(10分分钟钟起效起效)。静滴静滴:5%5%葡萄糖葡萄糖100-250ml+100-250ml+呋噻咪咪100-200mg100-200mg。16.血管血管扩张剂(控制收控制收缩压缩压100mmHg):100mmHg):药药物：硝普物：硝普物：硝普物：硝普钠钠、硝酸甘油等。、硝酸甘油等。、硝酸甘油等。、硝酸甘油等。硝普硝普钠钠0.3ug/kg.min0.3ug/kg.min增加增加 1ug/kg.min 1ug/kg.min 维持量持量5ug/kg.min.5ug/kg.min.17.18.强心剂西地兰0.40.8mg，静注.最适用于有心房最适用于有心房颤动颤动伴有快心室率伴有快心室率,并已知有心室并已知有心室扩扩大伴左心室收大伴左心室收缩缩功能不全者。功能不全者。临床指征 有外周低灌注的表有外周低灌注的表现现(低血低血压压,肾肾功能减功能减退退),),伴或不伴充血性或肺水伴或不伴充血性或肺水肿肿(在利尿在利尿剂剂和血管和血管扩张剂扩张剂剂剂量合理量合理时时无效无效)的病人的病人,可以可以应应用正性肌力用正性肌力药药19.由于正性肌力由于正性肌力药可以增加心肌需氧量可以增加心肌需氧量和和钙负荷荷,故有潜在的危故有潜在的危险性性,应谨慎使慎使用用.20.氨茶碱氨茶碱 氨茶碱氨茶碱0.25g0.25g，iv0.5mg/kg/h,iv0.5mg/kg/h,静滴。静滴。有效解除支气管有效解除支气管痉挛痉挛，还还有正性肌力、外周血有正性肌力、外周血管管扩张扩张、利尿作用。、利尿作用。治治疗疗病因及病因及诱诱因因 纠纠正高血正高血压压、快速心律失常，停止、快速心律失常，停止过过快快过过多多输输液等。液等。9.9.机械机械辅辅助治助治疗疗主主动动脉内球囊反搏脉内球囊反搏(IABP),(IABP),临时临时心肺心肺辅辅助系助系统统。21.n n主动脉球囊反搏(IABP)n n是将导管的圆柱形气囊其安放在胸主动脉部位。近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气,降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血。22.70岁，男性，急性心肌梗死，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善23.Thanks for attendingThanks for attendingT Th ha an nk ks s f fo or r y yo ou ur r a at tt te en nd di in ng g24.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日25.